肩袖斷裂修復術

肩袖斷裂修復術，手術，骨科。

手術名稱

肩袖斷裂修復術

別名

肩袖斷裂修補術；肩袖破裂修補術；肩袖斷裂手術

分類

骨科/肌肉、肌腱和滑囊疾病的手術/肌肉和肌腱斷裂的手術治療/肩袖損傷的手術治療

ICD編碼

83.6504

概述

肩袖斷裂修復術用於肩袖損傷的治療。肩袖損傷是指肩袖及其鄰近組織的損傷。肩袖系由肩關節的內在肌肉組成，即岡上、下肌，小圓肌和肩胛下肌腱所組成，與關節囊緊密相連，附著在肱骨上端，形如袖筒狀，故稱肩袖。肩袖損傷包括岡上肌部分或完全破裂，肩袖的大塊或完全撕脫以及創傷所致的岡上肌腱炎等。

由於肩袖受肩峰的保護，直接暴力很少導致破裂。間接暴力，多因上臂外展肌肉用力時，如肩外展時跌倒，手掌撐地則可導致肩袖破裂，尤以岡上肌肌腱斷裂的可能性最大。

對於急性部分斷裂損傷的病人，可用肩“人”字石膏或外展架固定上臂在外展90°、屈曲30°，外旋30°～40°位，這樣使肱骨大結節靠近斷裂的岡上肌肌腱近端，固定時間為4～6周。完全斷裂性損傷則應強調及時手術修補。慢性損傷導致的岡上肌腱炎或退行性變，經非手術療法無效時，才考慮手術治療。

肩袖破裂分部分和完全性兩種，其中部分破裂以岡上肌腱最為多見。有四種病理類型：①肩袖關節側面的破裂；②滑囊側面的破裂；③肩袖組織內部平行破裂；④肩袖組織內的縱行破裂。其損傷特點為肩關節腔不破裂而與肩峰下滑囊直接相通。完全性破裂是指整層肌腱袖的破裂，其損傷特點為肩關節腔與肩峰下滑囊有直接相通。可以有很小的橫、縱行破裂，繼而發展成為三角形或半月形破裂，直至導致整個肩袖破裂的大塊或完全撕脫。其中尤以岡上肌的完全破裂最為多見、最為典型。岡上肌破裂可分為四種病理類型。

適應症

肩袖斷裂修復術適用於明確診斷的肩袖破裂，經4～6周的非手術療法無顯著效果，症狀較重者。

禁忌症

肩峰下滑囊炎合併感染者。

術前準備

1.常規X線檢查，以排除骨關節其他病變。

2.必要時進行肩關節造影檢查是否與肩峰下滑囊相通，或封閉後功能是否有改善，以利於鑑別診斷。

麻醉和體位

全麻或高位硬脊膜外麻醉。患側肩部墊高，手術台頭部抬高30°。

手術步驟

1.切口

採用經肩峰的肩部橫行及三角肌前的倒U形切口。從肩峰後緣開始，在肩鎖關節外側向上延伸，經過肩峰，繞至前側，到肩峰前緣下方3～5cm處止。切開皮膚及皮下組織。

2.顯露肩袖

從切口前側將三角肌肌纖維分開。在肩鎖關節和肩峰頂端之間的中點，用骨刀切斷肩峰。向外向下翻轉肩峰和三角肌，顯露三角肌下滑囊和肩袖的上、外和前側面。

3.探查

切開滑囊頂部，探查滑囊頂部和底層。如岡上肌腱完全破裂，則可看到破裂口，如為岡上肌滑囊面部分破裂，則可看到表淺的破裂口。若為關節面或肌肉纖維的部分破裂，則不能從切口中看到，此時需作進一步觀察：將上臂外展，做內外旋轉動作，可以在破裂處表面出現一個皺褶；或用手指觸摸滑囊底部，可以感受到肌腱部凸凹不平或破裂處很薄。

4.岡上肌腱不完全破裂的修補

通過切口探查岡上肌腱的破裂處，並將破裂部分予以切除，然後由此而向上切開掀起形成一個舌狀的肌腱瓣。在鄰近肌腱破裂處的肱骨外科頸的骨面上鑿一個小骨槽，鑽兩個骨洞，通至大結節側面。通過骨洞，用褥式縫合法將舌狀肌腱瓣向下向外牽拉縫合於骨槽上，其兩側緣分別縫合於肩胛下肌腱和岡下肌腱上。

5.岡上肌腱完全破裂的修補

切除破裂口邊緣，直至顯露健康組織為止，使破裂口成V形，尖端向內。從V形缺損的尖端開始，用鞋帶式的連續縫合法向外側縫合，直至縫合張力相當大外，則停止縫合，使一個大V形缺損面變為小的缺損，將遺下的缺損處的關節軟骨切除，由此在兩邊各鑽2～3個骨洞，把縮小了的V形缺損的兩側邊緣用褥式縫合法固定於骨洞，邊緣與骨的粗糙面相接觸，使其發生粘連，形成新的肌腱附著點，切除肩峰下滑囊和肩峰。將三角肌腱縫於肩峰內側段上的骨膜和筋膜上。

岡上肌腱大塊破裂並涉及岡下肌腱及肩胛下肌腱者，應先將邊緣修整齊，鑿去外側關節面，鑽一排骨洞。再用水平褥式縫合法將肩袖破裂口縫合於骨洞中。

6.縫合切口

用等滲鹽水沖洗傷口，徹底止血，按層縫合切口。

術中注意要點

1.術中應注意切斷肩峰時腋窩的血管神經的保護，在分離翻轉三角肌時應防止腋神經的損傷。

2.術中及術後應始終保持肩關節外展90°的位置，以免出現縫合張力過大等困難，以及縫合後再撕裂造成手術失敗。

3.肩袖淺層或滑囊的破裂常伴有慢性滑囊炎，手術應將滑囊切除，以利功能恢復。

4.修補後應將肩峰復位，用克氏針內固定或將其切除，並將三角肌縫合於肩峰斷端上。

術後處理

肩袖斷裂修復術術後用肩“人”字石膏或外展架將肩關節固定於外展90°，前屈30°，外旋30°～40°位置，制動3周。去除外固定後，逐漸開始行肩關節主動功能鍛鍊，必要時輔助理療或藥物治療。

併發症

1.肩關節活動受限

肩袖破裂修復手術後的主要併發症是肩關節活動受限及功能障礙，甚至發生肩關節僵直。一般手術後約需3個月，經過有指導的功能鍛鍊，才能獲得較為滿意的功能恢復，這對於中、老年人較為困難，容易產生“凍結肩”等病症，故一般對功能影響不大及自身要求不高的老年體弱者，可不考慮手術治療。

2.術後肩袖再破裂

與手術修補方法選擇不當、術後制動不良、盲目過度功能鍛鍊等因素有關。