為在各級醫療機構中推廣科學、合理用血技術，杜絕血液的浪費和濫用，保證臨床用血的質量和安全，衛生部於2000年6月1日發布根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》組織專家制定了《臨床輸血技術規範》，本規範自2000年10月1日起實施。
基本介紹
- 中文名：臨床輸血技術規範
- 外文名：Specification for clinical transfusion technology
- 實施時間：2000年10月1日
- 發布時間：2000年6月1日
總則,輸血申請,血樣採集,交叉配血,血液入庫,發血,輸血,附屬檔案,
總則
第一條 為了規範、指導醫療機構科學、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》（試行）制定本規範。
第二條 血液資源必須加以保護、合理套用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。
第三條 臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確套用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。
第四條 二級以上醫院應設定獨立的輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。
輸血申請
第五條 申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核准簽字，連同受血者血樣於預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。
第六條 決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，徵得患者或家屬的同意，並在《輸血治療同意書》上籤字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，並記入病歷。
第九條 患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫師申請，輸血科（血庫）或有關科室參加制定治療方案並負責實施，由輸血科（血庫）和經治醫師負責患者治療過程和監護。
第十條 對於Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應採用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。
第十一條新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫師申請，經主治醫師核准，並經患兒家屬或監護人簽字同意，由血站和醫院輸血科（血庫）人員共同實施。
血樣採集
第十二條 確定輸血後，醫護人員持輸血申請單和貼好標籤的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，採集血樣。
第十三條 由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。
交叉配血
第十四條 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。
第十五條 輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，複查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），並常規檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。
第十六條 凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。
第十七條 凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。
第十八條 兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢後自己覆核，並填寫配血試驗結果。
血液入庫
第十九條 全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標籤填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、採血日期、血液成分的製備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。
第二十條 輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。
第二十一條 按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存於血庫專用冰櫃不同層內或不同專用冰櫃內，並有明顯的標識。
第二十二條 保存溫度和保存期如下：
品種 | 保存溫度 | 保存期 |
濃縮紅細胞（CRC） | 4±2℃ | ACD：21天CPD：28天CPDA：35天 |
少白細胞紅細胞（LPRC） | 4±2℃ | 與受血者ABO血型相同 |
紅細胞懸液（CRCs） | 4±2℃ | （同CRC） |
洗滌紅細胞（WRC） | 4±2℃ | 24小時內輸注 |
冰凍紅細胞（FTRC） | 4±2℃ | 解凍後24小時內輸注 |
手工分離濃縮血小板（PC-1） | 22±2℃(輕振盪) | 24小時（普通袋）或5天（專用袋製備） |
機器單采濃縮血小板（PC-2） | (同PC-1) | (同PC-1) |
機器單采濃縮白細胞懸液（GRANs） | 22±2℃ | 24小時內輸注 |
新鮮液體血漿（FLP） | 4±2℃ | 24小時內輸注 |
新鮮冰凍血漿（FFP） | -20℃以下 | 一年 |
普通冰凍血漿（FP） | -20℃以下 | 四年 |
冷沉澱（Cryo） | -20℃以下 | 一年 |
全血 | 4±2℃ | （同CRC） |
其他製劑按相應規定執行
當貯血冰櫃的溫度自動控制記錄和報警裝置發出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決並記錄。
第二十三條 貯血冰櫃內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰櫃內空氣培養每月一次，無黴菌生長或培養皿（90㎜）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/M3合格。
發血
第二十四條 配血合格後，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。
第二十五條 取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字後方可發出。
第二十六條 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：
1.標籤破損、字跡不清；
2.血袋有破損、漏血；
3.血液中有明顯凝塊；
4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；
5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；
7.紅細胞層呈紫紅色；
8.過期或其他須查證的情況。
第二十七條 血液發出後，受血者和供血者的血樣保存於2～6℃冰櫃，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。
第二十八條 血液發出後不得退回。
輸血
第二十九條 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標籤各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。
第三十條 輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液後，用符合標準的輸血器進行輸血。
第三十一條 取回的血應儘快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震盪。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。
第三十二條 輸血前後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。
第三十三條 輸血過程中應先慢後快，再根據病情和年齡調整輸注速度，並嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：
第三十四條 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：
第三十五條 輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，並返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統計上報醫務處（科）。
第三十六條 輸血完畢後，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。
第三十七條 本規範由衛生部負責解釋。
第三十八條 本規範自2000年10月1日起實施。
附屬檔案
附屬檔案一 成分輸血指南
附屬檔案二 自身輸血指南
附屬檔案三 手術及創傷輸血指南
附屬檔案四 內科輸血指南
附屬檔案五 術中控制性低血壓技術指南
附屬檔案六 輸血治療同意書
附屬檔案七 臨床輸血申請書
附屬檔案八 輸血記錄單
附屬檔案九 輸血不良反應回報單
附屬檔案一 成分輸血指南
血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液的不同成分套用科學方法分開，依據患者病情的實際需要，分別輸入有關血液成分，稱為成分輸血。
成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便於保存和運輸等優點，各地應積極推廣。
（一） 紅細胞
品名 | 特點 | 保存方式及保存期 | 作用及適應證 | 備註 |
濃縮紅細胞 （CRC） | 每袋含200ml全血中全部RBC，總量110ml～120ml，紅細胞壓積0.7-0.8。含血漿30ml及抗凝劑8~10ml,運氧能力和體記憶體活率等同一袋全血。 規格：110~120ml/袋 | 4±2℃ ACD：21天 CPD：28天 CPDA：35天 | 作用：增強運氧能力。 適用： 各種急性失血的輸血； 各種慢性貧血； 高鉀血症、肝、腎、心功能障礙者輸血； 小兒、老年人輸血 | 交叉配合試驗 |
少白細胞紅細胞 （LPRC） | 過濾法： 白細胞去除率96.3-99.6%,紅細胞回收率>90%； 手工洗滌法： 白細胞去除率79±1.2%,紅細胞回收率>74±3.3%； 機器洗滌法： 白細胞去除率>93%，紅細胞回收率>87% | 4±2℃ 24小時 | 作用：（同CRC） 適用： 由於輸血產生白細胞抗體，引起發熱等輸血不良反應的患者； 防止產生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者） | 與受血者ABO血型相同 |
紅細胞懸液（CRCs） | 400ml或200ml全血離心後除去血漿，加入適量紅細胞添加劑後製成，所有操作在三聯袋內進行。規 格：由400ml或20ml全血製備 | （同CRC） | （同CRC） | 交叉配合試驗 |
洗滌紅細胞（WRC） | 400ml或200ml全血經離心去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3~4次，最後加150ml生理鹽水懸浮。 白細胞去除率>80%，血漿去除率>90%，RBC回收率>70%。 規格：由400ml或200ml全血製備 | （同LPRC） | 需要輸血者主側配血試驗 | |
冰凍紅細胞（FTRC） | 去除血漿的紅細胞加甘油保護劑，在-80℃保存，保存期10年，解凍後洗滌去甘油，加入100ml無菌生理鹽水或紅細胞添加劑或原血漿。 白細胞去除率>98%；血漿去除>99%；RBC回收>80%；殘餘甘油量<1%。 洗除了枸櫞酸鹽或磷酸鹽、K、NH3等。 規格： 200ml/袋 | 解凍後4±2℃24小時 | 作用： 增強運氧能力 適用： 同WRC； 稀有血型患者輸血； 新生兒溶血病換血； 自身輸血。 | 加原血漿懸浮紅細胞要做交叉配血試驗 加生理鹽水懸浮只做主側配血試驗 |
（二）血小板
品名 | 特點 | 保存方式及保存期 | 作用及適應證 | 備註 |
手工分離濃縮血小板 （PC-1） | 由200ml或400ml全血製備。 血小板含量為 ≥2.0×10/袋20~25ml ≥4.0×10/袋40ml~50ml | 22±2℃（輕振盪） 24小時（普通袋）或 5天（專用袋製備） | 作用：止血。 適用： 血小板減少所致的出血； 血小板功能障礙所致的出血。 | 需做交叉配合試驗，要求ABO相合，一次足量輸注。 |
機器單采濃縮血小板 （PC-2） | 用細胞分離機單采技術，從單個供血者循環液中採集，每袋內含血小板≥2.5×1011，紅細胞含量<0.41 ml。 規格：150~250ml/袋 | (同PC-1) | （同PC-1） | ABO血型相同 |
（三）白細胞
品名 | 特點 | 保存方式及保存期 | 作用及適應證 | 備註 |
機器單采濃縮白細胞懸液（GRANs） | 用細胞分離機單采技術由單個供血者循環血液中採集。 每袋內含粒細胞≥1×10 | 22±2℃ 24小時 | 作用：提高機體抗感染能力。 適用：中性粒細胞低於0.5×10/L，並發細菌感染，抗生素治療48小時無效者。（從嚴掌握適用症） | 必須做交叉配合試驗ABO血型相同 |
（四）血漿
品名 | 特點 | 保存方式及保存期 | 作用及適應證 | 備註 |
新鮮液體血漿（FLP） | 含有新鮮血液中全部凝血因子血漿蛋白為6~8g /%；纖維蛋白原0.2~4g%;其他凝血因子0.7~1單位/ml規格：根據醫院需要而定。 | 4±2℃ 24小時（三聯袋） | 作用：補充凝血因子，擴充血容量。 適用： 補充全部凝血因子（包括不穩定的凝血因子V、Ⅷ）； 大面積燒傷、創傷。 | 要求與受血者ABO血型相同或相容 |
新鮮冰凍血漿（FFP） | 含有全部凝血因子。 血漿蛋白為6~8g/%； 纖維蛋白原0.2~0.4g%； 其他凝血因子0.7~1單位/ml 規格：自採血後6-8小時內（ACD抗凝劑：6小時內；CPD抗凝劑：8小時內）速凍成塊 規格： 200ml,100ml,50ml,25ml | -20℃以下一年(三聯) | 作用：擴充血容量，補充凝血因子。 適用： 補充凝血因子； 大面積創傷、燒傷。 | 要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動水浴融化 |
普通冰凍血漿（FP） | FFP保存一年後即為普通冰凍血漿規格：200ml,100ml,50ml,25ml | -20℃以下四年 | 作用：補充穩定的凝血因子和血漿蛋白。 適用： 主要用於補充穩定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏； 手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失。 | 要求與受血者ABO血型相同 |
冷沉澱 （Cryo） | 每袋由200ml血漿製成。含有：Ⅷ因子80~100單位；纖維蛋白原約250mg； 血漿20ml規格：20ml | -20℃以下一年 | 適用： 甲型血友病； 血管性血友病(vWD) 纖維蛋白原缺乏症 | 要求與受血者ABO血型相同或相容 |
附屬檔案二 自身輸血指南
術前一定時間採集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。
ANH一般在麻醉後、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身在室溫下保存備用，同時輸入膠體液或等滲晶體補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。然後根據術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。
血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術後引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然後回輸給患者。血液回收必須採用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環後的機器余血應儘可能回輸給患者。
回收血禁忌證：
注
① 自身貯血的採血量應根據患者耐受性及手術需要綜合考慮。有些行自身貯血的患者術前可能存在不同程度的貧血，術中應予以重視。
③回收的血液雖然是自身血，但血管內的血及自身貯存的血仍有著差別。血液回收有多種技術方法，其質量高低取決於對回收血的處理好壞，處理不當的回收血輸入體內會造成嚴重的後果。目前先進的血液回收裝置已達到全自動化程度，按程度自動過濾、分離、洗滌紅細胞。如出血過快來不及洗滌，也可直接回輸未洗滌的抗凝血液。
④術前自身貯血、術中ANH及血液回收可以聯合套用。
附屬檔案三 手術及創傷輸血指南
用於需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液套用。
1． 血紅蛋白>100g/L，可以不輸。
2． 血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。
3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。
用於患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。
1． 血小板計數>100×109/L，可以不輸。
2． 血小板計數<50×109/L，應考慮輸。
3． 血小板計數在50~100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。
4． 如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。
用於凝血因子缺乏的患者。
1． PT或APTT>正常1.5倍，創面瀰漫性滲血。
2． 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞後（出血量或輸血量相當於患者自身血容量）。
3． 病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。
4． 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
用於急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定。
註：①紅細胞的主要功能是攜帶氧到組織細胞。貧血及容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之後，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞製品。晶體液或並用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用於大量輸血。
② 無器官器質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白>60g/L）的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。
③ 手術患者在血小板>50×109/L時,一般不會發生出血增多。血小板功能低下（如繼發於術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數更重要。手術類型和範圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致後果的大小以及影響血小板功能的相關因素（如體外循環、腎衰、嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關因素（如體外循環、腎衰、嚴懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低於 50×109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板後的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，並一次性足量使用。
④ 只要纖維蛋白原濃度大於0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內，仍然有足夠的凝血功能。應當注意，休克沒得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10~15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口癒合。
附屬檔案四 內科輸血指南
用於紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血並伴缺氧症狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。
血小板計數和臨床出血症狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：
血小板計數>50×109/L 一般不需輸注
血小板10-50×109/L 根據臨床出血情況決定,可考慮輸注
血小板計數<5×109/L 應立即輸血小板防止出血
預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注並測CCI值。
CCI=（輸注後血小板計數-輸注前血小板計數）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(1011)
註：輸注後血小板計數為輸注後一小時測定值。CCI>10者為輸注有效。
用於各種原因（先天性、後天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、
Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，並伴有出血表現時輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。
主要用於補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者。
主要用於補充穩定的凝血因子。
用於避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血症及肝腎功能障礙和陣發性睡眠性血紅蛋白尿症的患者。
主要用於中性粒細胞缺乏（中性粒細胞<0.5×109/L）、並發細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權衡利弊後輸注。
主要用於兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。
用於內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降並伴有缺氧症狀。血紅蛋白<70g/L或紅細胞壓積<0.22，或出現失血性休克時考慮輸注，但晶體液或並用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。
附屬檔案五 術中控制性低血壓技術指南
術中控制性低血壓，是指在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低面相應減少，避免輸血或使輸血量降低，並使術野清晰，有利於手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間。
註：
組織灌流量主要隨血壓和血管內徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。如果組織血管內徑增加，儘管灌注壓下降，組織灌流量可以不變甚至增加。理論上，只要保證毛細血管前血壓大於臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。器官對血流的自身調節能力在血流灌注降低、出血量減少時，重要器官血管仍具有較強的自主調節能力，維持足夠的組織血供。另一方面，器官血壓的自身調節低限並不是該器官缺血閾，器官組織喪失自身調節血流能力的最低壓高於該組織缺血的臨界血壓。所以，如果術中控制性低血壓套用正確，則可以安全有效地發揮他減少出血、改善手術視野的優點。
附屬檔案六 XXXX醫院
輸血治療同意書
姓名： 性別：（男/女）年齡 病案號： 科 別
輸血目的： 輸血史：有/無 孕 產
輸血成分： 臨床診斷 ：
輸血前檢查：ALT U/L： HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe ；Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；
輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。
但輸血存在一定風險，可能發生輸血反應及感染經血傳播疾病。
雖然我院使用的血液，均已按衛生部有關規定進行檢測，但由於當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病。輸血時可能發生的主要情況如下：
在您及家屬或監護人了解上述可能發生的情況後，如同意輸血治療，請在下面簽字。
受血者（家屬/監護人）簽字： ， 年 月 日
醫師簽字： ， 年 月 日
備註：
附屬檔案七 XXXX 醫院臨床輸血申請單 No.0000000
預定輸血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性別：（男/女）
年齡： 病案號： 科別 病區： 床號：
臨床診斷：
輸血目的：
繼往輸血史（有/無）： 孕 產
受血者屬地：（本市/外埠）
預定輸血成分：
預定輸血量：
受血者：
血型 血紅蛋白
HCT： 血小板：
ALT： U/L HBsAg：
Anti-HCV Anti-HIV1/2：
梅毒：
申請醫師簽字：
主治醫師審核簽字：
申請日期： 上/下午 時
（備註：）請醫師逐項認真準確填寫，請於輸血日前送輸血科/血庫。
受血者姓名： 受血者姓名：
病案號： 病案號： 病區 床號
血型：No.0000000 血型：No.0000000
附屬檔案八 XXXX醫院輸血記錄單
病案號 姓名 性別 年齡 血型 科別 病區 床號
輸血性質： 常規 緊急 大量 特殊供血者
姓名 血型： 供血者血袋號： 血量復檢血型結果：
交叉配血試驗結果： 不規則抗體篩選結果：
其他檢查結果：
復檢者： 配血者： 發血者 ： 取血者：
發血時間： 年 月 日 上/下午 時
附屬檔案九： XXXX醫院患者輸血不良反應回報單 No.0000000
患者姓名 性別 年齡 科室 病案號
血型 診斷
供血者 血型 儲血號 輸血量 ml
輸用何種血液：1.紅細胞懸液 單位 2.濃縮血小板 袋， 3.冷沉澱 袋，
不良反應： 無 有（發熱，過敏，溶血，細菌，血紅蛋白尿其他）
輸血史： 無 有 次數 其他
孕 產
註：本回報單務必請臨床醫師認真填寫，及時送回輸血科/血庫。
發血日期 年 月 日
填報人
