膀胱棘細胞癌

膀胱棘細胞癌又稱表皮樣癌、角化性癌、棘細胞癌等，比較少見，占膀胱腫瘤的1.6%～7%。但在血吸蟲病流行區的埃及和非洲較常見，可達55%，它們被特稱為“血吸蟲性膀胱癌”。非血吸蟲性膀胱鱗癌通常由膀胱結石、長期留置尿管或膀胱憩室所引起的慢性刺激所致。高達80%的截癱病人有膀胱鱗狀上皮化生，其中約5%可發展為鱗狀細胞癌。患者主要表現為血尿和膀胱刺激症狀，一般採取放療、化療、手術切除等治療方法，該病進展快、預後差。

基本介紹

• 中文名：膀胱棘細胞癌
• 外文名：squamous cell carcinoma of bladder
• 分類：泌尿外科
• ICD號：C67

疾病名稱

膀胱棘細胞癌

英文名稱

squamous cell carcinoma of bladder

別名

epidermoid carcinoma of bladder；膀胱表皮樣癌；膀胱鱗狀細胞癌；膀胱角化性癌；膀胱鱗癌

分類

泌尿外科 泌尿生殖系腫瘤 膀胱腫瘤

腫瘤科 腹部腫瘤 膀胱腫瘤

ICD號

C67

流行病學

鱗癌發病有明顯的地區差異性。鱗癌占膀胱癌的百分率，英國1%，美國3%～7%，埃及75%。在埃及80%鱗癌與血吸蟲病慢性感染有關。綜合我國近年5503例膀胱癌，鱗癌占2.5%。

膀胱棘細胞癌發病年齡較大，比膀胱移行細胞癌晚5～10歲，約75%發生於60歲以上。男性多見於女性，國內統計比例為1∶5.6～6。

病因

慢性尿路感染是膀胱棘細胞癌的主要病因，在90%～93%的膀胱棘細胞癌病人的尿中，可長期有膿細胞和白細胞存在。慢性炎症刺激可使移行上皮鱗狀化生、細胞間變、癌變。也有認為感染後有的細菌將硝酸鹽轉變為有致癌作用的亞硝酸鹽和亞硝胺，進而引起癌腫。膀胱內結石、導尿管等異物刺激也為鱗狀細胞癌的重要病因。膀胱結石合併鱗狀細胞癌率為0.074%～9.9%（Sarma,1970；Bessette,1974），然而鱗狀細胞癌合併結石率高達2.77%～47%（朱良春,1980；張思孝,1987）。

結石長期刺激可引起組織細胞增生、癌變。長期留置導尿管的慢性刺激亦可引起癌腫發生。Kaufman（1977）報告62例脊髓損傷病人，留置導尿管10年以上者80%有膀胱鱗狀化生，6個月～10年者42%有膀胱鱗狀化生，而未放置導尿管者膀胱鱗狀化生率僅為20%。留置導尿管10年以上的25例中5例發生鱗狀細胞癌，而且同時有瀰漫性炎症、鱗狀上皮化生和膀胱原位癌。

表明膀胱慢性炎症、結石、異物等互為因果，常同時存在，均可引起膀胱移行上皮鱗狀化生、細胞間變、非典型增生、導致癌變。埃及血吸蟲病流行的埃及、非洲、中東地區，膀胱癌的膀胱壁中70%可查見血吸蟲卵，故認為埃及血吸蟲感染為膀胱棘細胞癌的病因之一，但其致癌機理尚不明確，膀胱黏膜白斑病等病變在某些因素作用下可進一步發展為癌腫。

發病機制

膀胱棘細胞癌起初常為扁平狀或輕度隆起，浸潤性生長，呈實體團塊狀，潰瘍型或乳頭狀。多單發，也可多發。病理檢查以純鱗癌多見，伴有移行細胞癌和腺癌等成分的混合癌約占1/3。組織學特點為角化細胞出現，大癌腫鱗狀細胞呈片狀，排列不規則，有同心性排列的角化細胞——角化珠。

根據鱗狀細胞分化的程度可分為Ⅳ級，Ⅰ級：細胞高分化，極類似正常或化生的鱗狀上皮細胞，有角化珠形成，輕度核仁異常；Ⅱ級：癌腫呈實性生長，有廣泛角化和角化珠形成；Ⅲ級：角化僅限於個別細胞且偶有角化珠；Ⅳ級：具有大的透明細胞，少見的低分化鱗狀細胞。小細胞型鱗癌，細胞分化很差，類似肺的雀麥細胞癌，伴有典型的鱗狀細胞癌珠。血吸蟲引起的鱗癌，常可見有兩個胞核的巨細胞。

臨床表現

血尿和膀胱刺激症狀，約80%出現血尿，以全程肉眼血尿為主。有膀胱刺激症狀者約占70%，以尿痛為主，特點為症狀重，藥物不能緩解。排尿不暢和尿流梗阻者發生率也較移行細胞癌多見。

實驗室檢查

1.尿常規檢查潛血陽性。

2.膀胱棘細胞癌的尿細胞學檢查陽性率較移行細胞癌高。

輔助檢查

1.膀胱鏡可明確癌腫的位置、數目及大小，常表現為團塊狀、潰瘍型、菜花狀或廣基乳頭狀，表面不光滑，可有出血、壞死。周圍有充血、水腫等炎症表現。伴有結石時可見結石區膀胱壁片狀隆起或潰瘍。

2.IVU能顯示膀胱內充盈缺損及了解上尿路的情況，有助於臨床分期。

3.B超掃描顯示膀胱實性，回聲不均質團塊，邊界不清。

診斷

主要依據臨床表現，影像學及組織學檢查可以明確診斷。

鑑別診斷

膀胱癌的主要症狀為血尿，膀胱癌的鑑別診斷亦主要是血尿的鑑別。而引起血尿的疾病和原因非常之多，除泌尿系統及其鄰近臟器病變外，還有全身性多種疾病。現就常見主要疾病的鑑別要點簡述如下：

腎、輸尿管腫瘤

腎、輸尿管與膀胱的胚胎學來源相同，其上皮的組織學形態及功能基本相似，上皮性腫瘤的發病原因、生物學行為亦相同。腎、輸尿管上皮性腫瘤的主要表現為血尿。血尿的特點為無痛性間歇性全程血尿，與膀胱腫瘤相似，而且這類腫瘤可同時或單獨存在，須注意區別。膀胱癌的血尿可能伴有膀胱刺激症或排尿不暢，血尿呈片狀或不規則形，色多鮮紅，可伴癌腫壞死脫落而排出“腐肉”塊。而腎、輸尿管的血尿不伴有膀胱刺激症狀，色多暗紅，血塊為輸尿管鑄形的條狀或蚓狀，無“腐肉”塊排出，腎實質癌腫常伴有腰部疼痛及包塊。一般經過B超、CT、泌尿系造影、膀胱尿道鏡檢查多能區別開來。但需注意同時存在的多部位尿路上皮腫瘤，切勿顧此失彼，發生遺漏。

泌尿繫結核

泌尿繫結核多數首先發生於腎臟，以慢性膀胱刺激症狀並逐漸加重為主要症狀，血尿多出現在膀胱刺激症狀之後，特點為終末血尿、量少，常伴有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身症狀，尿液混濁並能查到抗酸桿菌。膀胱結核形成的肉芽腫或潰瘍有時被誤認為為癌腫，需經活組織檢查加以區別。

尿石症

腎、輸尿管結石的主要症狀是疼痛。血尿輕微，表現為疼痛後鏡下血尿或輕微肉眼血尿，而疼痛的發作常在活動或勞動後發生。除伴有感染和膀胱及輸尿管膀胱壁段結石外，一般無膀胱刺激症狀。經X線、B超檢查容易與膀胱腫瘤區別。但結石對局部黏膜損害和長期慢性刺激，可使具有較強的增生和再生能力的移行上皮發生增生改變、乳頭狀增生、鱗狀化生，最後導致鱗狀細胞癌。癌腫發生後血尿量明顯增加。作者經治5例尿石症伴發鱗狀上皮癌（膀胱3例、腎盂2例），均有明顯血尿。因此，對長期尿石症，特別是出現明顯血尿者應想到癌腫發生的可能，經尿細胞學、X線及活組織檢查等確診。

非特異性膀胱炎

多為已婚婦女。起病急、病程短，主要症狀為尿頻、尿急、尿痛、尿液混濁，血尿發生於嚴重膀胱刺激症狀之後。

腺性膀胱炎

腺性膀胱炎與膀胱癌的關係尚難以確定，有少數轉變為膀胱腺癌的報告，兩者的臨床表現相似，膀胱鏡窺視時常難以區別，常需活組織檢查確診。

放射性膀胱炎

發生於盆腔癌腫放射治療後，一般於放射治療2年內出現，也可於10～30年後出現。主要症狀亦為無痛性血尿，有時膀胱內出現潰瘍和肉芽腫。放射治療亦是膀胱癌的原因之一，故膀胱內出現潰瘍和肉芽腫時需經活組織檢查確診。

前列腺癌

主要症狀為排尿困難，血尿為癌腫浸潤膀胱時出現。經直腸指診、B超、CT、活組織檢查可確定前列腺癌及是否累及膀胱等鄰近組織。

前列腺增生症

前列腺增生症最早的症狀是尿頻，主要症狀為進行性排尿困難。前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張並受到增大腺體的牽拉，當膀胱收縮時可出現血尿、繼發感染、結石時血尿加重，偶爾出現大量血尿，多為一過性。但尿液瀦留是膀胱癌的誘因，作者有前列腺增生症和癌腫同時存在或前列腺手術後短期發現膀胱癌腫的病例。因此，前列腺增生症出現明顯血尿者，應進行尿細胞學、B超、膀胱鏡檢查，確定是否存在癌腫。

治療

混合性膀胱棘細胞癌，可根據混合癌的組織類型及各種組織比例選用放療或化療配合手術的綜合治療，預後較純鱗癌效果好。

鱗癌組織學顯示常較預計的浸潤範圍較深較廣，因而膀胱部分切除往往達不到預期目的。根治性全膀胱切除及大塊完整切除臍尿管腫瘤是治療惟一選擇。放、化療無效。腫瘤常轉移至髂窩、腹股溝、大網膜、肝、肺和骨骼等處。因此治療要非常積極。經尿道切除、膀胱部分切除或放療均難以奏效。術前放療（或不放療）及根治性膀胱全切除為首選治療方案。用於移行細胞癌的化療方案對鱗狀細胞癌無效。本病尿道復發的幾率較高（50%），故在膀胱全切除時宜行尿道切除。

預後

膀胱棘細胞癌預後差，5年生存率為20%左右。

預防

膀胱癌的預防有5個方面：

①針對病因採取預防措施，如已經肯定在外來致癌因素中，染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發生，吸菸和服用某些藥物，膀胱癌的發病率明顯增高，這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業的生產條件，提倡禁止吸菸，避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物。

②高度重視血尿患者的密切隨訪，尤其是對40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿，原則上要採取嚴格正規的診斷檢查，進行膀胱腫瘤的篩選，包括膀胱鏡檢查。

③開展民眾性普查工作，尤其對高發人群的普查。

④加強基礎和臨床研究工作，包括提高無創傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準確率和研製防止膀胱腫瘤復發的藥物。

⑤開展腫瘤的宣教工作，普及有關的醫學知識，提高民眾對泌尿系腫瘤的認識，使他們認真參加定期體檢，樹立早期就診意識，以利膀胱腫瘤的早期診斷。