近端胃部分切除術行胃食管吻合是普通外科的一種手術，適用於胃體部近端及賁門部腫瘤，其中包括胃賁門癌及較大的胃良性腫瘤。用於治療賁門癌時應行根治性近端胃切除。胃體及賁門部潰瘍，內科治療無效或並發出血、穿孔者。門脈高壓症胃底或食管靜脈曲張破裂出血或賁門部黏膜撕裂症並發上消化道大出血。
基本介紹
- 中文名：近端胃部分切除術行胃食管吻合
- ICD編碼：43.501
別名,分類,手術介紹,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,併發症,1.胃部分切除術的近期併發症,2.胃部分切除術的遠期併發症,
別名
分類
普通外科/胃、十二指腸手術/胃部分切除術
手術介紹
近端胃部分切除是切除胃近端及胃賁門部後，胃遠端與食管吻合。這種手術可以經腹、經胸或經胸腹聯合切口來完成。
適應症
近端胃部分切除術行胃食管吻合適用於：
1.胃體部近端及賁門部腫瘤，其中包括胃賁門癌及較大的胃良性腫瘤。用於治療賁門癌時應行根治性近端胃切除。
2.胃體及賁門部潰瘍，內科治療無效或並發出血、穿孔者。
術前準備
2.有脫水及電解質紊亂的病人應在術前適當輸液及補充電解質，糾正水及電解質紊亂。
4.潰瘍大出血的病人術前應採取各種抗休克措施，積極輸血，儘量補足血容量。
5.擇期手術的病人手術前1d晚上行肥皂水灌腸1次，手術當日晨禁食，插鼻胃管。
麻醉和體位
由於手術的部位主要在左膈下區，有可能需要開胸、一般應採用氣管插管全身麻醉。
體位視手術經路而定。經腹切口可取平臥位，經胸入路應取右側臥位，經胸腹聯合切口可取半側臥位即將左背部墊高約45°。
本節主要描述經腹入路用胃腸吻合器的近端胃部分切除術行胃食管吻合。
手術步驟
1.上腹部中線切口，切口上端應超過劍突1～2cm。必要時將劍突切除，下端繞至臍下。用鏈式牽開器牽開切口上端並將胸骨及肋緣上抬，顯露膈下區。
2.探查腹腔明確病變後，開始行近端胃的游離。沿胃大彎切開胃結腸韌帶向左側游離，逐一分離胃網膜左血管的胃支，切斷後結紮（如為賁門癌應切除大網膜）。至胃底部時，沿脾胃韌帶逐一切斷結紮胃短血管，一直到胃賁門部His三角區。再游離近端胃的小彎側，於小網膜無血管區切開，沿胃小彎向左側分離，於賁門下胃小彎的內側游離出胃左血管，鉗夾後切斷結紮。於賁門上方橫行切開膈食管韌帶，游離食管下端的前面及兩側，迷走神經前乾緊貼於食管下端前壁，將其游離後切斷結紮。然後手術者用右手示指由食管下端左側沿食管後壁向右側分離，食管後面與膈肌腳之間為疏鬆組織容易分開。分開後用一條帶繞過食管下端做牽引，沿食管壁向上分離，游離食管下端5～7cm。將胃大彎側及胃底部向右側翻開，分離胃後壁與胰腺的粘連，切斷、結紮來自胰腺上緣的胃後血管。
3.於胃體部大彎側預定切斷線上一把有齒血管鉗，鉗夾長度約4cm。胃小彎側上一把XF90與有齒血管鉗尖相接，調整好間距後“擊發”。
胃體近端上腸鉗，沿XF及有齒血管鉗的近側切斷胃體，去掉XF。胃殘端如有出血點,用細線做“8”字形縫合止血，然後加漿肌層間斷縫合。
4.將鼻胃管向上拖至食管內，於賁門上橫斷食管，將近端胃組織去除。沿食管切斷端邊緣用6-0號不吸收線做連續繞邊荷包縫合備用。
5.放開胃大彎側殘端的有齒血管鉗，在殘端邊緣縫4針牽引線，用血管鉗經胃殘端進入胃腔，於胃後壁大彎側距殘端3～4cm處戳一小口，將GF抵針座的中心桿經此小孔插入胃腔再由胃殘端伸出，術者握住中心桿，將抵針座放入食管斷端，收緊結紮荷包縫合線，使食管壁均勻地包繞抵針座，再將GF器身套在中心桿上，順中心桿進入胃腔。
旋轉尾端螺絲使針座與抵針座靠攏，調節間距至1～2mm，然後“擊發”完成吻合。
取出吻合器，胃殘端用XF縫合關閉，加不吸收線漿肌層間斷縫合。然後再行幽門成形術。
術後處理
近端胃部分切除術行胃食管吻合術後做如下處理：
1.麻醉清醒後病人應取半臥位。
2.禁食、持續胃腸減壓2～3d，記輸入排出量。
3.靜脈輸液,維持營養及水、電解質平衡。術前營養情況差或有貧血者適當輸血或血漿。
4.套用廣譜抗生素。
5.術後3～4d胃腸道功能恢復後即開始進流質飲食，術後5～6d開始進半流質飲食，以後逐步增加飲食量。
6.其他同腹部外科一般手術後處理。
併發症
胃部分切除術除可能發生一般的腹部手術併發症外，還有一些特殊的併發症。有些併發症與手術技術操作有關，有些則與胃腸道的解剖生理改變有關。一般可分為近期併發症與遠期併發症。
1.胃部分切除術的近期併發症
胃手術後出血可發生在胃內，也可在腹腔內。
腹腔內出血大多數是由於手術止血不完善或某一血管的結紮線脫落所致。主要臨床表現為手術後早期出現出血性休克症狀，如皮膚蒼白、出冷汗、呼吸急促、脈搏增快及血壓下降等症狀。可能出現腹部飽滿，叩診有移動性濁音等。腹腔穿刺吸出多量鮮血即可明確診斷。一旦確診，應立即手術止血。
常見的胃內出血部位在胃腸吻合口，胃殘端縫合口及十二指腸殘端。後者多發生於十二指腸潰瘍曠置手術後。胃切除手術後從鼻胃管吸出少量的血性液體是常見的，會逐漸減少以至消失。若胃腸減壓管吸出的血液較多，應嚴密觀察。如果不斷地吸出多量的鮮血，說明胃內有活動性出血，應及時地向胃內灌注去甲腎上腺上腺上腺素鹽水溶液行胃沖洗，同時輸血及靜脈內滴注止血劑等。經過這些處理出血大多數都能逐漸停止，若出血不止或出現休克症狀，應及時再次手術止血，手術中可將胃前壁切開清除胃腔內的積血及血塊。仔細檢查、尋找出血部位。多數在胃殘端縫合口或吻合口。用不吸收線縫合結紮止血。如果出血來源於十二指腸殘端，應拆除殘端縫合線檢查，止血後重新縫合或經十二指腸殘端置管造瘺。
十二指腸殘端瘺多數發生於十二指腸殘端處理較困難的病例。輸入空腸段狹窄或梗阻也是促成十二指腸殘端破裂的重要因素。十二指腸殘端瘺的臨床表現是術後早期出現腹膜炎症狀，如右上腹痛、腹脹、發熱及出現腹膜刺激症狀。腹腔穿刺吸出膽汁性液體即可明確診斷。一旦發生十二指腸殘端瘺，必須及時手術處理。進腹後吸淨腹腔內積液，用大量生理鹽水沖洗腹腔，於瘺口附近放置雙套管及沖洗管沖洗並持續負壓吸引。術後持續胃腸減壓，給予全胃腸外營養支持或手術中同時行空腸吊置造口給腸內營養，並給廣譜抗生素。經過上述處理，瘺口會逐漸縮小並癒合。為防止十二指腸殘端瘺，在行Billroth Ⅱ式胃切除時應正確處理十二指腸殘端。若殘端處理困難或估計殘端的縫合不可靠，應通過殘端插管至十二指腸做外引流。術後10～14d導管四周已形成竇道壁後即可拔除導管。
吻合口瘺常發生於胃腸吻合口與胃殘端縫合口交界的三角區。手術時在該處增加一荷包埋入縫合是必不可少的步驟。吻合口部張力過大也是引起瘺的原因之一。因而在手術時應注意使吻合口部無張力。在行Billroth Ⅰ式手術時，若發現吻合口張力過大，應將十二指腸外側的腹膜切開使十二指腸向中線移動以減少吻合口的張力，吻合口瘺的臨床表現及處理原則與十二指腸殘端瘺基本相同。
胃部分切除術的梗阻併發症常見的有胃排空障礙、輸入空腸段梗阻、輸出空腸段梗阻和內疝。
胃排空障礙：胃部分切除術後殘胃內容物不能通過吻合口進入腸道而發生胃瀦留。功能性的或機械性的因素統稱為胃排空障礙。由於吻合口過小、內翻過多或扭曲引起吻合口梗阻屬機械性梗阻。由於殘胃無張力或吻合口炎症水腫引起的梗阻屬功能性往往是暫時性的。胃無張力的原因尚未完全清楚。一般認為與下述因素有關。①膽汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水腫、糜爛；②支配胃的迷走神經支被切斷，胃的蠕動功能減退；③電解質紊亂，如低血鉀及低血鈉症；④精神因素及其他不明原因。
胃排空障礙的主要臨床表現為上腹部飽脹及嘔吐。機械性的吻合口梗阻常在停止胃腸減壓後出現症狀。功能性的排空障礙多發生於術後7～10d。病人開始進半流質飲食後即出現上腹飽脹及嘔吐，胃造影檢查可見造影劑在胃內瀦留，不能通過吻合口。纖維胃鏡檢查對於鑑別機械性或功能性梗阻有重要作用。只要不是機械性的吻合口梗阻應堅持非手術治療，行持續胃腸減壓，用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃，給H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，輸液維持水、電解質平衡，糾正貧血及低蛋白血症等。時間超過1周者應給全胃腸外營養支持。
經過2～4周的治療，一般均可逐漸恢復。少數病人還需更長的治療時間，不要急於行手術探查。如果因不能排除有機械性吻合口梗阻的可能性而行手術探查，在手術中發現吻合口通暢無機械性梗阻因素，可行胃造口置管減壓及空腸吊置造口置管維持腸內營養，切勿輕易增加一個胃腸吻合口或其他複雜的手術，使病情更加複雜化。胃鏡檢查證實吻合口有機械性梗阻或狹窄應再次手術切除梗阻部位重新吻合。
輸入空腸段梗阻：Billroth Ⅱ式胃部分切除術後發生輸入段空腸梗阻的常見原因有：①輸入空腸段過短、空腸與胃吻合處形成銳角引起梗阻（以近端空腸對胃小彎時容易發生）；②結腸前胃空腸吻合時結腸下墜壓迫輸入空腸段；③輸入空腸段過長產生扭曲、扭轉或粘連；④結腸後胃空腸吻合時橫結腸系膜孔下滑壓迫輸入空腸段引起梗阻。
輸入段空腸梗阻分急性與慢性兩類。急性梗阻多為完全性梗阻，常發生在手術後數日內，也可以在數年後才發生。臨床主要表現為腹部劇痛、飽脹、右上腹部包塊。輸入空腸段梗阻為閉襻型梗阻，嘔吐物及胃腸減壓吸出物往往不含膽汁，常伴有血清澱粉酶、血膽紅質增高，易誤診為胰腺炎。病變進一步發展可引起十二指腸殘端破裂或腸壞死，出現嚴重的腹膜炎症狀。慢性梗阻常為部分性梗阻。典型的表現為進食後10～20min即感上腹部飽脹、噁心。這是由於膽胰液在十二指腸內聚積，腸襻擴大及腸內壓增高所致。腔內壓力增高到一定程度克服梗阻障礙，大量的十二指腸液迅速傾入胃內引起大量的嘔吐。一次嘔吐量可達500ml以上，嘔吐後症狀緩解。這種嘔吐輕者數日一次，嚴重者可一日數次。
症狀輕的輸入空腸段梗阻的治療可採取飲食調節或套用解痙劑等措施。經過一定的時間，症狀可以緩解或消失。症狀嚴重者應行手術治療。急性閉襻型梗阻應行急診手術處理。手術方式根據手術探查所見而定。輸入空腸段過短者可行屈氏韌帶松解術。將十二指腸空腸曲游離，使空腸輸入段延長。輸入空腸段過長者可重新行胃空腸吻合。將吻合口移向空腸近端或切除一段輸入段空腸再吻合，亦可在空腸輸入與輸出段之間做側-側吻合或切斷輸入段後與輸出段做端-側吻合。行上述短路手術的同時應加選擇性迷走神經切斷術，以防發生吻合口潰瘍。
輸出空腸段梗阻：常見的原因為輸出空腸段粘連、扭曲、大網膜團塊的壓迫及橫結腸系膜孔下滑壓迫等。也可能因輸出空腸段的炎症、水腫及痙攣所致。臨床表現為高位腸梗阻。治療這類梗阻應先採用非手術療法，若症狀不緩解則應行手術治療。術中根據不同的原因做相應的處理。
內疝：Billroth Ⅱ式胃部分切除術後空腸輸入段腸系膜與橫結腸及其系膜之間有一間隙。小腸可以從左向右或從右向左進入這一間隙而形成內疝。輸入空腸段過長時比較容易發生，時間多在手術後早期，亦可發生在術後數月或數年。臨床表現為典型的高位急性腸梗阻，容易產生腸絞窄壞死。一旦發生內疝應及時行手術處理。將內疝復位、縫合疝孔。若疝入的小腸已壞死，應行腸切除吻合。
十二指腸潰瘍行胃大部切除術時由於局部炎症水腫及瘢痕組織增生改變了十二指腸與膽總管的正常關係。在分離與切除潰瘍部位時若未加注意則容易損傷膽總管。如果在手術中已發現膽總管損傷，應進行修復並置T形管引流。若手術中未發現損傷，術後早期即會出現嚴重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出膽汁即可明確診斷並及時行手術探查處理。為了防止膽總管損傷，對局部病變嚴重、粘連嚴重的十二指腸潰瘍不必強行切除，可行Bancroft曠置術，必須切除十二指腸潰瘍病灶時，可先切開膽總管插入一導尿管至膽總管下端作為引導及標誌，手術結束時放置T形管。
行Billroth Ⅱ式胃部分切除術時誤將胃與迴腸吻合是少見而嚴重的錯誤。胃與迴腸吻合後，大量的小腸被曠置，食物直接進入下端的迴腸從而出現短腸症狀。症狀的嚴重程度與吻合口距回盲部的長度有關，距離愈短症狀愈重。主要臨床表現為嚴重腹瀉，進食後不久即要排便，糞便含大量未消化食物，伴嘔吐者的嘔吐物帶糞臭味。隨著時間的延長必然出現嚴重的營養不良及水、電解質紊亂。消化道鋇餐檢查發現鋇劑由殘胃直接進入遠端小腸即可明確診斷。病人應及時行手術處理糾正錯誤的吻合。為防止這種錯誤吻合，在行胃腸吻合之前必須確認十二指腸空腸曲的部位，決不能認為與後腹膜固定拉不動的小腸就是空腸起始部。空腸起始部應在橫結腸系膜根部脊柱的左側，上端與十二指腸相延續，轉向右側稱十二指腸空腸曲。其上緣為屈氏韌帶，在屈氏韌帶左下方有腸系膜下靜脈通過。確定空腸近端後，應在預定吻合部位縫2針牽引線做標記，吻合前再檢查1次。
2.胃部分切除術的遠期併發症
胃大部切除術後的潰瘍復發或吻合口潰瘍多發生於十二指腸潰瘍病人。Billroth Ⅱ式手術多於Ⅰ式手術。潰瘍復發的原因是手術後胃酸未能有效地降低。手術後仍處於高胃酸狀態的原因有以下幾種：①胃切除的量不夠，未按要求切除胃遠端70%以上，保留了較多的胃體部：②十二指腸殘端部有胃竇黏膜殘留。在鹼性的膽汁和胰液環境的影響下，胃竇黏膜的G細胞分泌大量的胃泌素，刺激壁細胞分泌胃酸；③胰源性潰瘍又稱為Zollinger-Ellison綜合徵，即在胰腺或十二指腸附近存在胃泌素瘤。由於這種腫瘤分泌大量的胃泌素不斷刺激壁細胞大量分泌胃酸導致產生消化性潰瘍。這種病人常常表現為潰瘍病症狀。大多數以潰瘍病內科治療無效而行胃大部切除術，手術後很快又復發潰瘍，易發生出血或穿孔，有的病人經多次手術僅殘留很少的胃，但潰瘍仍復發。
胃大部切除術後復發性潰瘍多位於吻合口附近的空腸內，也可發生在吻合口。復發性潰瘍內科治療效果較差，多需再手術。手術前應行胃酸分泌功能及血清胃泌素測定、鋇餐X線及胃鏡檢查，進一步分析潰瘍復發的原因。手術的方式視不同的原因而確定。
胃切除量不夠引起的復發潰瘍，其手術方式有：①再次行胃部分切除（包括復發潰瘍的切除）重新行胃腸吻合；②選擇性迷走神經切斷術；③再次胃部分切
除加迷走神經切斷術。
胃竇黏膜殘留者應檢查十二指腸殘端，切除殘留的胃竇黏膜，重新縫合殘端或行迷走神經切斷術。
胃大部切除術後部分病人於進食後出現腹部不適、心慌、頭暈、出汗、無力、噁心、腹瀉以及血管神經系統等症狀稱為傾倒綜合徵。進食後幾分鐘即出現症狀者稱為早期傾倒綜合徵。尤以進流質飲食、甜食或站立位進食時症狀更明顯。病人進餐後必須平臥才能緩解症狀。早期傾倒綜合徵的原因尚未完全清楚。一般認為與下列綜合因素有關：①胃部分切除後喪失了幽門的功能，加上胃的容量明顯減少，進食後食物迅速大量進入小腸引起小腸突然的膨脹、蠕動增強加快及腸系膜受牽拉，刺激了腹腔神經叢；②高張性的食物大量進入小腸後組織內的水分被吸入腸腔，使全身血循環容量驟減；③空腸黏膜的嗜銀細胞受刺激後釋放出多量的5-羥色胺，導致血管運動障礙、腸蠕動加快。進食後1～1.5h出現症狀者稱為晚期傾倒綜合徵。由於大量的碳水化合物進入小腸後被分解為葡萄糖又迅速被小腸吸收，使血糖迅速升高刺激內源性胰島素大量分泌，血糖降低。血糖降低後胰島素仍在繼續分泌，導致血糖過低從而出現低血糖症狀。
第1種，將Billroth Ⅱ式改為Ⅰ式加順蠕動空腸段間置術（Henley’s原法）：將十二指腸殘端切開並加修整。將空腸輸入段近吻合口處切斷，吻合口端縫合關閉，再將空腸輸出段於距吻合口10～15cm處橫斷，近端與十二指腸殘端吻合，遠端與輸入空腸段的切端行對端吻合。為防止吻合口潰瘍形成再加迷走神經切斷術（Hedenstedt’s法，圖1.5.5.5-16，1.5.5.5-17）。
第2種，胃與十二指腸間逆蠕動空腸間置術：於近端空腸切取腸管10cm保留其腸系膜血管蒂，以腸系膜血管蒂為軸旋轉180°，置於胃與十二指腸之間。
第3種，胃與十二指腸間雙襻空腸袋間置術（Poth’s法）：取帶系膜血管蒂的空腸兩段，各長10～12cm。一段按順蠕動方向另一段按逆蠕動方向並列縫合形成一空腸袋。將此空腸袋置於胃與十二指腸之間同時加迷走神經切斷術。
第4種，Billroth Ⅱ式加空腸袋及Roux-Y式吻合術：適用於空腸輸入段較長的病例。距吻合口8～10cm處將輸入段空腸橫斷，將吻合口下的空腸輸入與輸出段做側-側吻合使成為一空腸袋，再將近端空腸與輸出段空腸做端-側吻合，吻合口應距胃腸吻合口50～60cm，再加迷走神經切斷術。
第5種，其他術式：
①在Billroth Ⅱ式的輸出空腸段中間間置一個6cm長的倒置（逆蠕動）空腸段（Christeas法）。或在Billroth Ⅱ式的胃與輸出段空腸之間，間置一個長6cm的倒置（逆蠕動）空腸段（Jordan法）。
②利用Billroth Ⅱ式近吻合口的空腸輸入段作為逆蠕動腸段，與空腸輸出段吻合。近端空腸再與遠端空腸吻合（Kennedy and Green法，圖1.5.5.5-22）。
③將Billroth Ⅱ式改為Roux-Y吻合，在輸出段空腸與胃之間倒置一條長8cm的腸段（Kenndy法，圖1.5.5.5-23）。
胃部分切除術後由於喪失了幽門功能，十二指腸內容物容易向胃內反流。部分病人因此而發生反流性胃炎症狀。不論是Billroth Ⅰ式或Ⅱ式都可能發生，其中Billroth Ⅱ式較多見。主要臨床表現為上腹痛及灼心感，進食後疼痛加重，常嘔吐膽汁樣液體。病人不敢多進飲食，出現消瘦、營養不良、體重下降。症狀嚴重者不能正常工作。反流性胃炎的發病機制是由於膽汁酸破壞胃黏膜屏障，胃液中的H+離子發生逆向彌散產生胃黏膜炎症。通過胃鏡可直接觀察到膽汁向胃內反流及胃黏膜炎症的表現。膽汁反流性胃炎的診斷必須結合臨狀症狀，因為胃大部切除術後幾乎都會有不同程度的反流，有反流並不一定都有反流性胃炎，出現臨床症狀者僅是少數。
胃大部切除術後大多數的膽汁反流性胃炎症狀較輕，經過內科治療並隨著時間的推移症狀會逐漸好轉。症狀嚴重者亦應先做內科治療，手術治療應持慎重態度，只有症狀特別嚴重、長期內科治療無效才考慮行外科手術。用於治療反流性胃炎的各種手術的基本原理都是圍繞如何防止十二指腸液向殘胃的反流。常用的手術方式有以下幾種：
第1種，將Billroth Ⅱ式改為Ⅰ式，以減少反流。但這種方式效果較差。
第2種，將Billroth Ⅱ式改為Ⅰ式，在胃與十二指腸之間間置一段順蠕動空腸。
第3種，將Billroth Ⅱ式改為Roux-Y吻合，上提空腸段的長度應為50～60cm才能有效地防止反流。為預防發生吻合口潰瘍應加做迷走神經切斷術。
第4種，Tanner“19”手術，若原先做的是高位胃切除術，再次切除吻合口有困難則可保留吻合口。只切斷空腸輸入段並將輸入段的兩個斷端分別與輸出空腸段吻合。
