背闊肌皮瓣

背闊肌皮瓣作為整復外科套用最為廣泛的移植供區,在過去的數十年中其臨床套用的範圍伴隨著解剖學研究的深入而得到了極大的擴展。

基本介紹

• 藥品名稱：背闊肌皮瓣
• 是否處方藥：是
• 主要適用症：整復外科
• 特點：局限於修復臨近部位的創面

簡介

背闊肌皮瓣由Tansini在1896年首次報導；D’Este在1912年套用背闊肌島狀瓣修復一例乳腺癌切除術後胸壁缺損,手術獲得成功,此後越來越多的整復外科醫生開始關注背闊肌皮瓣,並套用該皮瓣來解決各種臨床問題。

特點介紹

1背闊肌島狀瓣

背闊肌的解剖學研究顯示,它是一個扁平的三角形肌肉,主要由胸背動脈供血,其內側和下半部分由胸廓內和脊柱旁血管供血,由胸背神經支配。

①覆蓋胸壁缺損；②以胸背動脈為蒂的背闊肌島狀瓣修復乳腺癌根治術後的創面以防治根治術後出現的淋巴水腫；③用於乳房再造。此後一段時期內,背闊肌肌皮瓣聯合假體植入成為乳房再造的首選方法。④套用背闊肌島狀瓣修復肩部及上臂軟組織缺損；⑤套用以肋間後動脈為蒂的背闊肌逆行島狀瓣修復脊柱區軟組織缺損,並用此關閉脊髓脊膜膨出症術後創面。

帶蒂的島狀瓣的套用局限於修復臨近部位的創面。

2游離背闊肌肌瓣/肌皮瓣

背闊肌屬於Ⅴ型肌肉,它的血供類型是由占主導地位的胸背血管和次級節段性血管肋間後血管共同支配。Gordon等的報導明確了胸背動脈的走行:從肩胛下動脈分出後,在距肩胛下界約4cm和背闊肌外緣內側約2.6cm處進入背闊肌深面,94%的胸背動脈於此處分為兩支:內側支(水平支) 和外側支(垂直支),其主幹平均長度為8.7 cm(6.0～11.5 cm)。內側支(血管外徑約為1.1 mm)平行於背闊肌上緣內3.5 cm處走行,外側支(血管外徑約為1.0 mm)平行於背闊肌外緣內2 cm處走行;兩支均始終位於背闊肌深面。胸背神經發自肩胛下動脈起點內上方,距肩胛下動脈起點的距離為3.1±0.1 cm,發出後越過胸背動脈的淺面或深面至動脈的外側後伴行其肌支入肌。另有6%的血管神經束分為3～4支入肌,這些分支間往往相互吻合或分布於遠端肌纖維。

Donald認為手術時患者應取側臥位,供區肩部向上,腋下墊棉墊,一側上肢消毒包裹後外展固定於頭架以便充分暴露供區血管;設計時首先以腋後襞至髂嵴的垂直連線作為背闊肌前緣的定位線,然後以胸背動脈的體表投影為軸線設計橢圓形皮瓣,橢圓的寬度應儘可能直接關閉供區為宜,若受區缺損面積過大,則應設計為肌瓣,表麵皮片移植覆蓋;按設計線前緣切開皮膚並向上延續至腋窩以暴露胸背動脈主幹;找到背闊肌前緣後於背闊肌深面分離,確保胸背動脈的主幹和分支包含在所切取的肌肉組織內,根據需要的組織量劈開背闊肌,後側切緣處可攜帶或不攜帶皮膚,向上追蹤胸背動脈至旋肩胛動脈或肩胛下動脈,於根部斷蒂,以保證足夠的血管蒂長度。

Baudet認為,傳統背闊肌皮瓣由於其血管恆定、血供豐富、血管口徑大、切取範圍大、供區相對隱蔽,可廣泛用於創傷性骨或內固定物外露、大範圍組織缺損或較深的創面充填、肌腱及關節損傷後動力重建等;同時,其最主要的缺點是供區損傷較大,背闊肌功能完全喪失;皮瓣形態臃腫,用於面頸部、四肢或關節表淺創面後,可能需經多次手術修薄。

3胸背動脈穿支皮瓣

Angrigiani等最早通過標本解剖發現,胸背動脈外側支發出2～3根穿支,第1根穿支位於腋後襞下8 cm及肌肉外緣內側2～3 cm處,管徑約0.4～0.6 mm,第2根在第1根起始處下方2～4 cm處,管徑約0.2～0.5 mm。第1、2根穿支在所有標本中可見。第3根穿支在80%的標本中可見,位於第2根穿支起始處下方2～4 cm處。各穿支在背闊肌中斜行3～5 cm,並發出許多細小肌支,最後穿出肌肉及筋膜,供應皮膚及皮下脂肪層,每根穿支均有2根靜脈伴行。最大的穿支管徑在0.4～0.6 mm左右,皮膚供血範圍達25 cm×15 cm由胸背動脈主幹和(或)外側支發出的穿支或穿支在肌肉內形成豐富的側支循環,從而成為胸背動脈穿支皮瓣的血供來源。Rowsell等通過腐蝕標本得到和Angrigiani相同的結論並發現在100例標本中81%存在直接皮穿支,但其中僅有47%起源於胸背動脈,27%起源於肩胛下動脈,7%起源於腋動脈。該穿支沒有穿過背闊肌,而是繞其外緣供給側胸皮膚和皮下組織。Christoph等觀察背闊肌區域所有管徑超過0.5cm的穿支後,發現56%的穿支始於外側支,44%的穿支始於水平支。平均外側支發出1.8支(1～4支),水平支發出1.4支(1～3支)。這些穿支均始於兩分支上距血管門8cm的距離內。他們還發現在55%的標本中有一支皮穿支在胸背動脈進入血管門前直接由胸背動脈主幹發出,繞過背闊肌外緣到達皮下脂肪和皮膚。

大多學者認為應在術前對胸背動脈穿支進行超聲檢查定位,它能明確穿支的位置、走行等。Schwabegger等認為,手術體位與傳統背闊肌皮瓣基本相同,設計時以標記的穿支為中心作一個橢圓,其外側緣即背闊肌前緣,寬度仍以能使創面直接拉攏縫合為宜;按設計線前緣切開皮膚,找到背闊肌前緣,沿背闊肌淺面由外向內分離胸背筋膜,此時可以看到所有的穿支,並加以保護。他在大多病例中均保留3支穿支。Kim等認為,術中可保留最可靠的一根穿支,其餘結紮切斷;若所有的穿支都很細小,保守的辦法是至少保留2支穿支;隨後沿胸背動脈終末支或其外側支逆行經由背闊肌找到這些穿支的起始點,於肌肉內斜向解剖,約經過3～5 cm可見背闊肌下的胸背動脈分支;若穿支血管是胸背動脈終末支,可以容易地在肌肉深面找到近端血管,仔細分離出伴行的胸背神經以得到足夠長度的血管蒂後,於近心端結紮血管,切斷血管後,從肌肉間隙中抽出血管蒂。若穿支是胸背動脈外側支發出的,只有在肌肉深面找到相應血管才能確切知道其在肌肉中的走行,應沿外側支走行仔細解剖直至它和主幹的分叉處,若血管蒂的長度和直徑均足夠,可就此斷蒂。

Kim等認為,胸背動脈穿支皮瓣的優點在於供區所有的肌肉和神經都能保留,且以一根穿支為蒂,可攜帶大面積菲薄皮瓣(其厚度通常在1～1.5 cm),所以尤其適合於四肢、頭頸、關節周圍的淺表創面覆蓋,如擠壓傷、撕脫傷、大範圍淺表腫瘤切除的創面覆蓋等。其缺點是手術時間較長,並且犧牲了背闊肌的主要血管。

背闊肌皮瓣的臨床套用經由幾十年的發展,已使其成為整形外科醫師最為關注的供區皮瓣之一。近年來的研究趨勢聚焦於如何真正做到供區保護,最大限度地減輕對供區的影響,比如胸背神經的分離、利用節段性供血的血管等;以及擴展其臨床套用範圍,比如套用肌、皮瓣分離同時修復兩個創面,聯合胸大肌修復複合肩袖撕裂傷以恢復肩關節功能,利用島狀瓣修復橫膈的缺損等。我們相信,隨著解剖學研究的不斷深入,背闊肌皮瓣的臨床套用範圍將得到進一步拓展。