手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
脊髓動靜脈畸形切除術
別名
脊髓AVM切除術
分類
神經外科/椎管內血管畸形手術
ICD編碼
03.4 08
概述
脊髓血管畸形手術治療首告成功是在1914年Elsberg施行的1例靜脈擴張性畸形。1969年Ommaya根據脊髓血管造影所見，將脊髓血管畸形分為三型，即：①青幼年型（juvenile anomaly）。與腦AVM極為相似，可有多條動脈供血，血流迅速，可聽到雜音，與脊髓連屬緊密，不僅限於脊髓背側面，亦位於脊髓內，幾乎都發生在兒童和青年人中。手術切除有一定困難。②球形（glomus anomaly）。為局限性的小血管畸形的積聚，由很多小的緊密曲屈的血管構成較大的血管團，類似一圓球形的毛細血管叢，多位於脊髓背側面的軟膜下或脊髓內一短節段，供血動脈為單一增粗的脊髓動脈，血流緩慢，有的能夠切除成功。以上兩型僅占脊髓血管畸形的15%～20%。③單一盤曲型（single coiled vessel anomaly）。供血動脈僅為一支，這種供血動脈不供血於脊髓，與脊髓僅有小的微血管交通。畸形由一長而不規則的盤曲血管所組成，並沿脊髓背側表面走行，血流速度緩慢。1987年Rosenblum在複習81例椎管內血管畸形後，重新將硬脊膜內的脊髓血管畸形分為脊髓內AVM和動靜脈直接交通的動靜脈瘺。所有脊髓血管畸形的供血動脈均來自脊髓前或後動脈。脊髓內AVM的畸形血管團（nidus）或位於脊髓內，或位於軟脊膜下。可將之再分為：①球形AVM，畸形血管團比較局限，由單一動脈供血。②青幼年型AVM，為多條血管供血，畸形血管團較大而廣泛甚至占據脊髓的整個橫斷面。動靜脈直接交通的動靜脈瘺，則看不到畸形血管團，而是動脈與靜脈之間形成直接的交通，可位於脊髓內亦可位於脊髓旁。
適應症
脊髓動靜脈畸形切除術適用於：
1.有脊髓功能障礙，特別是症狀進行性加重或有發展傾向者。
2.發生蛛網膜下腔出血或脊髓內血腫者。
3.有難以控制的神經根劇烈疼痛者。
禁忌症
1.病變對脊髓功能的損害已到晚期，呈完全性脊髓橫斷弛緩性癱瘓者。
2.病人年老體弱，合併其他慢性疾病，難以耐受手術者。
術前準備
進行選擇性脊髓血管造影，明確供血動脈的數目、位置，畸形血管團的位置和引流靜脈的範圍等，以利制定最佳手術方案。其餘術前準備與其他脊髓手術相同。
麻醉和體位
一般採用氣管內插管全身麻醉。取俯臥位或側臥位。頸段者亦可採用坐位。
手術步驟
1.背正中切口，切口長度應包括能夠處理供血動脈和畸形血管團的所在區域。按一般脊髓手術的入路，切除椎板，顯露病變區的硬脊膜。此範圍內的硬脊膜外靜脈叢一般均不發達。
2.正中切開硬脊膜，即可見到蛛網膜下擴張的畸形血管。將硬脊膜向兩側牽開，充分顯露病變區。將與神經根相併行從椎間孔向脊髓走行的供血動脈予以雙極電凝或銀夾阻斷後切斷。
3.將蛛網膜於正中切開，在術野上下兩端用雙極電凝並切斷引流靜脈，由兩端向中心將位於脊髓內或部分在脊髓內、部分在脊髓外的孤立的畸形血管團游離，用剝離子、棉片、細頭吸引器和雙極電凝輕柔而細緻地逐漸將病灶切除。
4.嚴密止血後，常規按層縫合關閉切口。
術中注意要點
1.在切開蛛網膜時，要注意與蛛網膜粘連的血管團和引流靜脈，套用雙極電凝阻斷，以免出血。
2.在切除引流靜脈時，對其與脊髓表面間的細吻合支也要逐個電凝離斷後才能切除。
3.在切除脊髓內畸形血管團時，要最大限度地避免損傷正常脊髓組織。如畸形血管伸入到正常脊髓組織內，分離困難時，可行部分切除或不做切除，實際上即施行供血動脈結紮術。如果供血動脈均被結紮，亦可取得較好療效。
4.如果病變僅為脊髓表面單一屈曲的擴張靜脈，則簡單的將之切除即可；對脊髓表面的動靜脈瘺，將瘺口阻斷或切除即可收到較好效果；對有供血動脈和引流靜脈的畸形血管團，在切除病灶後不必過多地追求將擴張的引流靜脈完全切除，以免擴大切除椎板範圍和加重脊髓損傷。
術後處理
1.為了預防脊髓內血管的血栓形成，有人主張同時給抗凝治療。
2.腰骶部手術後，儘可能取俯臥位，尤其是兒童，以防尿便污染術口，待拆線後再恢復原來體位。
3.泌尿系感染也是術後最常見的併發症，應分清原因作相應處理。長期留置導尿管的病人要每周更換1次，每日用消毒溶液消毒尿道口，並用密閉式沖洗法沖洗膀胱1次。若病情允許，應早期作床旁活動，儘早訓練排尿功能。抗生素是防治尿路感染的重要措施，應合理套用。
併發症
1.術後出血或脊髓內血腫：主要與止血不徹底有關，如術後套用抗凝療法時更應注意。
2.脊髓功能障礙加重：可與手術操作有關，亦可因供血動脈阻斷後發生脊髓供血不全。
