老年人肺癌為原發於支氣管-肺的癌，即原發性支氣管肺癌，簡稱肺癌。肺癌是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。其臨床表現都是隨著原發灶的發展過程及腫瘤所在部位、腫瘤大小、對支氣管的影響、鄰近氣管是否受侵犯或壓迫、遠隔臟器是否有轉移、是否有異位內分泌特性等因素的不同，而出現各種不同的臨床表現。
基本介紹
- 就診科室：胸外科
- 常見發病部位：肺臟
- 常見病因：吸菸、職業因素、大氣污染、飲食等
- 常見症狀：刺激性咳嗽；持續痰中帶血；局限性哮鳴音；反覆同部位的肺炎
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
1.吸菸
目前認為吸菸是肺癌的最重要的高危因素，吸菸量與肺癌之間存在著明顯的量-效關係，開始吸菸的年齡越小，吸菸時間越長，吸菸量越大，肺癌的發病率和病死率越高。被動吸菸或環境吸菸也是肺癌的病因之一。
2.職業因素
工業生產中接觸與肺癌發病有關的特殊物質有石棉、砷、鉻、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、菸草的加熱產物及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌的發生危險性增加。
3.大氣污染
已開發國家肺癌的發病率高，主要原因是由於工業和交通發達地區，石油，煤和內燃機等燃燒後和瀝青公路塵埃產生的含有苯並芘致癌烴等有害物質污染大氣有關。大氣污染與吸菸對肺癌的發病率可能互相促進，起協同作用。
4.飲食
一些研究已表明，血清中β-胡蘿蔔素水平低的人，肺癌發生的危險性也高。
5.其他危險因素
某些肺疾病與肺癌發病相關。如有慢性支氣管炎者較無此病者的肺癌發病率高1倍；已癒合的結核灶瘢痕中可發生腺癌。此外，病毒和真菌感染、遺傳因素也可能與肺癌發生有關。
臨床表現
88%的肺癌患者的臨床表現，都是隨著原發灶的發展過程及腫瘤所在部位，腫瘤大小，對支氣管的影響，鄰近氣管是否受侵犯或壓迫，遠隔臟器是否有轉移，是否有異位內分泌特性等因素的不同，而出現各種不同的臨床表現。
1.咳嗽
主要是由於腫瘤或其分泌物刺激支氣管黏膜所引起，通常為肺癌的首發症狀，中心型肺癌更為突出。腫瘤在支氣管管壁呈浸潤性生長時即出現陣發性刺激性嗆咳，亦稱為乾咳、無痰或存有少量白色泡沫樣黏痰。發生混合感染後痰液可呈膿性，痰量也可增加。若腫瘤位於細小支氣管黏膜上，常無咳嗽或咳嗽不明顯，所以周圍型肺癌以咳嗽為首發症者較中央型肺癌為少。
2.咯血和血痰
咯血為肺癌首發症狀之一，其特徵為間斷性反覆少量血痰，往往血多於痰，色澤鮮紅。偶見大咯血。持續時間不一，一般較短，僅數日，但也有達數月者。在中央型肺癌的發病過程中，由於腫瘤生長在支氣管黏膜上，其表面血管豐富，當劇咳後血管潰破，所以咯血常在中央型肺癌發病早期出現。周圍型肺癌在瘤體較小時，少見咯血，當瘤體增大到一定程度後，腫瘤中心缺血發生壞死而伴有出血。
3.發熱
肺癌以發熱為首發症狀者占21.2%，發熱分為2種，一種是由於支氣管阻塞或管腔受壓後引起的炎性發熱。中央型肺癌常因較大的支氣管被腫瘤阻塞或狹窄致遠側的支氣管內分泌物滯留而引起感染髮熱；有些肺癌患者，發熱原因很難用上述理由解釋，即使消炎治療，發熱不退，此即所謂癌性發熱。臨床上經常見到肺癌患者以發熱或所謂的感染而起病，若遇患者在同一部位反覆發生肺炎時，應高度懷疑支氣管肺癌的可能。
4.胸痛
肺癌早期，通常可有不定時的胸悶、壓迫感或鈍痛，這可能是由於腫瘤侵襲所在組織所致。支氣管阻塞發生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。周圍型肺癌患者以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋間神經痛等為首發症狀就診者占24%。因而切不可輕易地按“肩關節周圍炎”、“頸椎病”、“神經性胸痛”等進行治療，一定要警惕是否有肺內病變。
5.胸悶、氣急
腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，大支氣管突然被阻，病雖未屬晚期，但出現胸悶、氣急等症狀。瀰漫性細支氣管-肺泡癌和支氣管播散性腺癌也常出現氣急，以前者為甚，因肺泡上皮已變為癌細胞，通氣/血流比例嚴重失常和彌散功能障礙。
6.鎖骨上淋巴結腫大及聲音嘶啞
同側或對側鎖骨上淋巴結轉移意味著縱隔內淋巴結存在著廣泛轉移，無疑屬晚期。患側聲帶麻痹和聲音嘶啞，則由於肺癌縱隔淋巴轉移或癌瘤直接侵襲喉返神經所致。以往認為這類患者屬於肺癌Ⅲ期，不宜手術，現今學者很多主張仍可手術。
7.上腔靜脈綜合徵
當腫瘤直接侵犯上腔靜脈，或轉移性淋巴結壓迫上腔靜脈和奇靜脈時，靜脈回流受阻，可產生頭暈、眼花、胸悶、頭頸部水腫等症狀。查體可見頭面部和頸部腫脹，眼結膜充血、水腫，唇部發紺，頸部及胸壁靜脈怒張。
8.頸交感神經叢和臂叢神經受侵
多見於肺尖癌，當腫瘤侵及第7頸椎和第1胸椎外側近脊柱旁的交感神經節時，可引起Horner氏症，表現為患側眼球凹陷、上眼瞼下垂、瞳孔縮小、瞼裂狹小。同時也可產生臂叢神經的壓迫症狀，該側上肢有火灼樣劇痛，自腋部內側開始向遠端放射，局部皮膚感覺異常。
9.胸膜轉移
多見於未分化癌及腺癌，鱗癌較少，為肺癌直接侵犯或種植的結果，診斷措施為穿刺抽液細胞學檢查。臨床上常表現為胸液增長極快，抽後不出2～3天，又復增多。血性胸液中常能找到癌細胞。非血性胸液亦不能除外癌症，可能由於胸膜癌灶少之故。
10.血行性轉移
血行性轉移常見部位是骨、肝、腦，其次為腎、腎上腺、皮下組織等。
檢查
1.痰細胞學檢查
一般認為中心型肺癌痰檢的陽性率較周邊型高。如果痰標本收集得當，3次以上取系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高80%。小細胞肺癌細胞學診斷與病理組織學診斷的符合率最高，其次為鱗癌。腺癌的符合率最低，主要原因是某些低分化腺癌、鱗癌和大細胞未分化癌在鑑別上有一定困難，有時很難定型。陽性率的高低還取決於標本的質量和送檢次數。一般認為送檢4～6次為妥。
2.支氣管鏡檢查
纖維內鏡檢查發展迅速，目前已成為很多內臟疾病不可缺少的檢查手段之一。纖維支氣管鏡可在局麻下進行，操作方便，患者痛苦較少，可視範圍大。主支氣管、葉支氣管、段和次段支氣管的病變均可看到並可取活檢、刷片、照片。不但可診斷肺癌，對癌前病變也可確定性質和範圍。在肺癌的診治上已成為常規的方法之一。氣管內的腫瘤通過活檢、刷取或沖洗得到細胞學檢查來診斷。周邊腫瘤也可以通過螢光導引經支氣管吸取細胞進行診斷。近年來並發展可在鏡下注射藥物或導入雷射治療。經支氣管鏡活檢的主要併發症是出血、喉痙攣、低氧血症、氣胸和感染加重。
3.針刺活檢
經胸腔的細針穿刺活檢經胸腔的針刺活檢診斷，對可疑的周邊病灶比支氣鏡檢查更為可靠。
4.開胸活檢
開胸活檢是損傷最多的檢查方法。但是在其他方法不能作出肯定診斷時，開胸活檢有時也是必要的。
5.血清學檢查
部分肺癌患者的血清和切除的腫瘤組織中含有一種或多種生物活性物質，如激素、酶、抗原和癌胚抗原等。其中神經特異性烯醇化酶（NEC）在小細胞癌中的陽性率可達成100%，敏感度為70%，與病情分期、腫瘤負荷密切相關，可考慮作為小細胞癌的血清標誌物。癌胚抗原（CEA）在肺腺癌中陽性率達60%～80%，反映病情變化。但是，上述檢查都缺乏特異性，僅有參考意義。
診斷
出現下列症狀時應警惕肺癌可能：①刺激性咳嗽持續2～3周，治療無效；或原有慢性咳嗽，咳嗽性質改變。②持續痰中帶血其他原因無法解釋者。③局限性哮鳴音，咳嗽後無改變。④反覆同部位的肺炎。⑤原因不明的肺膿腫，抗炎效果不佳，無異物吸入誘因，無中毒症狀、大量膿痰者。⑥原因不明的四肢關節疼痛和杵狀指（趾）。⑦X線上的局性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增濃、增大者。⑧原有的已穩定的肺結核病灶，在治療同時陰影反而擴大，或有偏心性空洞形成，或出現新病灶，痰檢陰性者。⑨不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎。
鑑別診斷
1.肺結核
（1）結核球常位於結核好發部位，邊界清楚，可有包膜。密度較高時可有鈣化點，周圍可見纖維結節狀衛星病灶。
（2）肺門淋巴結結核多有發熱等中毒症狀，結核菌素試驗強陽性，抗結核治療有效。
（3）粟粒性肺結核發熱等全身症狀，X線見雙肺病灶呈大小均等、分布均勻、密度較淡的粟粒狀結節。
2.肺炎
起病急，有中毒症狀，抗生素治療病灶吸收快；炎性假瘤往往形態不規整，邊緣不齊，有密度較深核心，常伴有胸膜增厚，病灶長期無變化。但需注意腫瘤致阻塞性肺炎可能。
3.肺膿腫急性期
起病急，全身中毒症狀重伴有大量膿痰，X線見均勻的大片炎性陰影，其間可見薄壁空洞和液平。血象明顯增高，中性粒細胞分類增高，抗生素治療有效。
4.結核性胸膜炎癌性胸腔積液
應與結核性胸膜炎鑑別，癌性多無中毒症狀，胸水多為血性，增長迅速，有胸痛時呈持續性行性加重，胸腔積液反覆多次找癌細胞有助於鑑別。
治療
1.綜合治療方案
對於多數早期非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）病例，通過綜合治療可以提高患者的治癒率和生活質量；對中晚期患者，通過綜合治療也有相當部分可得緩解，並能延長生存期和改善生活質量。不難理解，肺癌的治療應當首先考慮病理類型，其次要明確侵犯的範圍，並且還要注意機體免疫和疾病之間的平衡。實際上是辨證論治的治療。
（1）SCLC的綜合治療方案SCLC綜合治療優於單一治療已為學術界公認。放射治療和化學治療的近期療效都較好，有效率在80%左右，有20%～80%的患者治療後可達完全緩解，但遠期結果較差。
（2）NSCLC的綜合治療儘管多年來人們試圖通過綜合治療提高NSCLC的治癒率，但成功的經驗不多。
2.手術治療
（1）NSCLCⅡ期NSCLC手術治療效果良好，只要患者一般狀況允許，心肺功能能耐受即可行，可取得良好的效果。
（2）SCLC早年的報導在少見的孤立性小細胞肺癌，手術治療的效果良好。
3.放射治療
（1）NSCLC的放射治療放射治療對較早期患者，有相當比率可以達到根治效果。
（2）SCLC的放射治療SCLC是全身性疾病，治療以全身化療為主，放射治療對局限期小細胞肺癌經很多研究者證實有良好療效。
4.藥物治療
由於肺癌患者在診斷時有2/3已經超越了手術切除的範圍，1/2已經有了臨床或潛在的播散，化療在臨床上占較重要的地位。肺癌的藥物治療有化學治療、生物治療、中醫中藥治療、基因治療等。
（1）肺癌有效的抗腫瘤藥物長春鹼類；鬼臼類藥物；金屬鉑類藥物；環磷醯胺（CTX）；紫杉醇；多西紫杉醇；吉西他濱；長春瑞濱（去甲長春花鹼）；喜樹鹼衍生物。
（2）癌性胸水的腔內注射治療肺癌惡性胸水多發生在肺癌的中晚期，目前治療僅停留在姑息治療階段，通常是以胸腔內局部治療為主。單純反覆多次抽液會導致蛋白質大量丟失。
（3）免疫治療隨著動物腫瘤特異性移植抗原的發現，開展了一系列特異和非特異性腫瘤免疫治療的研究。
（4）中醫藥治療臨床和實驗研究證明，中醫藥治療具有一定的免疫調節作用和抑瘤作用，不良反應甚小。
（5）基因治療腫瘤被稱之為基因病，是由於腫瘤的發生和發展與基因的異常密切相關聯。
預後
肺癌的預後取決於早期發現及時治療。隱性肺癌早期切除可獲痊癒。一般認為鱗癌預後較好，腺癌次之，小細胞未分化癌最差。近年來對小細胞未分化癌採取化療和放療為基礎的綜合治療，預後有所改善。
