基本介紹
- 中文名：萬蘇平
- 外文名：Glimepiride Tablets
- 通用名：格列美脲片
- 產地：江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司
商品名：萬蘇平
【藥理毒理】
毒理研究：
重複給藥毒性：Beagle犬本品320mg/kg/日（按體表面積折算相當於人臨床推薦劑量的1000倍）連續給藥12個月，結果出現血糖水平降低和胰島細胞脫顆粒，有一隻雌犬和一隻雄犬出現雙側被膜下白內障。而非GLP試驗結果提示本品可能不會促進白內障的形成，在多種糖尿病及白內障大鼠模型上本品未表現出協同致白內障作用，本品對人工組織培養的牛眼晶狀體的代謝也無不良影響。
遺傳毒性：本品Ames試驗、CHL細胞染色體畸變試驗和昆明小鼠骨髓微核試驗結果均為陰性。
生殖毒性：本品經口給藥對大鼠（4000mg/kg，按體表面積計算相當於臨床最大推薦量的4000倍）和家兔（32mg/kg，按體表面積計算相當於臨床最大推薦量的60倍）均未產生致畸作用。對雌性和雄性大鼠的生育力無明顯影響。大鼠和家兔經口給予本品的劑量分別相當於臨床劑量的50倍和0.1倍時（按體表面積計算）出現子宮內死胎。與其它磺醯脲類藥物相似的是，這種胎兒毒性僅發生於誘發母體低血糖的劑量水平，這與本品的藥理作用（降血糖）有關。目前尚無充分和嚴格對照的本品在孕婦患者進行的臨床研究來證實這一胎兒毒性，但從動物的結果來看，妊娠期間不應服用本品。
試驗研究表明，母鼠（大鼠）妊娠期和哺乳期服用較高劑量的本品會導致子代出現肱骨縮短、增生和彎曲等骨骼畸形。哺乳期母鼠（大鼠）給藥後在其血清、母乳及幼鼠血清中均可檢測到較高濃度的格列美脲，因而認為該幼鼠骨骼畸形與本品通過乳汁分泌有關。雖然尚無證據說明臨床上本品可通過乳汁分泌，但上述動物研究的結果提示哺乳期婦女應停止服用本品，以免哺乳期嬰兒發生低血糖。
致癌性：本品大鼠飼料摻食給藥（按體表面積計算相當於最大臨床推薦劑量的340倍）30個月，未出現明顯致癌性，小鼠摻食給藥24個月出現良性胰腺腺瘤發生率增加並呈劑量依賴性，這可能為本品對胰腺慢性刺激的結果，對上述胰腺病變無影響劑量按體表面積計算相當於最大臨床推薦劑量的35倍。
【藥代動力學】
據國外資料報導,吸收：口服給藥後，格列美脲100%在胃腸道吸收。健康人單次口服和非胰島素依賴型患者多次口服格列美脲在給藥後一小時內吸收顯著，2-3小時血藥濃度達到峰值（Cmax），就餐時給予格列美脲，平均達峰時間略升高12%，而平均Cmax和血藥濃度─時間曲線下面積（AUC）輕度降低（分別為8%和9%）。
分布：健康人靜脈注射格列美脲後，表觀分布容積（Vd）是8.8L（113ml/kg），總清除率是47.8ml/min，蛋白結合率大於99.5%。
代謝：無論是靜脈注射或口服格列美脲，格列美脲通過氧化生物轉化作用完全代謝。主要代謝產物是環己基羥甲基衍生物(M1)和羧化衍生物(M2)。細胞色素P450ⅡC9已被證明參與了格列美脲向M1的生物轉化。M1經一個或幾個細胞溶質酶作用而進一步代謝為M2，M1在動物模型上與它的母體相比有大約1/3的藥理活性，而M2沒有此活性，然而關於M1降血糖作用是否在臨床上有意義目前尚不清楚。
排泄：當用 14C標記的格列美脲口服給藥時，七天內總放射性的近60%在尿中出現，其中，M1和M2（占主要）占80-90%。約40%的放射性出現在糞便中，其中M1和M2（占主要）占約70%，母體藥物沒有在尿中或糞中發現。在患者靜脈注射給藥後，格列美脲和它的M1代謝產物均未發現有膽汁排泄。
藥代動力學參數：在正常人給予單劑量，劑量比例（1，2，4和8mg）研究和在2型糖尿病患者給予單劑量和多劑量，平行的劑量比例（4mg和8mg）研究結果表明格列美脲沒有在血清蓄積，且格列美脲的藥代動力學在2型糖尿病患者和健康志願者中沒有差異。格列美脲的口服清除率在1-8mg間沒有變化，提示為線性藥代動力學。
特殊人群：
老年人 比較了65歲以下2型糖尿病病人和65歲以上2型糖尿病病人在每天給藥6mg後的差異，結果表明兩組間格列美脲的藥代動力學無顯著差異。老年病人與年輕病人相比，血藥濃度達穩態時平均AUC低大約13%，經平均體重校正後的清除率高大約11%。
兒童 未進行兒童病例的研究。
性別 體重差異經校正後，男性與女性的格列美脲藥代動力學無顯著差異。
種族 未進行專門實驗研究種族的差異，但在2型糖尿病患者的安慰劑對照的研究中，格列美脲的抗高血糖作用在白人（N=536），黑人（N=63）和西班牙人具有可比性。
腎功能不全 在15例腎功能較差的患者中進行單劑量、開放性研究，平均血肌酐清除率（CLcr）水平不同的3組患者服用格列美脲（3mg）：（Ⅰ組CLcr=77.7ml/min，n=5），（Ⅱ組CLcr=27.7ml/min，n=3），（Ⅲ組CLcr=94ml/min，n=7）。在全部3組患者中，格列美脲耐受良好，結果顯示格列美脲血清水平隨腎功能下降而下降。然而，M1和M2 的血清水平（平均AUC值）從Ⅰ組到Ⅲ組升高了2.3倍和8.6倍。終末半衰期（T1/2）沒有變化，但M1和M2的T1/2隨腎功能下降而升高，M1和M2 的平均尿排泄占總劑量的百分數降低（從Ⅰ組到Ⅲ組分別降低44.4%、21.9%和9.3%）。
對16位有腎功能損害的2型糖尿病患者進行了每日服用1-8mg劑量的為期3個月的多劑量研究，結果與服用單劑量患者一致。腎清除率低於22ml/min的患者每日僅服1mg格列美脲，即可有效控制血糖。研究結果提示對於有腎病的2型糖尿病患者，每日給予1mg的格列美脲可以起效，劑量可以根據空腹血糖水平進行調整。
肝功能不全 未進行研究。
【適應症】
用於節食，體育鍛鍊及減肥均不能滿意控制血糖的2型糖尿病。
【用法用量】
在醫生指導下使用本品，並據醫生處方按時按量服用。服用本品時，不得嚼碎，並以足量的水（約半杯）送服。
對於糖尿病患者，格列美脲或任何其他降糖藥物都無固定劑量，必須定期測量空腹血糖、尿糖和糖化血紅蛋白以確定患者用藥的最小有效劑量；測定糖化血紅蛋白水平以監測患者的治療效果。
通常起始劑量：
在初期治療階段，格列美脲的起始劑量為1-2mg，每天一次。那些對降糖藥敏感的患者應以1mg每天一次開始，且應謹慎調整劑量。格列美脲與其他口服降糖藥之間不存在精確的劑量關係。格列美脲最大初始劑量不超2mg。
違反治療方案的患者，會突發低血糖反應。未嚴格控制飲食和未遵守給藥方案的患者，得不到滿意的治療效果。
通常維持劑量及劑量調整：
通常維持量是1-4mg，每天一次，推薦的最大維持量是8mg每天一次。劑量達到2mg後，劑量的增加應根據患者的血糖變化，每1-2周劑量上調不超過2mg。如：每1-2個星期按以下步驟增加劑量：1mg、 2mg、3mg、4mg、 6mg，僅個別病人需用至8mg。格列美脲的治療一般需長期進行，通過對糖化血紅蛋白水平的測定（如3-6個月一次）來監測其長期療效
用藥時間：由醫生根據病人的生活方式來確定其用藥時間。一般一天一次頓服即可，建議於早餐之前服用，若不吃早餐，則於第一次正餐之前即刻服用。尤其注意，服藥後不要忘記進餐。若發生服藥差錯，如漏服一次藥量，不可於下次服藥時以大劑量來糾正。對這些差錯（特別是漏服一次藥量或進餐）或在病人不能按時服藥的某些情況下,病人需事先與醫生討論,並獲同意方可採取相應措施。如果發現服用劑量過高或服用了額外的劑量,必須立即通知醫生。
當病人的體重或病人的生活方式發生改變或出現其它情況，導致病人易出現低血糖或高血糖（見“警告及注意事項”）時也應考慮調整劑量。
從其他口服降糖藥改為本品：本品與其他口服降糖藥沒有確切的劑量關係。當用本品代替其它口服降糖藥時，建議起始劑量為每天1mg，即使正在使用最大劑量的其它口服降糖藥時也應如此。所有本品劑量的增加，都應該遵照上述“初始劑量及劑量調整方法”的要求去做。考慮到以前降糖藥的效力及持續作用時間，需要中斷一下治療，以避免藥物累加作用而引起低血糖。
【不良反應】
據國外資料報導：
兩個大範圍的對照研究，研究時間為一年，結果表明低血糖的發生率在0.9-1.7%,血糖值小於60mg/dl。為了評價格列美脲的安全性，在美國及其他國家進行了對照試驗（其中在美國進行的對照試驗受試者為2013名，在其他國家的受試者總數為1551名），在受試者中，有1650名以上患者接受了一年的治療,除觀察到低血糖反應外,在美國進行的以安慰劑為對照的試驗中，還有以下的不良反應，其發生率≥1%，這些不良反應有可能或很有可能與格列美脲有關。
不良反應如下：
格列美脲不良反應發生率≥1%的情況如下
格列美脲 安慰劑
總治療組 746 100% 294 100%
頭 暈 13 17% 1 0.3%
乏 力 12 1.5% 3 1%
頭 痛 11 1.5% 4 1.4%
惡 心 8 1.1% 0 0
胃腸道反應:
嘔吐、腹痛、腹瀉均有報導,但安慰劑對照試驗的發生率均小於1%。有報導轉氨酶升高。但很少有膽汁性黃疸發生。
皮膚反應:
過敏性皮膚反應的發生率小於1%，表現為瘙癢、紅斑、蕁麻疹樣、麻疹樣或斑丘疹樣皮損等。上述皮膚反應可能僅短暫出現，即使繼續使用格列美脲也可能自行消失。如果皮膚反應持續存在,應該停藥。有報導使用磺醯脲類藥物的患者發生遲發性的血卟啉症和光敏性反應。
血液反應:
代謝反應:
有報導使用磺醯脲類藥物的患者發生肝性卟啉症,但是還沒有使用格列美脲引起這類反應的報導。有關格列美脲和所有其他磺醯脲類藥物所引起的低鈉血症均有報導，最常見的發生在合併使用其他藥物治療的患者，或處於引起低鈉血症的狀態，或抗利尿激素（ADH）的釋放增加的情況。
其它反應：
使用格列美脲的患者會發生視力調節變化、視力模糊，被認為與血糖變化有關，且在治療初始較明顯，這種情形也可見於未經治療的糖尿病患者,可通過治療而減少。在格列美脲的安慰劑對照試驗中，視力模糊發生率在安慰劑組為0.7%，格列美脲組0.4%。
【禁忌症】 格列美脲在下列患者中禁用：
1、已知對格列美脲、其他磺脲類，其他磺脲類或賦形劑中任何成分過敏者禁用；
4、妊娠和哺乳：妊娠期不能服用本品，否則會傷害胎兒。妊娠期病人應換成使用胰島素。對計畫懷孕的病人應建議換用胰島素治療。
【注意事項】
一、 增加心血管事件死亡率的特別警告：
據國外文獻資料報導，與單純飲食治療或飲食加胰島素治療比較，口服降糖藥物的套用與心血管事件死亡率增高有關。這個警告基於UGDP（University Group Diabetes Program）的一個長期的預期臨床治療研究，這項研究是用來評價降糖藥對預防和延遲2型糖尿病患者血管併發症的作用。有823例患者被隨機分配到四個治療組中（Diabetes，19supp2：747-830，1970）。
UGDP報導經飲食加固定劑量甲苯磺丁脲治療（1.5g/每天）58年的患者，其心血管事件死亡率是單純飲食治療患者的約0.5-2倍。由於心血管事件死亡率的升高而中斷了甲苯磺丁脲的使用，總死亡率顯著升高尚未被觀察到。這樣就限制了研究整體死亡率增高的機會，儘管這些結果有爭議，但UGDP的研究為這個警告提供了足夠的依據。應該告訴患者使用格列美脲的潛在危險、益處以及治療選擇模式。
儘管這項研究只涉及一個磺醯脲類藥物（甲苯磺丁脲），但考慮這類藥物化學結構和作用模式十分近似，從安全方面考慮這個警告也適用於這類藥物的其他口服降糖藥。
二、 一般的注意事項：
1、對於2型糖尿病，控制飲食和運動是初始的治療方法。
2、控制熱量、減輕體重和運動對肥胖型糖尿病患者是必要的。適當的飲食控制和運動對控制血糖和改善高血糖症狀方面是有效的。除了有規律的體力活動外，心血管危險因素一旦發現應採取措施予以糾正。
3、醫生和患者除了考慮飲食和運動療法外，應考慮套用格列美脲，且不應該把格列美脲視為飲食和運動療法的替代和避免飲食控制的便利途徑。此外，單純飲食控制和運動療法降低血糖是暫時的，因此要求短期服用格列美脲。
4 、在維持治療方案中，如果不能有效地降低血糖，格列美脲的單純治療應該中斷。應根據臨床和實驗室指標來判斷。
5、對於無症狀病人採用格列美脲治療，有效控制2型糖尿病患者的血糖對預防長期糖尿病所致心血管和神經系統併發症方面的作用尚未被確認。然而，控制糖尿病和併發症試驗（DCCT）表明糖化血紅蛋白和血糖的控制與胰島素依賴型患者的視網膜病變、神經系統病變和腎病的降低有關。
6、低血糖反應：所有的磺醯脲類藥物均可導致低血糖反應。選擇合適的病人和劑量、正確的用藥對避免低血糖反應是重要的。在治療的最初幾周內，出現低血糖的危險性可能增加，需要鑒於特別觀察。腎功能損害的患者對於格列美脲低血糖效應可能更敏感。推薦起始劑量1mg每天一次，以後適量調整劑量。
導致低血糖的因素包括
不願或者無能力合作（多見於老年患者）
營養不良，飲食無規律或未及時進餐
體力消耗和碳水化合物攝入的不平衡
飲食改變
飲用酒精，特別是在未及時進餐的情況下
腎功能損害
肝功嚴重受損
過量服用本品
與其它某些藥物合用(見“藥物相互作用”)
病人應該將這些因素和低血糖的發生情況告知醫生，以便獲得特別觀察。
如果病人有這些導致低血糖的危險因素存在，就應調整本品劑量或整個治療方案，病人在治療中患有其它疾病或者改變了生活方式時，也應調整治療。
這些反映機體腎上腺素能反向調節作用的低血糖症狀在以下情況時會減弱或缺乏。如：低血糖緩慢發生時（尤其老年病人），以及有自主神經病變或同時服用B-阻滯劑、氯壓定、利血平、胍乙啶、或其他抗交感神經藥物的病人。
治療低血糖的方法幾乎總是立即攝入碳水化合物而獲迅速控制（葡萄糖或蔗糖，如糖塊、含糖的果汁或加糖的茶），為此，病人應該隨身攜帶至少20克葡萄糖。可以請求其他人的幫助，以避免發生意外。人工甜味劑對治療低血糖無效。
從其他的磺脲類藥物獲知，儘管開始能成功地控制低血糖，但低血糖仍會再次出現，所以仍需對病人密切觀察。嚴重的低血糖需要緊急治療及醫生的隨訪，某些情況下，病人需要住院治療。
若由不同的醫生治療（如住院、出現意外事故，在度假時生病），病人應告知醫生其糖尿病狀況及以往治療情況。
在一些特殊的緊急情況下（如創傷、手術、發熱感染），血糖的控制惡化，此時，需要臨時改用胰島素治療。
由於低血糖或高血糖的發生，可能導致警覺性和反應性下降，特別是在更改治療方法的前後或沒有按時服用本品的時候，很可能會影響駕車或操縱機器。
8、患者須知：
應讓患者了解格列美脲的潛在危險、益處以及治療選擇方式。也應告訴患者堅持飲食、運動療法和按時測血糖的重要性。應向患者及家屬解釋低血糖的危險，它的症狀和治療方法，也應解釋原發性和繼發性失效的可能。
9、實驗室的檢查：
應定期監測空腹血糖以判斷療效，通常每3-6個月監測糖化血紅蛋白來更精確地評價長期血糖控制。
10、尚無格列美脲對兒童患者的安全性和有效性的研究，故不推薦兒童套用格列美脲。
11、老年人、虛弱和營養不良的患者或肝腎功能不全的患者初始劑量、劑量上調和維持量應慎重以避免低血糖反應。
12、接受其他口服降糖藥物的患者：
當患者使用的其他磺醯脲類藥物需改為格列美脲時，無須過渡期。當從原較長半衰期的磺醯脲類藥物（如氯磺丙脲）轉為格列美脲時，因藥物有潛在的交叉效應，須在1-2周內嚴密觀察患者的低血糖現象。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】
孕婦、哺乳期婦女禁用。
【兒童用藥】
尚無格列美脲對兒童患者的安全性和有效性的研究，故不推薦兒童套用本品。
【老年患者用藥】
老年人、虛弱和營養不良的患者或肝腎功能不全的患者，初始劑量、劑量上調和維持量應慎重，應遵醫囑，以避免低血糖反應。
【藥物相互作用】
服用本品的病人需服用或停服其他藥物時，可能會導致血糖的改變。
根據使用本品的經驗及基於其他磺醯脲類藥物的認識，應考慮以下藥物的相互作用：
當與下列具有增強降血糖作用的某個藥物合用時，可能會導致低血糖發生，例如：胰島素、其他降糖藥、ACE抑制劑、別嘌呤醇、促蛋白合成類固醇及雄激素、氯黴素、香豆素衍生物、環磷醯胺、雙異丙吡胺、氟苯丙胺、苯吡胺醇、纖維素衍生物、氟苯氧丙胺、胍乙啶、異環磷醯胺、MAO抑制劑、環氯苯咪唑、對氨水楊酸、己酮可可鹼（胃腸外高劑量）、保泰松、炎爽痛、羥基保泰松、丙磺舒、喹諾酮類、水楊酸、苯磺唑酮、磺胺類、四環素族、三乙氯喹、氯乙環磷醯胺。
當與下列具有減弱降血糖作用的某個藥物合用時，可能會導致高血糖，例如：乙醯唑胺、巴比妥類、皮質類固醇、氯甲苯噻嗪、利尿藥、腎上腺素和其他擬交感神經藥物。高血糖素、輕瀉藥（長期使用時）、煙酸（高劑量）、雌激素和孕激素、酚噻嗪、苯妥英、利福平、甲狀腺激素。
H2受體拮抗劑、氯壓定和利血平可能會增強或減弱降血糖作用。
β-阻滯劑可降低糖耐量，可導致糖尿病病人代謝控制惡化。另外，β-阻滯劑還可使病人容易出現低血糖（由於使反向調節作用受損）。
無法預料急性和慢性飲酒對本品的降血糖作用是增強還是減弱。
香豆素衍生物的作用可能是增強或減弱。
阿斯匹林(1g一天三次)和格列美脲聯合套用可導致格列美脲平均AUC降低34%。因此，平均Cl/f升高34%,平均Cmax降低4%。血糖和血清C肽水平不受影響,也未見低血糖症狀出現。臨床試驗的綜合資料沒有證據顯示當阿司匹林和其他水楊酸鹽聯合使用時，會產生臨床上有害的相互作用。
單劑量口服4mg格列美脲無論和西米替丁(800mg一天一次)還是和雷尼替丁(150mg一天二次)聯用，對格列美脲的吸收和代謝都無顯著影響，其低血糖症狀無差異。臨床試驗的綜合資料沒有證據顯示和H2受體拮抗劑聯合使用會產生臨床上有害的相互作用。
心得安(40mg一天三次)和格列美脲的聯合使用,會顯著提高格列美脲的Cmax、AUC和T1/2,分別達到23%、22%和15%,降低CL/f達18%，然而，尿中M1和M2回收率無變化。在健康人接受心得安和安慰劑,對於格列美脲的藥效學反應幾乎一樣。2型糖尿病患者的臨床試驗綜合資料沒有證據顯示和β-受體阻滯劑聯合使用會產生臨床上的有害相互作用。然而，如果套用β-受體阻滯劑時應告誡患者有發生低血糖的可能。
格列美脲(4mg一天一次)和單劑量(25mg)消旋華法林聯合使用，對於健康人不改變右旋和左旋華法林對映體的藥代動力學特徵。據觀察華法林的血清蛋白結合率沒有變化。格列美脲的治療會產生輕微的但統計學上有顯著意義的華法林藥效學反應的降低。凝血酶原時間(PT)曲線下平均面積和最大凝血酶原時間（PT）值降低在格列美脲治療中非常小(分別為3.3%和9.9%),無臨床意義。
正常人服用2mg格列美脲對於血糖、胰島素、C肽和血漿胰高血糖素的反應在聯合套用雷米普利（一種ACE抑制劑）5mg一天一次時不受影響，未見低血糖症狀。2型糖尿病患者的臨床試驗綜合資料未有證據顯示與ACEI的聯合套用會產生臨床有害的藥物相互作用。
口服咪康唑和口服降糖藥之間可導致嚴重低血糖。通過靜脈注射，局部、陰道給藥的咪康唑是否也會發生此現象仍不清楚。由細胞色素P450ⅡC9代謝的藥物包括苯妥英、雙氯滅酸、布洛芬、萘普生、甲滅酸等其他藥物和格列美脲有潛在的藥物相互作用。
儘管未進行特殊的相互作用的研究,臨床試驗綜合資料無證據顯示與鈣通道阻滯劑、雌激素、非甾體抗炎藥、磺醯脲類和甲狀腺素聯合使用會產生臨床有害的藥物良相互作用。
【藥物過量】
包括格列美脲的磺脲類藥物過量用藥會導致低血糖。不伴有意識喪失的輕微低血糖症狀或神經學上發現的低血糖症狀，可經過口服葡萄糖治療，並調整藥物的劑量和/或進餐的方式有效糾正。繼續密切監測直至醫生確信患者脫離危險，有昏迷、癲癇發生或其他神經學上損害的嚴重低血糖反應很少發生，一旦發生需立即住院實施醫療急救。如果確診或是懷疑低血糖昏迷，應給予患者立即快速靜脈注射50%葡萄糖溶液，而後持續靜脈滴注。
【注】本品有如下優點：
一、 長效，每日一次，有效控制24小時血糖。
二、 低血糖的發生率低。
三、 長期口服降血脂，不增加體重。
四、 對心血管系統影響很小。
五、 對輕度肝、腎功能不全的患者，仍然適用。
六、 老齡患者使用更安全。
七、 獨特的節省胰島素作用，在更低胰島素水平之下即能發揮同樣降糖作用。
八、 服用方便，不受進餐時間影響。
