膽總管切開探查術

手術圖解,適應證,術前準備,麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,

手術圖解

⑴顯露、切開肝十二指腸頌民危韌帶
⑵顯露膽總管,在前壁縫兩針牽引線
⑶試驗穿刺
⑷切開膽總管,吸盡流出滲危葛煉的膽汁
⑸用取石鉗取出膽石(附圖為取出蛔蟲)
⑹膽總管下段結石,在左手幫助下伸入刮匙取石
⑺沖洗左、右肝管泥沙樣結石
⑻灌洗膽總管下段
⑼擴張膽總管下端
⑽安放t形管
⑾縫合膽總管切口
⑿縫合肝十二指腸韌帶
圖1 膽總管切開探查術

適應證

1.急性化膿性梗阻性膽管炎。
2.膽道感染並發肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。
3.病人有反覆膽絞痛、黃疸、高熱或並發胰腺炎者。
4.梗阻性黃疸並膽管炎者。獄霉照坑
5.膽道造影示膽總管有較大結石者。
6.嚴重肝外傷縫合或切除,以及肝外膽管修復或吻合術後,應行膽總管切開引流術。
7.在膽囊切除術中,遇有下列情況時應切開膽總管探查:
⑴膽囊內有多發性小結石存在,膽囊管粗而短,估計結石有可能排入膽總管者。
⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎症者。
⑶膽總管觸及有結石、蛔蟲或血塊者。
⑷有反覆發作黃疸病史者。
⑸胰腺頭部腫大或堅硬者。
⑹穿刺膽總管發現膽汁內含膽砂、血液或膿液者。
⑺術中膽道造影顯示肝、膽總管內有結石、蛔蟲者。

術前準備

1.急症手術 所有病人都必須進行6~24小時不等的術前準備,以改善全身情況,使能耐受手術治療。
⑴禁食;腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。
⑵靜脈輸液,糾正水、電解質和酸、鹼平衡失調,必要時輸血或血漿。
⑶適當套用廣譜抗生素。
⑷黃疸者注射維生素b1、c、k,有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基苄胺等。
⑸有中毒性休克時,應積極搶救休克。
2.擇期手術 當病人有長期黃疸,脫水,肝、腎功能受損,一般情況不良時,術前應積體斷芝極糾正,改善營養狀況,套用高糖、高維生素等保肝治療。
3.術者應仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料,對病情有足夠的分析和估計。
4.結石病人術前當日晨應複查b超,以觀察結石移動變化,以防結石排出膽道,徒施手術。

麻醉

一般選用硬膜外麻醉;必要時可用全麻。

手術步驟

1.體位 仰臥位,上腹部對準手術台的腰部橋架。術中因膽道位深顯露不佳時,可將橋架搖起。膝下放軟墊,使腹肌鬆弛。
2.切口 通常採用右上腹經腹直肌切口,或右上正中旁切口。
3.探查 同膽囊切除術。
4.顯露膽總管 第1個深拉鉤放在膽囊左側肝上,鉤下墊一塊小紗布,將肝葉向上拉開。用鹽水紗布墊隔開胃、十二指腸與橫結石。第2個深拉鉤將胃向左拉,防止胃竇入手術野。第3個深拉鉤將橫結腸和十二指腸球部向下拉開,使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網膜孔內,以防膽汁或血液流入小網膜腔。拉鉤要有足夠的深度,拉力要持久、均勻,使在整個手術過程中不讓上述器官進到手術野來。
5.切開膽總管 將肝十二指腸韌帶右側腹膜切開,用止血鉗夾小紗布球,仔細分離腹膜,使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1 ⑴]。在膽總管前壁常有細小血管橫過,套用細絲線縫扎,以防出血。
在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間),用細絲線在膽總管前壁兩側各縫一針牽引線,在兩牽引線間作試驗穿刺[圖1 ⑵ ⑶]。如抽出膽汁,即證實為膽總管(膽汁送細菌培養,及藥物敏感度測定);否則,應再次確定嬸放膽總管位置。梗阻性黃疸日久後膽汁色深與血液頗似;當膽道出血時,膽汁內也混有血液,外觀難以鑑別。可用少量抽出的內容物注射在白紗布上,若為膽汁,即呈黃色,且有粘液。當膽總管內可以清楚捫及結石時,可省去這一步驟,直接在結石上切開膽總管。
穿刺獲膽汁後,必要時可接著作膽茅戶碑道內壓力測量;有條件和需要者,可做膽道造影。然後,將牽引線兩側提起,在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5~2cm長切口。先垂直於膽總管壁刺入,但勿太深,以免刺破膽總管後壁或傷及門靜脈,再向上、下方擴大切口。同時,助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1 ⑷]。
6.探查膽總管 膽總管切開後,注意膽總管直徑,管壁的厚度及硬度。如見有膽石,用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1 ⑸],儘量避免夾碎。如發現膽總管切口不夠大,應適當擴大後再行取石;如為泥紗樣結石,可用膽石匙掏取;有蛔蟲時可鉗夾取出。位於膽總管下端的府踏盛結石,儘量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推,可在左手引導下,伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1 ⑹]。膽總管內的結石取盡後,再探查肝總管及左、右肝管,注意其有否狹窄,努力取盡左、右肝管內的結石或蛔蟲。若左、右肝管內結石多發,難以取出時,可將膽總管切口向上延長,直達左、右肝管開口,這樣可以取出較高位置的肝內膽管結石。更複雜的肝內膽管結石的手術處理,參見肝內膽管手術。如肝管內有多量泥沙樣結石,掏取困難時,可用導尿管放入左、右肝管內,用生理鹽水反覆加壓沖洗,吸盡流出的膽砂鹽水[圖1 ⑺]。待回流液基本澄清後,再將導尿管通過壺腹,試行進入十二指腸,並用生理鹽水沖洗;若無回流,表明膽總管下端通暢;如有回流,表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1 ⑻]。如膽總管甚粗,可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內,仔細探摸有否殘留結石、狹窄或腫瘤病變。
7.擴張膽總管下端 疑膽總管下端有狹窄或阻塞時,需用膽道擴張器擴張。擴張器應略有弧度,使適應膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴張器,從膽總管內向下放至相當於括約肌部位後,向前輕巧適當加壓,同時用另一手放在十二指腸前壁捫診,確定擴張器末端是否進入十二指腸[圖1 ⑼]。當通過括約肌進入十二指腸時,有突然失去阻力的感覺,擴張器可在腸內自由旋轉活動。然後,依序更換大號擴張器進行擴張,直到擴至10號探(1cm直徑)可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄,擴張時也不能粗暴硬擴,造成損傷或穿孔等併發症。膽總管下端出口過細,應考慮手術糾正,行括約肌切開成形術。有時,結石嵌頓於壺腹部,用取石鉗或膽石匙無法取出時,可用膽道擴張器推頂至十二指腸內。
8.膽道鏡窺視 將裝置好的纖維膽道鏡,自膽總管切口插入,先導向左、右肝管窺視,觀察肝管壁黏膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著,管腔內有無結石、膿絮;儘量將其夾出。如失敗,也可經膽道鏡將結石用套石籃套出。然後將窺鏡轉向膽總管下段,窺視至壺腹部,觀察括約肌開合情況及開口大小,有無狹窄及結石存留,並作相應處理。
9.引流膽總管 膽總管切開探查後,應自剖口置入引流管,不然,極易發生膽漏等併發症。用質軟、彈性強、粗細適宜的t形膠管引流。t形管短臂向肝門段不宜超過1cm,向下不宜超過3cm,以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁,引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面,在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔,或將管壁剪除一條,形成溝形,以便日後拔出。有時,可將其底部側壁剪除一半,開放管腔。修剪妥善的t形管,將短臂折迭,用一長彎止血鉗或大攝子夾住,送入膽總管切口內[圖1 ⑽]。再向上下稍加鬆動,證實t形管短臂在膽總管內確已舒展開來,沒有折迭或扭曲後,用細絲線全層間斷縫合膽總管切口,在距切口邊緣1mm進針,每針間距2~3mm[圖1 ⑾]。然後,用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管,檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應補針,直至不漏為止。用細絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1 ⑿]。
10.引流腹腔、縫合腹壁 把香菸引流置於網膜孔,沿肝下與t形管一同自右側腹壁另作小切口引出,切口不宜太小,以免在拔香菸引流時把t形管帶出。將t形管固定縫合於皮膚,香菸引流用安全針固定。將大網膜包繞於肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍,以免t形管壓迫十二指腸,形成十二指腸瘺;避免十二指腸與肝、膽囊粘連,將來可能再手術時,易致分破肝臟或十二指腸,造成困難。
最後,逐層縫合腹壁各層。

術中注意事項

1.二次手術,顯露膽總管區可能遇到右上腹廣泛粘連,如粘連不易分離時,手術最好避開原切口,先進入沒有粘連的腹腔部分,然後嚴格沿著肝下緣髒面進行分離,將粘連團分向下方,分出網膜孔;再在網膜孔前方,十二指腸上緣處,用細穿刺針試驗穿刺,如未抽得膽汁,決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進行,以免損傷其他臟器。
尋找膽總管困難常見的原因有:①膽道再次手術,粘連重,解剖標誌不清;②肝十二指腸韌帶炎性增生;③解剖變異;④硬化性膽管炎。
尋找膽總管的方法:①首先採用十二指腸上段膽總管尋找法,如膽囊未切除,可沿膽囊管或經膽囊管放入探子到膽總管,藉以捫及膽總管。對膽囊已經切除,無法找到膽總管時,可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法,十二指腸上段尋找失敗後,可在肝門處剖露(或穿刺)膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁,可從損傷處探入,找到肝、膽總管。③不得已時,也可採用十二指腸後段尋找法;若胰後段尋找法;或經十二指腸切開尋找腸壁段法;或肝內肝管插管尋找法。
2.膽總管內已有引流管存在,二次手術時,進入腹腔後可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前,不可輕易拔掉引流管。
3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者,應先做膽總管切開引流,然後切除膽囊,這是因為:有時術中病情急轉直下,做完膽總管切開引流後,膽道已通暢,膽囊可暫不切除,待病情好轉再做膽囊切除,也可得到滿意效果,有時術中發現膽總管解剖變異或其他病理改變,不能引流,需要做膽囊和腸道的結合。
4.膽總管切開探查的切口,取靠近十二指腸上緣1cm處,因此處解剖變異較少。
5.因血管變異,或局部炎症粘連嚴重,顯露膽總管時,可引起大出血或滲出不止。
膽總管表面炎性浸潤,偶有曲張靜脈,甚至呈靜脈瘤狀,應緊靠膽總管表面,將其縫扎或分離後結紮、切斷,以免顯露膽總管時損傷出血。
少數病人的門靜脈在膽總管前方走行,故切開膽總管前,必須先做穿刺,以免誤將門靜脈切開,引起大出血。
由膽管狹窄或肝內結石引起的膽汁性肝硬化病人,常已行多次手術,以至局部粘連緻密,側支循環豐富,肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多,手術極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應分期手術,先行脾切除及分流術,以後再行膽管手術。如膽管梗阻、感染嚴重者,可先行膽管引流減壓,待感染控制後行脾切除及分流術,以後再行膽管手術。
6.術中用膽石鉗或匙取出結石後,套用手指探查或膽道鏡檢查,以免結石遺留或狹窄。
7.用膽道擴張器時,動作必須輕柔,以免損傷括約肌,引起出血,日後形成瘢痕狹窄,甚至穿破膽總管,形成假道。
8.肝內膽管有蛔蟲時,特別是多條蛔蟲時,可用手輕柔按摩腫大的肝膈面,驅使蛔蟲下行,以便取出。
9.有多發性肝內結石者,應仔細探查肝表面;如有局限結節、硬變萎縮、膿腫等應作進一步處理。
10.必須在直視下向外引出t形管,避免扭曲、成角,也不可牽拉太緊,將膽總管牽拉成角,影響膽汁引流。

術後處理

1.同膽囊切除術。
2.香菸引流一般於術後2~3日拔除;如引流物多,可適當延緩。拔除時,應輕柔旋轉,逐漸外拔,以免不慎連同造瘺等一起拔脫,造成膽漏和膽汁性腹膜炎。
3.將t形管連線於消毒引流瓶或引流袋。術後每日觀察引流膽汁的顏色、容量、臭味、膿絮等,必要時可作膽汁鏡檢和培養。術後5日起,可用生理鹽水灌洗引流管。術後10日,可經t形管作膽道逆行造影檢查。如無特殊,夾管1~2日,無特殊反應時即可拔管。
拔t形管的指征是:①無腹痛發作,體溫、脈搏、白細胞均正常;②黃疸消退;③大便顏色正常;④引流量逐漸減少,膽汁澄清、無膿球、蟲卵等;⑤試夾t形管1~2日,無腹痛、腹脹,或發熱等反應;⑥膽道造影正常,膽道下端通暢。
5.切開膽總管 將肝十二指腸韌帶右側腹膜切開,用止血鉗夾小紗布球,仔細分離腹膜,使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1 ⑴]。在膽總管前壁常有細小血管橫過,套用細絲線縫扎,以防出血。
在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間),用細絲線在膽總管前壁兩側各縫一針牽引線,在兩牽引線間作試驗穿刺[圖1 ⑵ ⑶]。如抽出膽汁,即證實為膽總管(膽汁送細菌培養,及藥物敏感度測定);否則,應再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久後膽汁色深與血液頗似;當膽道出血時,膽汁內也混有血液,外觀難以鑑別。可用少量抽出的內容物注射在白紗布上,若為膽汁,即呈黃色,且有粘液。當膽總管內可以清楚捫及結石時,可省去這一步驟,直接在結石上切開膽總管。
穿刺獲膽汁後,必要時可接著作膽道內壓力測量;有條件和需要者,可做膽道造影。然後,將牽引線兩側提起,在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5~2cm長切口。先垂直於膽總管壁刺入,但勿太深,以免刺破膽總管後壁或傷及門靜脈,再向上、下方擴大切口。同時,助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1 ⑷]。
6.探查膽總管 膽總管切開後,注意膽總管直徑,管壁的厚度及硬度。如見有膽石,用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1 ⑸],儘量避免夾碎。如發現膽總管切口不夠大,應適當擴大後再行取石;如為泥紗樣結石,可用膽石匙掏取;有蛔蟲時可鉗夾取出。位於膽總管下端的結石,儘量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推,可在左手引導下,伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1 ⑹]。膽總管內的結石取盡後,再探查肝總管及左、右肝管,注意其有否狹窄,努力取盡左、右肝管內的結石或蛔蟲。若左、右肝管內結石多發,難以取出時,可將膽總管切口向上延長,直達左、右肝管開口,這樣可以取出較高位置的肝內膽管結石。更複雜的肝內膽管結石的手術處理,參見肝內膽管手術。如肝管內有多量泥沙樣結石,掏取困難時,可用導尿管放入左、右肝管內,用生理鹽水反覆加壓沖洗,吸盡流出的膽砂鹽水[圖1 ⑺]。待回流液基本澄清後,再將導尿管通過壺腹,試行進入十二指腸,並用生理鹽水沖洗;若無回流,表明膽總管下端通暢;如有回流,表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1 ⑻]。如膽總管甚粗,可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內,仔細探摸有否殘留結石、狹窄或腫瘤病變。
7.擴張膽總管下端 疑膽總管下端有狹窄或阻塞時,需用膽道擴張器擴張。擴張器應略有弧度,使適應膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴張器,從膽總管內向下放至相當於括約肌部位後,向前輕巧適當加壓,同時用另一手放在十二指腸前壁捫診,確定擴張器末端是否進入十二指腸[圖1 ⑼]。當通過括約肌進入十二指腸時,有突然失去阻力的感覺,擴張器可在腸內自由旋轉活動。然後,依序更換大號擴張器進行擴張,直到擴至10號探(1cm直徑)可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄,擴張時也不能粗暴硬擴,造成損傷或穿孔等併發症。膽總管下端出口過細,應考慮手術糾正,行括約肌切開成形術。有時,結石嵌頓於壺腹部,用取石鉗或膽石匙無法取出時,可用膽道擴張器推頂至十二指腸內。
8.膽道鏡窺視 將裝置好的纖維膽道鏡,自膽總管切口插入,先導向左、右肝管窺視,觀察肝管壁黏膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著,管腔內有無結石、膿絮;儘量將其夾出。如失敗,也可經膽道鏡將結石用套石籃套出。然後將窺鏡轉向膽總管下段,窺視至壺腹部,觀察括約肌開合情況及開口大小,有無狹窄及結石存留,並作相應處理。
9.引流膽總管 膽總管切開探查後,應自剖口置入引流管,不然,極易發生膽漏等併發症。用質軟、彈性強、粗細適宜的t形膠管引流。t形管短臂向肝門段不宜超過1cm,向下不宜超過3cm,以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁,引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面,在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔,或將管壁剪除一條,形成溝形,以便日後拔出。有時,可將其底部側壁剪除一半,開放管腔。修剪妥善的t形管,將短臂折迭,用一長彎止血鉗或大攝子夾住,送入膽總管切口內[圖1 ⑽]。再向上下稍加鬆動,證實t形管短臂在膽總管內確已舒展開來,沒有折迭或扭曲後,用細絲線全層間斷縫合膽總管切口,在距切口邊緣1mm進針,每針間距2~3mm[圖1 ⑾]。然後,用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管,檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應補針,直至不漏為止。用細絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1 ⑿]。
10.引流腹腔、縫合腹壁 把香菸引流置於網膜孔,沿肝下與t形管一同自右側腹壁另作小切口引出,切口不宜太小,以免在拔香菸引流時把t形管帶出。將t形管固定縫合於皮膚,香菸引流用安全針固定。將大網膜包繞於肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍,以免t形管壓迫十二指腸,形成十二指腸瘺;避免十二指腸與肝、膽囊粘連,將來可能再手術時,易致分破肝臟或十二指腸,造成困難。
最後,逐層縫合腹壁各層。

術中注意事項

1.二次手術,顯露膽總管區可能遇到右上腹廣泛粘連,如粘連不易分離時,手術最好避開原切口,先進入沒有粘連的腹腔部分,然後嚴格沿著肝下緣髒面進行分離,將粘連團分向下方,分出網膜孔;再在網膜孔前方,十二指腸上緣處,用細穿刺針試驗穿刺,如未抽得膽汁,決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進行,以免損傷其他臟器。
尋找膽總管困難常見的原因有:①膽道再次手術,粘連重,解剖標誌不清;②肝十二指腸韌帶炎性增生;③解剖變異;④硬化性膽管炎。
尋找膽總管的方法:①首先採用十二指腸上段膽總管尋找法,如膽囊未切除,可沿膽囊管或經膽囊管放入探子到膽總管,藉以捫及膽總管。對膽囊已經切除,無法找到膽總管時,可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法,十二指腸上段尋找失敗後,可在肝門處剖露(或穿刺)膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁,可從損傷處探入,找到肝、膽總管。③不得已時,也可採用十二指腸後段尋找法;若胰後段尋找法;或經十二指腸切開尋找腸壁段法;或肝內肝管插管尋找法。
2.膽總管內已有引流管存在,二次手術時,進入腹腔後可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前,不可輕易拔掉引流管。
3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者,應先做膽總管切開引流,然後切除膽囊,這是因為:有時術中病情急轉直下,做完膽總管切開引流後,膽道已通暢,膽囊可暫不切除,待病情好轉再做膽囊切除,也可得到滿意效果,有時術中發現膽總管解剖變異或其他病理改變,不能引流,需要做膽囊和腸道的結合。
4.膽總管切開探查的切口,取靠近十二指腸上緣1cm處,因此處解剖變異較少。
5.因血管變異,或局部炎症粘連嚴重,顯露膽總管時,可引起大出血或滲出不止。
膽總管表面炎性浸潤,偶有曲張靜脈,甚至呈靜脈瘤狀,應緊靠膽總管表面,將其縫扎或分離後結紮、切斷,以免顯露膽總管時損傷出血。
少數病人的門靜脈在膽總管前方走行,故切開膽總管前,必須先做穿刺,以免誤將門靜脈切開,引起大出血。
由膽管狹窄或肝內結石引起的膽汁性肝硬化病人,常已行多次手術,以至局部粘連緻密,側支循環豐富,肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多,手術極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應分期手術,先行脾切除及分流術,以後再行膽管手術。如膽管梗阻、感染嚴重者,可先行膽管引流減壓,待感染控制後行脾切除及分流術,以後再行膽管手術。
6.術中用膽石鉗或匙取出結石後,套用手指探查或膽道鏡檢查,以免結石遺留或狹窄。
7.用膽道擴張器時,動作必須輕柔,以免損傷括約肌,引起出血,日後形成瘢痕狹窄,甚至穿破膽總管,形成假道。
8.肝內膽管有蛔蟲時,特別是多條蛔蟲時,可用手輕柔按摩腫大的肝膈面,驅使蛔蟲下行,以便取出。
9.有多發性肝內結石者,應仔細探查肝表面;如有局限結節、硬變萎縮、膿腫等應作進一步處理。
10.必須在直視下向外引出t形管,避免扭曲、成角,也不可牽拉太緊,將膽總管牽拉成角,影響膽汁引流。

術後處理

1.同膽囊切除術。
2.香菸引流一般於術後2~3日拔除;如引流物多,可適當延緩。拔除時,應輕柔旋轉,逐漸外拔,以免不慎連同造瘺等一起拔脫,造成膽漏和膽汁性腹膜炎。
3.將t形管連線於消毒引流瓶或引流袋。術後每日觀察引流膽汁的顏色、容量、臭味、膿絮等,必要時可作膽汁鏡檢和培養。術後5日起,可用生理鹽水灌洗引流管。術後10日,可經t形管作膽道逆行造影檢查。如無特殊,夾管1~2日,無特殊反應時即可拔管。
拔t形管的指征是:①無腹痛發作,體溫、脈搏、白細胞均正常;②黃疸消退;③大便顏色正常;④引流量逐漸減少,膽汁澄清、無膿球、蟲卵等;⑤試夾t形管1~2日,無腹痛、腹脹,或發熱等反應;⑥膽道造影正常,膽道下端通暢。

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