肝硬化腹水

肝硬化腹水俗稱肝腹水（hepatic ascites），是由於肝細胞變性、壞死、再生，促使纖維組織增生和瘢痕收縮，致使肝臟質地變硬形成肝硬化，引起門靜脈高壓、肝功能損害，導致腹水生成。腹水是肝硬化最常見的併發症之一。

病因

腹水的形成機制為鈉、水過量瀦留，門靜脈高壓及血漿膠體滲透壓降低是主要原因。其他如前列腺素、心房激肽釋放酶-激肽系統活性降低、雌激素滅活減少等因素亦可導致腎血流量減少、排鈉和尿量減少，促使腹水形成。

臨床表現

1.症狀
腹水可突然或逐漸發生，腹脹是主要症狀。許多患者由於腹圍增大才發現腹水，可伴有足背水腫。其他常見症狀有乏力、食慾缺乏以及營養狀況差。當腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現呼吸困難，也可能與肝性胸腔積液、肝肺綜合徵、本身肺部或心臟疾病有關。極少部分肝硬化患者，其腹水的發生可能合併肝硬化以外的原因，如結核、腫瘤等。
2.體徵
體檢可發現肝硬化、門靜脈高壓的體徵，如蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁靜脈曲張等。肝硬化腹水患者常伴有下肢水腫，有時也有腹壁水腫。腹水征檢查時望診腹部膨隆，但需要與腸脹氣、肥胖或巨大的卵巢囊腫等相鑑別。

檢查

1.腹部叩診
腹部叩診濁音陰性，診斷無腹水的準確率可達90％。對腹部膨隆的患者，應叩診兩側肋部，若肋部濁音增加，則應進行移動性濁音檢查，當腹腔內游離腹水在500ml以上時，移動性濁音陽性，液波震顫和凹坑征對腹水的診斷價值低於移動性濁音。如果腹水量少，仰臥位檢查未能查出時，可讓患者取肘膝位，使臍部處於最低位，此時臍部叩診呈濁音，則提示有腹水可能，用此種方法可查出少至150ml的腹水。對腹部叩診難以診斷的肥胖患者，應行腹部超聲檢查。
2.影像學檢查
腹部超聲可探查少至100ml的腹水，甚至可測出肝腎交界部位10ml腹水。因此當腹水量少或疑有腹水時可進行腹部超聲檢查，並可引導腹腔穿刺。此外超聲和CT檢查也可檢出門靜脈高壓。
2.診斷性腹腔穿刺
臨床對於初發腹水患者均應進行腹腔穿刺檢查，鑒於住院患者腹水感染髮生率為10％～27％，且症狀可能隱蔽，因此入院時行診斷性腹腔穿刺是排除亞臨床感染所必需的檢查方法。

診斷

根據有肝病病史，腹脹、腹圍增大的臨床表現，腹部叩診呈濁音或移動性濁音陽性，結合腹部超聲、CT等檢查進行診斷。初發腹水患者均應進行腹腔穿刺檢查排除亞臨床感染。

治療

1.肝硬化腹水多出現在肝硬化失代償期，需多方面綜合治療，包括休息、治療原發病、控制水和鈉鹽攝入量、合理套用利尿劑、糾正低蛋白血症。大量腹水還可以行穿刺放液、腹水回收及外科治療。
2.治療關鍵是限制鈉的攝入和使用利尿劑，血鈉濃度未低於120～125mmol/L時，不必限制水的攝入。利尿劑可快速排鈉及維持血鉀濃度正常，首選螺內酯與呋塞米聯合治療，也可單用螺內酯治療。