疾病介紹,分類,先天性異常,繼發性異常,
疾病介紹
該類疾病中血小板數量正常，但不能正常地形成血栓並且出血時間延長。血小板功能的異常，可能是由於內源性的血小板缺陷，也可能是由於外源性因素改變了正常的血小板功能而引起的。血小板的缺陷可能是遺傳性的或獲得性的。止凝血的凝血階段的試驗(例如PTT和PT)在大多情況下(但並非全部)是正常的。
血小板具有粘附、聚集、釋放等功能。當血管內皮細胞損傷時血小板反應迅速，首先粘附於損傷之處，繼而聚集，形成凝塊並釋放出多種促凝素或血管活性物質，使血栓形成，從而達到止血目的。另外血小板還具有促進纖維蛋白溶解的作用。
常見的疾病有兩種，一是先天性血小板缺陷，見於巨血小板綜合徵，血小板無力症，先天性結締組織病等。二是獲得性血小板缺陷，見於尿毒症，骨髓異常綜合徵，藥物引起血小板功能障礙，異常蛋白症，肝病，瀰漫性血管內凝血等。
分類
本病臨床上分類為：
1.先天性
（1）巨大血小板綜合徵；
（2）血小板無力症；
（3）貯存池病；
（4）阿斯匹林樣病；
（5）血小板型血管性假血友病。
2.後天性（繼發性）
（1）藥物所致；
（2）系統性疾病所致：
肝臟病
其他疾病
先天性異常
巨大血小板綜合徵巨大血小板綜合徵
簡介
（Bernard-Souliersyndrome） 為常染色體隱性遺傳，生後數日即可發病，臨床多見中度出血征。其基本缺陷是血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）缺乏所致的粘附功能減低。血小板計數可輕度減少，血小板巨大，約有50%～80%的直徑可達2.5～8μm（正常1～4μm），大似淋巴細胞。出血時間顯著延長，血塊收縮正常，凝血酶原消耗不佳，血小板粘附試驗減低。血小板聚集試驗對ADP、腎上腺素、膠原聚集正常，但對瑞斯脫黴素或含有Ⅷ因子的牛纖維蛋白原不聚集。因為GPIb含有Ⅷ因子/VWF（VonWillebrandfactor）的受體。用單克隆抗體可進行確診。無特效治療，重症者可輸血小板，但輸血小板後，患者可產生抗血小板膜上糖蛋白Ib抗體，使輸入的血小板壽命縮短。此病病程較長，但隨年齡增長，出血或可逐漸減輕。
病因
本病的基本缺陷是血小板膜糖蛋白GPⅠb-V-ⅠX複合物的缺陷。引起本病出血症狀可能與下列因素有關：血小板減少血小板與vWF相互作用異常、血小板與凝血酶相互作用異常、血小板凝血活性異常。
血小板減少的原因不明,但本病出血嚴重程度與血小板減少的程度並不平行提示血小板質的異常是引起出血的重要因素。
發病機制
GPⅠb-V-ⅠX存在於血小板表面是血小板的主要黏附受體。受體與vWF結合而黏附於內皮下組織。由於缺乏黏附受體，血小板不能黏附於內皮下組織，導致止血障礙巨血小板綜合徵患者血小板對凝血酶激活反應低下，尤其在低凝血酶濃度的條件下。凝血酶是血小板活化的主要生理激活劑之一，可以與GPⅠbα結合，有研究顯示，GPⅠbα胺基酸239～299區域含有凝血酶的結合位點。GPⅠX和GPV在本病患者血小板中含量減低，並與GPⅠbα和GPⅠbβ下降相平行，這4種蛋白質被認為存在於同一複合物當中，轉染實驗研究表明，細胞表面完整的複合物表達必須有GPⅠbα、GPⅠbβ、GPⅠⅩ3種cDNA同時存在，其中任何一種基因的異常都可能引起複合物異常，導致巨血小板綜合徵。
臨床表現
雜合子無臨床症狀，僅有輕度生物學異常，如血小板GPⅠb-Ⅸ複合物含量為正常人的一半。純合子有中重度出血，嬰兒出生後數天內即可發病，如皮膚紫癜、淤斑和鼻出血，嚴重者有內臟出血、關節出血，女性可有月經過多、手術後和拔牙後出血過多。本病的臨床表現可以隨著年齡的增長而逐漸減輕。同一家庭的不同患者出血症狀的差異性也較大。
治療
儘管本病出血症狀可能會很嚴重，但是，大多數患者可以存活到成年，出血發生時一般輸注血小板懸液注意口腔衛生，預防缺鐵。脾切除和糖皮質激素無效。
預後
本病治療與血小板無力症基本相同除對症治療及必要時輸注血小板外，尚無其他有效的治療措施。只要支持治療和及時輸注血小板，本病預後尚好。
血小板無力症血小板無力症
（Glanzmann′sthro-mbasthenia） 又稱血小板衰弱症，是常染色體隱性遺傳，並不少見，男女均可罹患，多見於近親結婚的子女。其基本缺陷是血小板膜的異常，纖維蛋白原的受體糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa缺乏，使血小板不能聚集。患者多於嬰幼兒期發病，出血輕重不等，出血症狀與血小板減少性紫癜一樣，為皮膚瘀點、紫癜或瘀斑，反覆鼻衄，外傷或手術後可出血不止。隨年齡增長，患者的症狀或可減輕。實驗室檢查特點是血小板數正常或略增加，血塗片中血小板分散，不凝聚成堆，大小正常或部分略偏大，顆粒減少或有空泡。出血時間延長，血塊不收縮或收縮不良，血小板第3因子有效性減低。對玻璃珠粘附率減低，對ADP、腎上腺素、5-羥色胺、膠原、凝血酶都不發生聚集反應，但對瑞斯脫黴素或牛纖維蛋白原聚集反應則正常。用單克隆抗體檢查可確診。
本症無根治方法，唯一有效的止血方法是輸血小板（新鮮全血、含豐富血小板的血漿或血小板濃縮製劑）。由於抗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲ的產生，多次輸血小板效果不佳。一般療法同血小板減少性紫癜。但腎上腺皮質激素及脾切除治療則無效。局部止血可用雲南白藥、止血粉、明膠海綿或凝血酶等。預後一般尚好。
貯存池病
（storagepool disease；SPD） 又稱先天性血小板病。為常染色體顯性遺傳，但亦可原因不明，男女均可發病。基本缺陷是血小板的緻密顆粒缺乏和/或α-顆粒缺乏所致的繼發性血小板聚集功能異常。由於血小板內不能貯存，故缺乏內源性ADP、ATP、5-羥色胺、腺嘌呤核苷酸，血小板第3因子及第4因子也減少。為血小板釋放反應異常。臨床表現一般出血程度較輕，服抑制血小板功能的藥物後出血會加重。但也有少數患兒出血較重如手術或外傷後出血不止。實驗室檢查：血小板數目及大小一般正常，電鏡下見血小板內的緻密體減少，顆粒多少不一，出血時間延長，血塊收縮正常。血小板第3因子有效性測定減低、凝血酶原消耗不佳或/及凝血活酶生成試驗異常。血小板粘附率減低。血小板聚集對ADP或腎上腺素第一聚集波正常，第二聚集波減弱或消失（即無繼發聚集）。瑞斯托黴素聚集正常。本病也同樣可見於下列先天性疾病中：
血小板功能異常
血小板功能異常① Hermansky-Pudlak綜合徵（HPS）：為常染色體隱性遺傳，血小板貯存池缺陷性出血伴白化症。
② Chediak-Higashi綜合徵（CHS）：為常染色體隱性遺傳，血小板可輕度減少，伴有部分白化症或眼球震顫，血小板及白細胞胞漿中可見巨大包涵體（Dhle小體），可有貧血及反覆化膿性感染或肝、脾、淋巴結腫大。
③ Wiskott-Aldrich綜合徵（WAS）：為伴性隱性遺傳，血小板減少而體積小，緻密顆粒減少。伴有濕疹及IgM減低，IgE增加。嬰幼兒發病，反覆感染。
④ 血小板減少伴橈骨缺如（thro-mbocytopeniawithabsentradii，TAR）：為常染色體隱性遺傳。血小板減少伴有橈骨缺失，其血小板功能缺陷如貯存池病。
⑤ 灰色血小板綜合徵（grayplateletayndrome）可見於α顆粒缺乏者。此症極少見，表現輕度出血，用瑞氏染色可見血小板缺乏顆粒且呈灰色。
治療方面，局部出血可採用壓迫止血，或使用止血粉、明膠海綿、凝血酶等。有人報導強的鬆口服可使出血時間縮短，口服麻浸膏可使出血好轉。嚴重出血者可輸新鮮血、新鮮血漿或血小板。忌服阿斯匹林類抑制血小板功能的藥物。
阿斯匹林樣缺陷
（aspirin-like def-ects） 又稱輕型血小板病。為一種先天性常染色體顯性遺傳病，由花生四烯酸代謝缺陷而致。血小板顆粒內含的內源性ADP、ATP、血小板第3因子、第4因子均正常，但血小板釋放ADP功能障礙。可能因環-氧化酶（cyclo-oxygenase）先天缺陷而致血栓烷（TXA2）合成異常。因類似阿斯匹林的藥理作用而得名，屬於血小板聚集缺陷。臨床表現為自幼出現的皮膚、黏膜出血，一般較輕。實驗室檢查：血小板數和形態正常，粘附試驗也正常。血小板對ADP、腎上腺素聚集試驗只有第一（原發）聚集波，而無第二（繼發）聚集波。對瑞斯脫黴素反應正常。對花生四烯酸無反應。
本病多因服抑制血小板功能藥繼發出血或使出血加重，因此疑患此病時應停服這類藥物，包括阿斯匹林類退熱劑、非類固醇類消炎藥如消炎痛、保泰松、抗炎松、巴比妥類、右旋糖酐以及抗組織胺、阿托品和冬眠靈等。出血重者可輸新鮮血或血小板。
血小板型血管性假血友病
（platelet-typeVonWillebranddisease） 又稱血小板型VWD或假性VWD。也是先天性常染色體顯性遺傳之一。由於血小板與血漿內的VW因子親和力增強，從而使血漿內的VW因子缺乏，因而引起類似血管性假血友病的表現，故需要和血管性假血友病（VWD）相鑑別。後者為血漿中的VW因子先天缺乏或分子結構不正常，是一種常見的遺傳性出血性疾病，但病理機轉和血小板功能異常無關。
病兒自幼出血伴有血小板數量略減少但體積巨大，血小板膜GPIb質或量均異常。臨床上又具有VWD的一般特點如出血時間延長、血小板粘附性減低，血漿中Ⅷ因子相關抗原（ⅧR：Ag）、凝血活性（Ⅷ：C）及VW因子（ⅧR：WF）減低或缺乏。治療除同VWD的一般防治外可使用DDAVP（去氨基D精氨酸血管加壓素）。輸入正常人血小板效果較好。
繼發性異常
可分藥物及全身系統疾病兩方面。
藥物所致
雖然多種藥物可以損害血小板的功能，但實際上如果病人的止血機能完善時，這些藥物仍不易產生繼發性血小板功能異常性出血的。反之，如果病人潛在有原發性或繼發性止血機制不全的疾病如血栓性血小板減少或血友病時，則易發病。藥物按其損傷血小板的部位不同可分為以下四類：
血小板功能異常
血小板功能異常（1）干擾血小板膜的受體：常見者如阿米替林，氯黴素、氨基節青黴素、頭孢黴素，古柯鹼、異丙腎上腺素，二苯海拉明，酒精等。
（2）抑制前列腺素的合成（抑制花生四烯酸代謝）：如阿斯匹林、消炎痛、保泰松、速尿、對異基丁苯基醋酸等。
（3）抑制血小板磷酸酯酶活性：如咖啡因、茶鹼、罌粟鹼、長春花鹼等。
（4）作用機制不詳的藥物：如乙酸唑胺、利尿酸鈉、羥氯喹、金黴素、雙香豆素、肝素等。
在以上多種藥物中，又以抗炎性藥最易引起血小板功能異常出血，如阿斯匹林、秋水仙素、對異基丁苯基醋酸、消炎痛和苯磺唑酮等。
治療方面除了相應的止血措施外，必要時輸新鮮血小板，但更重要的是找出及停用致病的藥物。
系統性疾病所致
尿毒症：這類病人都有繼發性血小板功能異常，出血為常見死亡原因之一。因病人血液中的胍基丁二酸和羥基酚酸被破壞，血小板第3因子的活力減低；同時也改變了前列腺素的代謝功能。對症治療主要是輸濃集的血小板。只有尿毒症改善，此種繼發性出血才能根本好轉。
肝臟病：嚴重肝病者有多種合併全身出血的潛在危險，主要原因不是血小板功能損害。如在肝內合成的血漿凝血因子減低。血小板數量減少乃繼發自門脈高壓的脾功亢進等。但血小板功能受損亦有報導，原因仍不明確，纖維蛋白原產生的退化，纖維蛋白的溶解增加，可能與血小板表面糖蛋白受損有關，致血小板的粘附和聚集功能也減低。治療肝病並發出血時應作整體方案。但必要時亦可考慮輔以DDAVP或輸入正常人血小板。
