胸-腹主動脈旁路移植術

胸-腹主動脈旁路移植術，屬於心血管外科/多發性大動脈炎手術/胸-腹主動脈綜合徵的手術治療。

手術名稱

胸-腹主動脈旁路移植術

別名

胸主動脈-腹主動脈旁路移植術

分類

心血管外科/多發性大動脈炎手術/胸-腹主動脈綜合徵的手術治療

ICD編碼

39.2302

概述

胸-腹主動脈綜合徵又稱主-腎動脈型，為Ⅱ型大動脈炎，約占34%。此型有61%～75%病人可有持續性高血壓、上、下肢血壓差別顯著，即以上肢高血壓和下肢低血壓為特徵。病人可伴有頭痛，頭昏，下肢發麻，發涼和間歇性跛行。常於背部，腹部或腎區可聽到血管雜音。若累及腎動脈，核素腎圖可示患側血流相明顯降低，排泄相對遲緩。

適應症

胸-腹主動脈旁路移植術適用於：

1.胸、腹主動脈狹窄造成上肢高血壓，下肢低血壓或測不到血壓者。

2.伴腎動脈狹窄引起腎性高血壓，藥物治療無效者。

禁忌症

症狀較輕、高血壓能套用藥物控制者可暫緩手術處理。

術前準備

1.有充血性心衰者，應予吸氧及強心利尿治療，控制心衰。

2.嚴重心衰伴酸中毒及體循環灌注不足者應予機械輔助呼吸，輸入碳酸氫鈉以糾正酸中毒。並可套用前列腺素E，劑量為0.1μg/（kg·min）。以擴張未閉動脈導管，改善體循環灌注。伴腎功能衰竭者術前應行透析治療，以糾正電解質失衡。

麻醉和體位

全身麻醉、雙腔氣管插管，以便手術中使左肺萎陷，充分顯露手術野。常規採取右側臥位。左胸墊高60°，骨盆部位套用沙袋作固定。

手術步驟

1.胸腹聯合切口，根據胸主動脈病變範圍可選左側第6第7或第8肋間開胸，切口延長至腹部正中線，其長度則視腹主動脈病變或遠側吻合口部位而定。

2.從肋軟弓處呈放射狀切開膈肌，至主動脈孔，使左肺萎陷，並牽向內方，顯露胸腔和後縱隔。

3.在病變上段切開縱隔胸膜，分離胸主動脈長約5～6cm供做近端吻合口用，注意避免損傷肋間動脈。

4.游離脾和左結腸曲，切斷三角韌帶，將胃、小腸、結腸、脾、胰尾向右側移置。

5.從左結腸外側切開後腹膜，在腹膜外探查腹主動脈及其分支，腸系膜上動脈及兩側腎動脈，並游離一段未受病變侵犯的腹主動脈，供做遠側吻合口用。

6.套用無創血管鉗鉗夾已游離的部分胸主動脈側壁，做縱切口。

7.套用相應口徑的人造血管剪成45°斜面，預凝後用4-0無創縫線與胸主動脈端-側吻合。

8.夾住人造血管近端，臨時鬆開胸主動脈側壁鉗，檢查吻合口有無漏血，漏血處應加間斷縫合修補。

9.於吻合口近端上阻閉鉗，然後將人造血管順降主動脈行徑，通過膈肌切口經腹膜後間隙引入腹腔，剪裁至適當長度。

10.按同法將人造血管與病變遠端正常腹主動脈做端-側吻合。

11.在結紮最後1針前鬆開遠端吻合口阻閉鉗，使血流緩慢充盈人造血管腔，驅逐管腔積氣，最後完全閉合遠側吻合口。

12.檢查吻合口無漏血，再處理分支病變。若伴有腎動脈狹窄和腎性高血壓，可套用一段8mm人造血管做腎動脈轉流術，腎動脈轉流血管橋，可架於狹窄遠側腎動脈和移植的腹主動脈人造血管橋上。若屬無功能的萎縮腎，該側腎臟可以切除，術後血壓一般都能下降或恢復正常。

術中注意要點

1.在游離主動脈時須注意有無Abbott動脈，正常人無此血管，但常與主動脈縮窄合併存在。該動脈起源於左鎖骨下動脈根部的主動脈後壁，通常向頭顱方向走行短距離後即在頸動脈後或橫過主動脈弓後壁走向頭頸部，通常是一支也有雙支者。血管粗細不一，有細至直徑僅數毫米，也有粗至直徑1cm，甚至呈瘤樣擴張者。此血管毋需處理，但術中應防止誤傷。

2.在阻斷主動脈或在主動脈上側壁鉗時應注意控制血壓，可用藥物降壓或套用左心轉流。以免並發腦血管意外或損傷主動脈壁。

3.結紮肋間動脈數目應儘量減少。第7～9對肋間動脈在側支循環中起重要作用，應儘量避免結紮，以免引起脊髓缺血的併發症。

4.術中應注意側支循環發育情況，若發現側支循環發育不良，表現為主動脈阻閉後縮窄段遠端降主動脈塌陷，或搏動不明顯，或主動脈阻閉後縮窄段遠端的壓力降至50mmHg以下。應採用左心轉流，以保護脊髓及腹腔臟器。

併發症

1.出血 常由於肋間動脈增粗或呈瘤樣擴張，結紮切斷後縫線脫落或割裂血管壁引起；或由於血管壁退行性變致吻合口部位縫線割裂引起，應立即開胸探查止血。

2.假性動脈瘤樣形成或瘤樣擴張，多見於補片成形術後。亦可發生於球囊導管擴張術後。發生原因與主動脈內膜及內膜下層的損傷、同種血管片的退行性變或補片感染等因素有關，需再次手術治療。

3.術後反常高血壓 發生率為5%～10%。表現為術後上、下肢血壓較術前高，而主動脈血流無梗阻，病因不明。多見於側支循環發育不良的病人，或手術時年齡較大者。嚴重時血壓可升至180～200mmHg。應給予血管擴張藥降壓，以減輕心、腦負荷，避免發生腦血管意外。

4.再縮窄 其發生率文獻報導不一，嬰幼兒行縮窄段切除端-端吻合者再縮窄的發生率明顯高於左鎖骨下動脈垂片成形術者。再縮窄的原因有：①縮窄段切除不夠；②吻合口未能隨嬰幼兒生長發育而增長，特別是採用連續縫合限制了吻合口的增長；③殘留有導管組織，導管組織內含有肌纖維並延伸到主動脈壁，當其纖維化後可引起再縮窄；④左鎖骨下動脈垂片成形術後血管橋成角畸形；⑤吻合口栓塞，應再次手術矯正。

5.脊髓缺血性損害 發生率為0.41%。發生原因與術中未採取有效的保護措施；側支循環發育不良；脊髓血管變異以及結紮多對肋間動脈等因素有關。脊髓缺血性損害表現為下肢輕度癱瘓、完全性截癱、Brown-Sequard損害等。

6.腹痛 病人術後可有腹部不適持續數天可逐漸恢復。少數腹痛明顯伴有腹脹、腸蠕動減弱，應禁食、補液及胃腸減壓。嚴重者可因腸系膜動脈炎導致小腸壞死或腹腔內出血，應即剖腹探查。