觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案。
各鄉(鎮)人民政府、社區服務中心，區政府各工作部門，區屬企事業單位，各派駐機構，各人民團體：
《觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案》已經區人民政府研究同意，現予以印發，請認真遵照執行。
【2015年6月10日】
觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案
根據《貴州省衛生計生委辦公室關於做好實施新農合省市級定點醫療機構即時結報有關工作的通知》(黔衛計辦發〔2014〕61號)和《貴州省衛生廳、財政廳、民政廳關於我省2014-2016年度新農合參合民眾個人繳費標準等問題的通知》(黔衛發〔2013〕78號)、《貴州省衛生計生委<關於2015年度貴州省新型農村合作醫療補償指導政策>的通知》(黔衛計發〔2014〕54號)以及貴陽市人民政府關於印發《貴陽市2015年新型農村合作醫療實施方案的通知》(築府發〔2015〕8號)檔案精神，結合我區新農合基金面臨的新形勢和基金的運行情況，為切實加強新農合基金管理，保障基金安全，提高保障水平，確保2015年觀山湖區新型農村合作醫療制度的順利實施，特制定本方案。
一、總體目標
2015年全區新農合基金使用率控制在85%-100%之間，新農合統籌基金最高支付限額為15萬元，住院費用實際補償比達68%左右，其中兒童先天性心臟病等24種重大疾病實際補償比達到我省規定費用的80%，住院率控制在10%以內，力爭參合人員在本區域內就診率提高到90%，基本實現大病不出區。
二、基本原則
(一)政府支持、自願參加、多方籌資：農民自願以戶為單位全員參保，遵照有關規定，按時足額繳納合作醫療入保費;鄉、村集體給予資金扶持;各級財政每年按實際參合人數安排專項資金予以補助。
(二)以收定支、保障適度：堅持以收定支，收支平衡，實現每年資金籌資和使用基本平衡或略有節餘，基金使用率達到85%以上，使農民能夠享有基本醫療服務。
(三)就近就醫、方便民眾、自主選擇：參保農民可以根據不同的報銷比例，自主選擇在本區內區、鄉、村三級定點醫療機構就診。
(四)科學管理、民主監督：對資金的籌集、使用和醫療機構的服務進行嚴格管理和監督，農民可通過選派代表的方式參與方案實施過程的監督。
(五)逐步實現分級診療：發揮新農合的槓桿和利益導向作用，引導形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局，拉大不同級別醫療機構報銷比例的差距，引導患者分級、有序就診。
(六)衛生改革與推行新型農村合作醫療制度同步進行：深化農村醫療衛生體制改革，提高區內醫療機構的診療能力，滿足農民對醫療服務的需求。
三、參保對象及補償標準
(一)參保對象
新型農村合作醫療的參保對象為觀山湖區農業人口，以家庭戶為單位自願參保。農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，外出務工的農村居民及隨遷家屬、外出就讀農村學生可以自願選擇參加戶籍所在地的新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重複參加、重複享受待遇。要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制，通過加強參合(保)人員身份信息比對，消除重複參合(保)現象。
(二)補償標準
1. 按照貴陽市統一補償標準，全區範圍內實行統一的門診、住院、門診大病、重大疾病補償標準，參保人員在不同級別的醫療機構就診按相應的補償比例進行補償。
2. 門診補償標準：門診補償限制在區內的二級以下(含二級)定點醫療機構，區外的定點醫療機構門診就診不予以補償，門診全年累計封頂補償400元，具體補償標準見下表：
醫院級別 | 二級 | 一級 | 鄉級 | 村級 |
補償比例 | 50% | 50% | 60% | 70% |
3. 普通住院補償標準：每個參合人員住院補償全年累計封頂報銷15萬元，參合患者在各定點醫療機構住院發生費用按新農合承認費用根據不同級別定點醫療機構補償比例予以補償。按照《貴州省衛生計生委<關於2015年度貴州省新型農村合作醫療補償指導政策>的通知》(黔衛計發〔2014〕54號)檔案精神，執行全省同級醫療機構相同起付線、補償比。具體補償標準見下表：
區內定點醫療機構：
醫院級別 | 三級 | 一級 | 二級 | 鄉級 |
補償比例 | 60% | 70% | 75% | 80% |
區外省市定點醫療機構：
4. 建立大病補償統籌基金，解決重大疾病患者的因病致貧問題。從當年新農合基金或累計基金結餘中提取5%建立城鄉居民大病醫療保險基金，按照《國家發改委等六部委<關於開展城鄉居民大病保險工作指導意見>》(發改社會〔2012〕2605號)、《貴州省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)》(黔發改社會〔2013〕201號)、《貴陽市開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)》(築發改社會〔2013〕222號)要求執行,由中國人壽保險公司貴陽分公司具體實施。
5. 完善農村醫療救助制度。經新型農村合作醫療報銷後，民政部門認定的困難民眾按照《貴陽市城鄉醫療救助工作實施方案(試行)》(築府辦發〔2012〕23號)的標準進行救助。
6. 特殊疾病和慢性病的管理納入新型農村合作醫療基本醫療住院報銷範疇。具體實施辦法按照市衛生局《關於修訂完善貴陽市新型農村合作醫療特殊病種(門診大病)相關報銷標準的通知》(築衛發〔2013〕94號)執行。
7. 提高農村重大疾病醫療保障水平。按照省衛計委統一要求開展兒童兩病、婦女兩癌等24種重大疾病保障工作，採取單病種限額付費和單病種定額付費方式，新農合補償比例為80%。
8. 使用中藥配方治療相關疾病，診斷與用藥相符的中藥費相應提高10%予以報銷。
9. 提高我市農村肺結核患者的醫療保障水平，按《貴州省新農合肺結核實施按病種付費試點工作實施方案(試行)》(黔衛辦發〔2012〕130號)中“公共衛生服務項目經費補償救治費用標準的15%，新農合補助資金補償救治費用標準的85%，患者在規定治療範圍內不再繳納費用”規定執行。
10. 要做好新農合基金補償與公共衛生專項補助的銜接，新農合基金只能用於參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不應納入新農合補償範圍。設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“愛滋病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定執行，剩餘部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。不得以新農合補償代替財政專項補助，不得用新農合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。
11. 參保農民在日常生活、勞動中因意外傷害而發生的醫藥費用，若無他方責任，所發生的醫藥費納入相關報銷範圍(不含不予以支付的項目)。對於發生意外傷害的參保農民能夠提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害的醫藥費原則上按相關報銷標準執行，對於有他方責任的不予以支付。具體實施辦法嚴格按照《關於進一步規範觀山湖區新農合外傷患者審核報銷的通知》(觀合管中心發〔2014〕9號)檔案執行。
四、籌資及資金管理
(一)籌資及工作經費
1. 籌資費用
(1)建立新型農村合作醫療基金。2015年新農合籌資水平提高到每人每年430元，其中財政補助由2014年的每人320元增加至360元，農民個人繳費為每人70元。新增財政補助40元按省要求匹配。
(2)提高農村醫療救助資金管理和使用水平。按照《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》(國辦發〔2014〕3號)檔案要求，由中央財政及省、市、區政府資金，健全完善城鄉醫療救助制度，資助農村最低生活保障對象、農村五保對象、在鄉重點優撫對象(不包括1-6級殘疾軍人)等參加新型農村合作醫療。對患病的農村最低生活保障對象、農村五保對象、在鄉重點優撫對象(不包括1-6級殘疾軍人)和縣級以上人民政府認定的其他困難民眾等按貴陽市困難民眾醫療救助相關政策給予補助。加強新農合與醫療救助等相關信息系統的互聯互通，推行“一站式”即時結算服務。
(3)按照《貴州省人口與計畫生育條例》第五十九條規定，縣級人民政府在實施新型農村合作醫療中，應當為農村獨生子女戶、二女絕育戶的父母及其未成年子女繳納需要由個人繳納的合作醫療費。按照《中共貴陽市委、貴陽市人民政府關於全面加強人口和計畫生育工作進一步推動實現“雙降”目標的實施意見》(築黨發〔2012〕7號)規定對農村獨生子女家庭和計畫生育二女家庭，家庭成員在原有免繳需要由個人繳納的新型農村合作醫療費基礎上，減免醫療費用個人負擔部分的50%，按照2014年相關預算渠道納入區級財政預算，專帳管理，每年兌現一次。
2. 籌資時間
新型農村合作醫療從每年7月份開始由區、鄉(鎮)人民政府，新型農村社區服務中心負責次年宣傳發動和籌資工作。農民繳納的合作醫療入保費，原則上按年度由區、鄉(鎮、社區)政府和服務機構派出人員或委託有關機構收取並及時存入區合作醫療資金專戶，收取費用時應使用省財政廳統一監製的票據。
各鄉(鎮、社區)根據自身實際情況積極探索符合當地情況，農民民眾易於接受，簡便易行的新農合個人繳費方式。可以採取村集體代繳、農民定時定點交納、委託鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意後由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，於當年12月31日完成籌資工作，保障次年的新型農村合作醫療工作的順利進行。2015年報銷兌現時間從2015年1月1日起至2015年12月31日止，有效期為一年。
3. 工作經費
(1)日常辦公
區新型農村合作醫療管理中心、各鄉(鎮、社區)要將新型農村合作醫療的工作經費列入同級財政年度預算，其中鄉(鎮、社區)應按農村居民人數不低於人均2元標準配備工作經費。工作經費用於宣傳發動及表、卡、冊、證的製作，管理督導及日常辦公等合作醫療常規工作，確保新型農村合作醫療工作的順利實施，該項經費不得從新型農村合作醫療基金中提取。
(2)籌資工作經費
按照實際參合人數安排不低於人均2元的籌資工作經費，籌資工作經費主要用於各鄉(鎮、社區)籌資工作，納入區財政預算。
(3)計算機網路運行維護費
新型農村合作醫療工作實行計算機網路管理是保障資金安全性，提高合作醫療管理機構工作效率的重要措施。區合管中心網路運行維護費納入區財政預算，按照貴陽市的要求應安排不低於8萬元計算機網路運行費及系統維護費;各鄉(鎮、社區)新農合管理機構網路運行費用按實際發生費用由鄉(鎮、社區)承擔;定點醫療機構網路運行費及維護費按照實際發生額由定點醫療機構按有關時限要求予以支付。
(二)資金管理
1. 新型農村合作醫療基金堅持以收定支，收支平衡和公開、公平、公正、區辦區管的原則進行管理;籌集的新型農村合作醫療基金只能用於參保農民醫療費用的報銷，不得挪作他用。
2. 新型農村合作醫療基金的使用要實行專戶存儲、封閉運行。區、鄉(鎮、社區)要按照《財政部、衛生部關於印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》(財社〔2008〕8號)和《貴州省新型農村合作醫療基金財務管理辦法》(黔財社〔2008〕75號)要求設立“農村合作醫療基金收入戶”和“農村合作醫療基金支出戶”對基金進行收支兩條線管理，各級財政配套的合作醫療資金要及時劃入區合作醫療基金專用帳戶。區新型農村合作醫療管理中心根據鄉(鎮、社區)月報銷金額如實撥付報銷基金，要加強對新型農村合作醫療基金的監督管理，新型農村合作醫療基金如有結餘，結餘部份滾入下一年度合作醫療基金中使用。
3. 參保農民在本區內各級定點醫療機構就診，由定點醫療機構按報銷標準當場減免，每月鄉(鎮、社區)、村級定點醫療機構憑報銷單據到鄉(鎮、社區)新農合管理機構報賬;區級及區轄民營醫療機構、實行現場報銷的省市定點醫療機構憑相關報賬資料到區新型農村合作醫療管理中心報賬。對在未安裝系統、未執行現場報銷的省市定點醫療機構住院治療的，先由患者個人墊付醫藥費用，按照相關規定返回到各鄉(鎮、社區)新農合管理機構報銷。
4. 本區外定點醫療機構就診實行轉診制度。參保人員需轉區外定點醫療機構治療的，原則須經區定點醫療機構就診醫生、醫保辦簽字蓋章，區合管中心審核同意，方可視為有效轉診。由於我區無本區區級醫療機構，現行的轉診由各鄉(鎮、社區)新農合管理機構開具轉診證明、區合管中心按相關規定審核蓋章，對因疾病原因等需要到省外醫療機構就診的，須由省定點三級以上醫療機構出具轉院證後到區合管中心審核蓋章。在區外、市內務工、上學、居住的參合人員因急危重症等原因不能進行正常轉診的，可先住院治療，在入院後五個工作日內由家屬或代理人持患者的身份證、戶口本、合作醫療證以及就診醫療機構開具的診斷證明書、務工單位開具的證明信或居住證明回區新農合管理中心辦理轉診手續。在省外、市外務工期間發生疾病需在務工地住院，應本著就近就醫、自下而上、首診在二級及以下醫院就診原則，並在5個工作日內電話或是其他便捷方式告知本鄉(鎮、社區)或區新農合管理中心備案。對於未執行以上轉診、備案規定的，嚴格按照《貴州省衛生計生委關於2015年度貴州省新型農村合作醫療補償指導政策的通知》(黔衛計發〔2014〕54號)檔案執行。
5. 規範定點醫療機構醫療服務收費、藥品目錄、醫用耗材報銷規定。
(1)醫療服務價格：嚴格按省、市醫療服務收費價格標準執行。
(2)藥品管理：所有新農合定點醫療機構按醫療機構級別對應《貴州省新型農村合作醫療基本藥物目錄》執行，鄉、村級新農合使用藥品為國家基本藥物目錄的藥品實行零差率銷售，其餘定點醫療機構藥品加成率仍按省物價標準執行。藥品價格要張榜公布，接受民眾監督。
(3)特殊醫用材料管理：嚴格執行《貴州省衛生計生委辦公室關於規範貴州省新型農村合作醫療特殊醫用材料使用及費用支付管理的通知》(黔衛計辦發〔2014〕87號)檔案精神，參保人員在定點醫療機構住院，其使用的單個醫用材料價格在1000元以下的按新農合相關政策予以報銷;在1001—30000元以下(含30000元)的，按相應比例先行自付後，再按新農合相關報銷政策規定予以報銷剩餘費用;單價超過30000元的，超出30000元以上部分新農合不予報銷。
6、加強新農合精細化管理，規範審核。鄉鎮新農合管理機構負責對鄉鎮衛生院、村衛生室進行審核，區新農合管理機構負責對區級(含區級)以上定點醫療機構的費用審核，定點醫療機構上月結算申報的數據，新農合管理機構次月必須審核完成，並按審核情況撥付定點醫療機構墊付費用。
7、實行鄉村門診處方平均費用限價管理，控制費用不合理增長。村級每月平均處方費用不超過20元，鄉鎮衛生院每月平均門診處方費用不超過40元。
五、組織管理
(一)管理機制
按照管辦分離的原則，繼續完善區、鄉(鎮、社區)兩級新型農村合作醫療管理機構建設，配齊工作人員，保證人員穩定，確保區級新農合管理機構人員在編在崗，並配備醫務人員負責審核相關工作，鄉(鎮、社區)新農合管理機構確保至少3人負責相關工作。
(二)監督機制
1. 建立由人大、紀檢、監察、審計、財政、物價等相關部門和參合農民共同組成的新型農村合作醫療監督委員會，檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理以及定點醫療機構的服務情況。
2. 各級新農合管理機構每半年向同級合作醫療領導小組匯報資金的收支、使用情況;實行基金使用鄉、村公示制度，把合作醫療報銷情況作為村務公開的重要內容，完善農民參與監督和民主管理的長效機制，保證農民的知情權和監督權。
六、保障措施
(一)提高認識、加強領導
要把建立新型農村合作醫療制度作為維護農民健康權益、提高農民綜合素質、切實解決“三農”問題、構建和諧社會的一項重要措施，切實擺上工作日程，組織好各方面力量，把推進和完善新型農村合作醫療制度列入各級政府的任期目標和年度目標任務，實行目標考核，保證機構到位、人員到位、經費到位、措施到位。
各級政府要做好新型農村合作醫療的籌資和日常管理工作;衛生計生行政部門要充分發揮主管部門作用，加強管理、業務指導、培訓和督查，同時按相關政策規定做好符合政策的計畫生育家庭人員的參保及符合計畫生育有關政策規定的醫療費用兌現報銷等工作;財政部門要加大投入力度，加強對財政補助資金和新農合基金的監管，進一步規範和完善新型農村合作醫療基金財務制度、會計核算制度、基金撥付制度，建立定期上報基金使用報表與隨機核查相結合的監督機制，嚴加防範並嚴肅查處挪用、截留、套取合作醫療基金的行為;人事、編制部門負責加強新農合管理機構人員隊伍建設;公安部門負責參合人員的戶口界定;農業、文化、廣播電視部門負責新型農村合作醫療試點工作的宣傳發動，協助籌集資金;食品藥品監管部門要加強農村藥品監管;殘聯、民政等部門負責幫助貧困農民、重點優撫對象家庭的參保工作及按相關政策規定予以救助等;物價部門負責對定點醫療單位收費標準進行監督檢查;監察、審計部門負責對合作醫療基金收支、運行、補償情況進行監察和審計。各級有關部門要各司其職、各負其責、密切配合，形成合力，共同推進新型農村合作醫療制度的建立與完善。
(二)加強宣傳教育
新型農村合作醫療制度真正受到農民的擁護。各級政府必須高度重視，切實做好對農民的宣傳教育和引導工作。要把新型農村合作醫療的參加辦法、參加人的權利與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，樹立互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療。
（三）開展支付方式改革
加快推進支付方式改革，堅持全覆蓋的原則，合理利用衛生資源，規範醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲。按照貴州省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛生廳聯合下發的《關於轉發〈人力資源社會保障部 財政部 衛生部關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見〉的通知》（黔人社廳發〔2013〕24號）檔案精神，“用兩年左右的時間，在所有統籌地區範圍內開展總額控制工作”的要求，逐步建立新農合管理機構與定點醫療機構的談判協商機制，新農合管理機構在考慮基金支付能力、醫療費用個人負擔的同時，也要充分考慮改革過程醫務人員的積極性，保證醫療機構獲得合理的補償，保障醫療機構的正常運轉和持續發展，支付標準也要根據經濟社會發展、補償方案調整、醫療服務成本變化、高新醫療技術套用以及居民衛生服務需求增長等因素，結合實際進行制定和定期調整，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。結合經辦、服務監管協定，建立和完善支付方式改革考核評價體系，確保實施支付方式改革後醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，服務質量有保證。
（四）嚴肅查處違法違規行為
各級相關部門要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門，嚴密防範、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為，定期或不定期開展聯合監督檢查，準確掌握新農合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。出現新農合重大管理問題，要追究衛生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。
（五）加強農村醫療服務監管，保障農民得到合理的醫療服務
檢查處方的規範性、用藥範圍的合理性、藥品價格執行性，要堅持原則審核處方、查閱病歷，要堅持門診處方平均費用限價管理規定，控制大處方、人情方；對定點醫療機構實行一年一審，農民民眾對定點醫療機構的滿意程度作為年審的重要條件，促進醫療機構更好地為農民民眾服務。要切實重視和加強中醫藥和民族醫藥的套用，應將符合條件的中醫醫療機構列入定點醫療機構範圍，將適宜的中藥和中醫藥診療項目列入合作醫療基本藥品和診療目錄，滿足農民對中醫藥和民族醫藥的需求。
（六）進一步最佳化新型農村合作醫療信息化管理系統平台
在區、鄉（鎮、社區）、村三級新型農村合作醫療計算機網路化管理的基礎上，重點抓好村級定點醫療機構計算機網路管理系統建立，實現網路化管理全覆蓋，確保數據及時錄入，保證合作醫療統計報表及時上報。明確固定的專職計算機管理人員，加強計算機網路的管理、維護。
（七）考核獎懲
新型農村合作醫療工作政策性強、涉及面廣，事關廣大農民民眾的根本利益，區人民政府將此項工作納入對各鄉鎮人民政府，金源、金麥、金嶺新型農村社區及相關職能部門的考核，實行目標管理。對工作完成較好的單位和個人予以表揚，對工作不力、未完成相關工作任務的單位或個人予以通報批評或追究相關領導及責任人的責任。
