胸椎結核椎旁膿腫穿入胸腔

脊柱結核在骨關節結核中占首位，其中以胸腰段結核最多，約占脊柱結核的50%以上。胸椎結核發病率占脊柱結核的30%～40%，而幾乎所有的胸椎結核都有不同程度的椎旁膿腫，其中約1%破入胸腔，形成繼發性胸膜炎或膿胸。椎旁膿腫穿破，進入胸腔後引起呼吸道症狀，常被誤診為胸部疾患，延誤了診斷與治療，從而影響了預後。

基本介紹

• 就診科室：骨科
• 多發群體：青壯年
• 常見病因：椎旁膿腫穿破，進入胸腔後引起呼吸道症狀
• 常見症狀：椎旁膿腫、截癱、午後低熱、盜汗、乏力、全身不適、局部疼痛等

病因

由於胸椎前方有堅硬的前縱韌帶，椎體後方有後縱韌帶，膿液難以向前或向後擴展，而多凸向兩側，在椎體兩側匯集形成廣泛的椎旁膿腫，膿腫可以局部浸潤或直接破潰穿入相鄰的器官，最常見者為肺臟，破潰穿入胸腔時可遇到。至於膿腫破潰的原因，目前尚不明確。

臨床表現

兒童和老年均可見到，但以青壯年居多。胸椎病灶在胸椎6～10者居多，椎旁膿腫向右胸腔破潰者較常見，約占2/3病例。約有半數病例並發截癱，偶見膿腫又同時穿入肺臟，故病情多較為嚴重。

患者通常都有不同程度的結核中毒症狀；午後低熱、盜汗、乏力、全身不適、局部疼痛、活動後加重及脊柱畸形等慢性發病過程。膿腫破入胸腔後多有突發性高熱（體溫39°C左右）、胸痛。胸腔積液出現時可有刺激性咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難等症狀。延誤治療則可形成膿胸或包裹性膿胸。椎旁膿腫等破處，破口大小不一，小者如米粒，或呈篩孔狀，大者直徑0.5～1cm。胸腔積液（或膿）一般數百毫升，多者超過100mL。

檢查

1.X線攝片

除有胸膜炎或包裹積液，縱隔隱約可見擴大的椎旁陰影外，兩肺野及縱隔無活動性結核病灶。胸椎正位X線攝片特別是正位體層攝片顯示與胸膜炎同側的椎旁陰影邊界不清，與胸膜炎相連或甚至消失。

2.CT檢查

可發現椎旁膿腫外側出現團塊影，與椎旁無明顯界限；也可以查見椎旁膿腫，邊緣不光滑或包裹性胸腔積液和胸膜增厚。

3.MRI檢查

在椎旁膿腫側方可見團塊，與椎旁相通,強化後顯示更清楚，此時膿腫壁呈高信號,而膿液本身呈低信號。

診斷

根據病史、臨床表現和X線攝片可作出診斷。

臨床上胸椎結核破入胸腔或肺的診斷要點如下

1.症狀

咳嗽，胸悶，氣短或發熱。

2.X線檢查

椎旁膿腫影模糊或消失，或呈尖向肺部的三角形；有時出現胸腔積液X線表現。

3.CT或MRI檢查

椎旁膿腫表面不光滑，椎旁或肺內可見腫塊，CT或MRI可直接顯示椎旁膿腫與周圍組織關係，對診斷有決定意義。

治療

胸椎結核為慢性消耗性疾病，椎旁膿腫穿入胸腔後機體消耗明顯，因此足夠的休息和營養等支持療法有利於恢復健康。椎旁膿腫破入胸腔的患者，多有緊張、焦慮心情，可適當套用鎮靜劑。酌情抗炎治療，以防止其他併發症的發生。

1.膿腫穿破後形成慢性包裹性膿胸者

經抗結核藥物治療，一般情況好轉後，擇期施行包裹膿胸剝脫，胸椎病灶清除，手術創傷大，應特別注意。

2.急性結核性滲出性胸膜炎的治療原則

為抗結核物治療和抽出積液，並輔加皮質激素。病人有高熱及中毒症狀者，手術前後均並用3～4種抗結核藥物治療，加用強的松。

3.如合併支氣管胸膜瘺者

術前應先作胸腔閉式引流，以控制繼發性感染，預防支氣管播散。

4.手術治療

支氣管雙腔插管全麻下進行包裹性膿胸剝脫術手術，術後處理與椎旁膿腫穿入肺臟相同。