西藏自治區農牧區醫療管理辦法

2012年11月1日西藏自治區人民政府第19次常務會議審議通過，2012年11月26日西藏自治區人民政府令第116號公布，自2013年1月1日起施行。

基本介紹

• 中文名：西藏自治區農牧區醫療管理辦法
• 頒布單位：西藏自治區人民政府
• 頒布時間：2012.11.26
• 實施時間：2013.01.01

第一章　總則

第一條　為完善農牧區醫療制度，提高農牧民醫療保障水平，根據國家和自治區有關規定，結合自治區實際，制定本辦法。

第二條　戶籍在自治區行政區域內的農牧民就醫、報銷補償醫療費用以及農牧區醫療基金的使用、管理、監督適用本辦法。

第三條　農牧區醫療制度是政府主導，以免費醫療為基礎，政府、集體、個人和社會多渠道籌集資金，實行大病統籌、門診家庭賬戶和醫療風險基金相結合的農牧民基本醫療保障制度。

第四條　農牧區醫療制度堅持自願交費、公平享有、便民惠民、保障適度的原則。

第五條　各級人民政府應當把建立和完善農牧區醫療制度納入當地國民經濟和社會發展規劃，作為建立農牧區社會保障體系的重要內容，並不斷完善農牧民大病補充商業保險保障機制。

第六條　縣級以上人民政府應當加強農牧區基層醫療衛生機構建設和人才培養，提高衛生服務水平，保障基層衛生人員待遇；加強農牧區醫療信息化建設，形成醫療管理經辦機構、定點醫療機構以及有關部門之間互聯互通的醫療管理信息系統，在逐步推廣農牧民就醫“一卡通”的基礎上實現農牧區醫療基金報銷補償費用異地即時結算。

第二章　組織管理

第七條　自治區、地（市）成立由衛生、財政、編辦、人力資源和社會保障、發展和改革、民政、審計、監察、宣傳、廣播電影電視、教育、農牧、扶貧、食品藥品監督、人口計畫生育、婦聯、殘聯等部門組成的醫療協調領導小組，負責組織、檢查、指導和協調農牧區醫療工作。其日常管理工作由自治區、地（市）衛生行政主管部門負責。

第八條　縣（市、區）、鄉（鎮）人民政府成立由有關部門和農牧民代表組成的農牧區醫療管理委員會（以下簡稱醫管會），負責協調、管理和監督農牧區醫療工作。

第九條　縣（市、區）衛生行政主管部門和鄉（鎮）人民政府農牧區醫療管理經辦機構負責具體工作。醫療管理經辦機構人員經費和工作經費列入同級財政預算，不得從醫療基金中提取。

第十條　縣（市、區）農牧區醫療管理經辦機構的職責:

（一）宣傳農牧區醫療政策；

（二）根據本辦法制定工作方案、工作制度和工作流程並組織實施；

（三）組織籌集醫療基金；

（四）管理縣（市、區）農牧區醫療基金；

（五）核發醫療證件；

（六）按規定及時足額報銷醫療費用；

（七）收集、整理、分析和上報農牧區醫療管理和運行等相關情況；

（八）負責農牧民大病補充醫療商業保險相關資料的收集和申報；

（九）對符合醫療救助條件的農牧民提供醫療費用報銷憑據或相關證明；

（十）監督、檢查和評估鄉（鎮）醫療管理經辦機構的工作；

（十一）上級政府以及有關部門安排的其他農牧區醫療管理工作。

第十一條　鄉（鎮）農牧區醫療管理經辦機構的職責:

（一）宣傳農牧區醫療政策；

（二）組織實施縣（市、區）醫療管理經辦機構制定的工作方案、工作制度；

（三）動員本鄉（鎮）農牧民參加醫療籌資，並負責登記註冊和發證工作；

（四）負責籌集農牧民個人交納的費用並按時上交縣（市、區）醫療管理經辦機構；

（五）管理農牧民門診家庭賬戶基金；

（六）對本鄉（鎮）衛生院和村衛生室的衛生服務質量和費用進行監督管理，督促其不斷改善服務條件，提高服務能力、水平和質量；

（七）負責農牧民醫藥費用報銷補償情況公開公示；

（八）負責本鄉（鎮）農牧民門診、住院費用報銷情況的統計上報；

（九）縣（市、區）人民政府及其有關部門和縣（市、區）醫療管理經辦機構安排的其他工作。

第三章　醫療基金管理

第十二條　農牧區醫療基金逐步推行地（市）級統籌，最終實行自治區級統籌。

第十三條　農牧區醫療基金的主要來源包括:

（一）國家安排的免費醫療專項經費和新型農村合作醫療補助經費；

（二）自治區、地（市）、縣（市、區）政府財政安排的免費醫療專項經費；

（三）個人每年自願交納的籌資；

（四）縣（市、區）民政行政主管部門為符合醫療救助條件的農牧民代交的個人籌資；

（五）企事業單位、社會團體和個人的捐助；

（六）農牧區醫療基金產生的利息；

（七）其他來源。

第十四條　個人自願交納籌資的，在規定時間內以家庭為單位向鄉（鎮）醫療管理經辦機構或者其所委託的村民委員會交納個人籌資，由醫療管理經辦機構或者村民委員會逐戶逐人登記註冊，上報縣（市、區）醫療管理經辦機構審核後，核發《家庭醫療賬戶本》。

新生兒出生當年，隨父母自動享受農牧區醫療政策，可從第二年起按規定自願交納個人籌資。

符合醫療救助條件的，其個人交費由縣（市、區）民政行政主管部門代交。

《家庭醫療賬戶本》由自治區衛生行政主管部門統一印製。

第十五條　農牧民家庭異地搬遷的，醫療保障關係轉至搬遷地縣（市、區）醫療管理經辦機構。農牧民家庭農轉非的，其家庭賬戶基金餘額由鄉（鎮）醫療管理經辦機構予以退還。

第十六條　農牧區醫療基金分為大病統籌基金、門診家庭賬戶基金和醫療風險基金三類。其比例及用途是:

（一）大病統籌基金。占農牧區醫療基金總量的60－70%，用於農牧民住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用的報銷補償。

（二）門診家庭賬戶基金。占農牧區醫療基金總量的28－38%，用於農牧民門診醫療和健康體檢費用的報銷補償。

對按自治區政策規定標準自願交納個人籌資的農牧民家庭，從該戶農牧區醫療基金總額中按28－38%劃入其門診家庭賬戶，個人籌資超過自治區政策規定標準的，超出部分全額劃入其門診家庭賬戶；對未交納個人籌資的農牧民，只提取該戶農牧區醫療基金來源中免費醫療專項經費和合作醫療補助經費兩項總額的28－38%，劃入其門診家庭賬戶。

（三）醫療風險基金。占農牧區醫療基金總量的2%，用於彌補大病統籌基金因當年大病人數異常增多，導致非正常超支時的應急資金。風險基金連續五年未使用的，自第六年起不再繼續提取，所占比例資金全額轉入大病統籌基金。醫療風險基金由各縣（市、區）建立。動用風險基金，由縣（市、區）醫管會提出書面申請，報地（市）農牧區醫療管理協調領導小組核准。

各地（市）的大病統籌基金和門診家庭賬戶基金的具體劃分比例，由地（市）在自治區規定的範圍內，根據當地實際確定，報自治區衛生行政主管部門備案。

第十七條　農牧區醫療基金實行縣（市、區）統一管理的，大病統籌基金、門診家庭賬戶基金和醫療風險基金由縣（市、區）醫療管理經辦機構管理。實行縣（市、區）、鄉（鎮）共同管理的，大病統籌基金和醫療風險基金由縣（市、區）醫療管理經辦機構管理，門診家庭賬戶基金由縣（市、區）醫療管理經辦機構核撥到各鄉（鎮）醫療管理經辦機構管理。

第十八條　農牧區醫療基金堅持“專戶儲存、專款專用、收支分離、管用分開”的管理原則。任何單位和個人不得借支、截留、挪用和侵占農牧區醫療基金。

第十九條　各級財政安排的農牧區醫療基金應當納入財政預、決算。縣（市、區）、鄉（鎮）醫療管理經辦機構按照會計制度和財務制度，對基金收支進行財務會計核算，建立健全財務會計檔案和各項規章制度，規範財務會計管理工作。

第四章　醫療基金使用

第二十條　醫療基金使用應當遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，實行公開、公平、公正、及時、方便的即時結算方式。醫療基金有節餘的，結轉下年使用。

第二十一條　縣（市、區）、鄉（鎮）醫療管理經辦機構應當建立基金運行分析和風險預警制度，按照基金使用原則，提高使用效率。

第二十二條　農牧民享有下列醫療待遇:

（一）享受國家和自治區免費醫療及新型農村合作醫療補助；

（二）享受基本的醫療保健服務；

（三）按規定享受醫療費用報銷補償。

第二十三條　農牧民在各級定點醫療機構就醫所發生的門診費用，憑《家庭醫療賬戶本》在其家庭賬戶基金中核銷或報銷。

第二十四條　農牧民在各級定點醫療機構就醫所發生的住院費用，憑《家庭醫療賬戶本》和醫療費用有效票據，按下列比例在其大病統籌基金中核銷或報銷。在實行地（市）、自治區級統籌前，各縣（市、區）大病統籌基金不足的，報經地（市）衛生行政主管部門同意後，可在10個百分點內下調。

（一）在鄉（鎮）定點醫療機構就醫所發生的住院費用，交納個人籌資的免收90%；未交納個人籌資的免收70%。

（二）在縣（市、區）定點醫療機構就醫所發生的住院費用，交納個人籌資的免收或報銷85%；未交納個人籌資的免收或報銷65%。

（三）在地（市）及以上定點醫療機構就醫所發生的住院費用，交納個人籌資的在大病統籌基金中報銷70%；未交納個人籌資的報銷50%。

第二十五條　醫療基金報銷補償的最高支付限額，由自治區衛生、財政行政主管部門擬訂並報自治區人民政府批准後執行。

第二十六條　農牧民患者在統籌地區內的定點醫療機構住院治療的，出院時農牧民患者只結算個人自付部分，報銷補償部分由醫院墊付，墊付的資金由患者戶籍所在地的醫療管理經辦機構按規定與定點醫療機構進行即時結算或者定期結算。

第二十七條　發生下列情形的，住院醫療費用先由農牧民個人墊付。出院後持有效票據、證件及相關醫療證明材料到戶籍所在地醫療管理經辦機構辦理報銷補償。醫療管理經辦機構辦理報銷補償的時間最長不得超過3個月。

（一）農牧民在統籌地區以外務工、探親、旅遊等，發生疾病住院的，在入院後5日內告知所在統籌地區農牧區醫療管理經辦機構的；

（二）因病情治療需要轉往統籌地區以外定點醫療機構就診的。

第二十八條　各級衛生行政主管部門應當開展提高農牧民重大疾病和特殊病種醫療保障水平試點工作。對納入報銷補償範圍內的特殊病種門診醫療費用，在大病統籌基金中報銷70%。特殊病種門診醫療費用與住院醫療費用合併計入年度最高報銷補償限額。重大疾病和特殊病種目錄由自治區衛生行政主管部門制定並公布。

大骨節病治療所需費用，納入醫療基金報銷補償範圍。

以治療性康復為目的的醫療康復項目納入基本醫療保障範圍，按當地報銷補償標準執行。

第二十九條　農牧民孕產婦在各級定點醫療機構住院分娩和新生兒搶救治療發生的醫療費用，憑《家庭醫療賬戶本》、縣（市、區）醫療機構轉診轉院證明和醫療費用有效票據，在大病統籌基金中全額報銷。

農牧民孕產婦在家庭接受消毒接生的，免收其發生的醫藥費用，由定點醫療機構憑免收醫藥費用的有效票據、接生登記本和當事人簽字證明等，與縣（市、區）醫療管理經辦機構定期在大病統籌基金中結算。

第三十條　自治區實行農牧民孕產婦住院分娩獎勵政策，獎勵經費由縣（市、區）醫療管理經辦機構在大病統籌基金中支出。

第三十一條　在國中和國小就讀的農牧民子女，從其家庭賬戶本人基金中每人每年提取50%，由醫療管理經辦機構核撥到學校統一管理，門診醫療費用由學校從管理的資金中支付，有結餘的可結轉下年使用。住院費用憑學校證明、《家庭醫療賬戶本》和醫療費用有效票據，在其戶籍所在地縣（市、區）醫療管理經辦機構按規定比例報銷。在高中就讀的農牧民子女，在戶籍所在地報銷補償醫療費用。

第三十二條　農牧民門診家庭賬戶基金當年有節餘的，結轉下年繼續使用。農牧民門診家庭賬戶基金使用完的，在各級醫療機構就醫所發生的門診費用，由個人支付。

第三十三條　縣（市、區）、鄉（鎮）醫療管理經辦機構應當嚴格執行農牧區醫療報銷補償規定，對各種單據和憑證嚴格審核，防止採取偽造相關材料等手段騙取醫療基金。

第三十四條　醫療費用不予報銷補償的範圍:

（一）酗酒、鬥毆、吸毒發生的醫療費用；

（二）自殺、自殘（精神病除外）發生的醫療費用；

（三）交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的醫療費用；

（四）美容或美容整形等非基本醫療需要所發生的醫藥費用、鑲牙費用；

（五）自購藥品、營養品、保健品的支出費用；

（六）徵兵、招工、入學體檢費、交通費（運送孕產婦住院分娩和搶救的除外）；

（七）應當由工傷保險基金支付的醫療費用；

（八）在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（九）境外就醫發生的醫療費用。

醫療費用依法應當由第三人負擔，但無法確定第三人的，由農牧區醫療基金按規定予以報銷補償。

第五章　醫療服務管理

第三十五條　農牧區醫療實行定點醫療機構就診制度。各級公立醫療機構為定點醫療機構。駐藏部隊、公安武警醫療機構和非公立醫療機構申請作為定點醫療機構的，由所在地（市）衛生行政主管部門按照國家和自治區有關規定進行審核、評定，並報經自治區衛生行政主管部門批准後，納入定點醫療機構。定點醫療機構名單定期向社會公布。

農牧區醫療管理經辦機構應當根據管理需要與定點醫療機構簽訂服務協定，明確雙方權利義務。各級衛生行政主管部門應當加強對定點醫療機構服務的監管。

第三十六條　縣（市、區）、鄉（鎮）定點醫療機構應當建立下鄉巡回醫療保健服務制度。縣（市、區）衛生行政主管部門應當組織醫療機構定期為農牧民開展常規性健康體檢，並在縣（市、區）、鄉（鎮）醫療機構逐步建立規範化電子健康檔案。

第三十七條　各級定點醫療機構應當按照規定執行轉診轉院制度，轉診轉院應當具備下列條件:

（一）診斷不明、治療無效，不具備診治條件或者病情危重，確需到上一級定點醫療機構做進一步檢查和治療；

（二）經縣（市、區）醫療管理經辦機構審核同意。

農牧民因病情急、危、重等特殊原因急需轉診轉院治療的，縣（市、區）、鄉（鎮）定點醫療機構應當及時轉診，不得拖延，並告知縣（市、區）醫療管理經辦機構進行事後審核。

第三十八條　定點醫療機構和醫務人員應當嚴格遵守職業道德規範，因病施治，嚴格執行醫療技術操作標準、規程和收費標準，做到看病有登記、取藥有處方、收費有票據。

禁止定點醫療機構和醫務人員擅自提高收費標準，增加收費項目，超出患者病情需要進行檢查、用藥、治療。

第三十九條　縣（市、區）、鄉（鎮）醫療管理經辦機構和定點醫療機構應當在明顯位置設定宣傳欄和公示欄，宣傳和公示就診、報銷流程以及醫療報銷藥物目錄、診療項目目錄及其收費標準等。

第六章　醫療管理監督

第四十條　衛生、財政、審計等部門應當對本辦法實施情況和基金使用情況進行監督檢查，並向同級人民政府報告。監督檢查的主要內容包括免費醫療專項經費的落實，醫療基金的籌集、管理和支出，醫療服務、藥品管理等。

農牧區醫療監督過程中發現的問題，有關部門應當及時糾正或者進行處理。

第四十一條　縣（市、區）、鄉（鎮）醫療管理經辦機構應當每季度或每半年向縣（市、區）、鄉（鎮）醫管會匯報醫療基金的收支和使用情況。

第四十二條　縣（市、區）醫療管理經辦機構應當建立醫療基金報銷補償公示制度，對醫療基金的具體收支、管理和農牧民受益情況等定期予以公示，保證農牧民參與、知情和監督的權利。

農牧民有權對農牧區醫療基金管理使用情況進行監督，有權向各級醫療管理經辦機構提出意見和建議，並對違反農牧區醫療制度的行為進行檢舉。

第四十三條　價格行政主管部門應當加強對醫療藥品、醫療服務價格的管理和監督，合理控制價格水平。

第七章　法律責任

第四十四條　醫療管理經辦機構及其工作人員有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，由相關主管部門對直接負責人和直接責任人員依法給予行政處分；造成醫療基金、農牧民財產損失的，依法承擔賠償責任:

（一）未按照規定將籌集的醫療基金存入財政專戶的；

（二）未按照規定標準、要求和期限支付農牧區醫療報銷補償費用的；

（三）違反本辦法規定的其他行為。

第四十五條　定點醫療機構提供虛假證明材料，為他人騙取醫療基金報銷補償費用提供條件的，由衛生行政部門對醫療機構處1000元的罰款，並追究醫療機構直接負責主管人員和其他直接責任人員的責任。

第四十六條　定點醫療機構採取各種手段騙取農牧區醫療基金費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的基金，處5000元以上20000元以下的罰款，醫療管理經辦機構與其解除定點醫療服務協定，並追究直接負責的主管人員和其他直接責任人員的責任。

第四十七條　定點醫療機構未按照農牧區定點醫療機構服務協定提供醫療服務，或者進行不合理檢查、治療、用藥和收費的，由衛生行政部門責令改正；拒不改正的，醫療管理經辦機構與其解除定點醫療服務協定。

第四十八條　侵占、挪用、截留農牧區醫療基金，或者將農牧區醫療基金用於醫療基金報銷補償以外的支出，由衛生行政主管部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按照有關法律、法規規定處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第八章　附則

第四十九條　各地（市）行署（人民政府）可根據本《辦法》制定實施細則。

第五十條　本辦法自2013年1月1日起施行。2006年11月30日西藏自治區人民政府發布的《西藏自治區農牧區醫療管理暫行辦法》（西藏自治區人民政府令第75號）同時廢止。

地方規章(類別)

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從西藏自治區相關部門了解到，新頒布的《西藏自治區農牧區醫療管理辦法》已經於2013年1月1日起施行。

新頒布的《辦法》共有8章50條，明確提出實行大病統籌、門診家庭賬戶和醫療風險基金相結合的農牧民基本醫療保障制度。大病統籌基金比例為60%-70%，家庭賬戶基金比例為28%-38%，風險基金仍然按照國家規定占2%的比例，取消醫療救助基金所占比例，由財政另行安排。

新頒布的《辦法》明確了新生兒出生當年，隨父母自動獲取參加農牧區醫療制度資格並享受相關待遇，自第二年起按規定交納個人籌資；調整報銷補償比例，對農牧民在縣、鄉醫療機構的住院費用報銷比例，在原來基礎上提高了5-10個百分點；

實行定點醫療機構就診制度。各級公立醫療機構為定點醫療機構，其他醫療機構經申請、審核、批准後可納入定點醫療機構。

新頒布的《辦法》還增加了補償範圍，對納入報銷補償範圍內的特殊病種門診醫療費用，在大病統籌基金中報銷70%；將大骨節病治療所需費用，納入醫療基金報銷補償範圍；將以治療性康復為目的的醫療康復項目納入基本醫療保障範圍，按當地報銷補償標準執行。在高中就讀的農牧民子女，在戶籍所在地報銷補償醫療費用。

新頒布的《辦法》調整並增加了不予報銷補償的內容。不予報銷補償的情況有：交通事故、醫療事故等應由第三人擔負醫療費用；美容或美容整形等非基本醫療需要所發生的醫療費用；應當由工傷保險基金支付的醫療費用；在非定點醫療機構發生的醫療費用；境外就醫發生的醫療費用。