老年人結腸息肉

症狀體徵

大腸息肉多見於40歲以上的成人，男性稍多。多數無明顯症狀，僅在體格檢查或屍體解剖時偶然發現，可有以下幾個症狀：

1.便血  便血以左側大腸多見，尤其是絨毛狀腺瘤多見，血便呈鮮紅色，嚴重者可引起貧血。

2.大便性狀  大腸息肉可以造成較多黏液排出，有時息肉為多發性或體積較大時，也可引起腹瀉或造成排便困難。有些較大的絨毛狀腺瘤可以有較大量的黏液排出，即所說的分泌亢進性絨毛狀腺瘤。每天排出的黏液可達1～3升以上，排出液含較高的鈉和鉀。因此在臨床上可造成失水、低鈉、低鉀等症狀，嚴重時可以昏迷、休克而死亡。

3.腹痛  比較少見，有時較大息肉可以引起腸套疊，導致腸梗阻引起腹痛。

4.息肉脫垂  在直腸內具有長蒂的息肉可以在排便時脫出肛門。

用藥治療

大腸息肉的治療主要根據其所在部位，是否有蒂，大小及惡性潛能來選擇治療方式。近年來由於纖維結腸鏡的逐漸廣泛套用，已使位於乙狀結腸以上的息肉的處理有了很大進步，使開腹探察手術大為減少。原則上對於良性息肉或黏膜內癌，甚至有蒂的浸潤癌，其侵犯尚未超越息肉頸部，均可進行局部切除。但文獻也有報導局灶性浸潤癌也可發生在有蒂息肉的遠端。雖距蒂部尚遠，也偶有發生淋巴轉移者。在進鏡中發現小於0.5cm息肉時立即鉗除，因退鏡時往往不易找到病變。對大於0.5cm、小於2.0cm的息肉，應根據形態及是否帶蒂進行圈套切除。對長蒂大息肉切割部與息肉根部應留0.5cm距離，採用邊凝切、邊用力收緊圈套器的方式，短蒂息肉在頭蒂交界處，圈套後應提拉使根部形成尖幕狀，然後再凝切。電凝切除時使鏡頭與息肉保持2.0cm以上的距離，並使息肉離開周圍腸壁，注意圈套器尖端不要與腸壁接觸，一定要收緊圈套器。如病變過大，不能懸空在腸腔中，可使息肉頭部廣泛接觸腸黏膜，採用密切接觸法，不致燒傷正常腸黏膜。對於摘除多少顆息肉為宜，有人提出一次圈套切除3～8顆，凝除20顆，我們認為一次摘除多少顆息肉根據病人具體情況，息肉是否有蒂及其大小等因素綜合考慮。因為電凝切除息肉後是否發生出血或穿孔，不決定於切除顆數多少，只要在凝切較密集的息肉時，在凝切息肉病變之間留有一定的正常腸黏膜，適當增加摘除息肉顆數是可行的。通常對於大腸息肉的處理方式根據以下條件選用。

1.位於距肛門25cm以內大腸息肉，可以自肛門或乙狀結腸鏡處理，根據息肉是否有蒂採用不同方式。

(1)有蒂息肉：可用圈套器自息肉蒂部電灼切除。根據病理切片檢查，若為良性或黏膜內癌，或是浸潤癌而尚未超越息肉頸部，可以不再進一步處理，若為浸潤癌已侵及蒂部，但切除標本之切緣未見癌，也可不再進一步處理。

(2)廣基息肉：應先進行活組織檢查，如為良性或息肉較小時，可經乙狀結腸鏡整個電灼切除。如息肉較大或黏膜內癌，應作包括息肉在內的腸壁全層切除，位於距肛門12cm以上的息肉則應開腹手術切除。若為浸潤癌的廣基息肉，應按大腸癌手術原則處理。

2.距肛門25cm以上的大腸息肉，可以經纖維結腸鏡處理。根據息肉是否有蒂，採用以下不同處理。

(1)有蒂息肉：用圈套器自息肉蒂部電灼切除。如有以下情況應按大腸癌手術原則處理。①切斷線僅貼癌時；②切片中見到淋巴管內有癌栓時；③未分化癌時。

(2)廣基息肉：活組織檢查為良性，息肉較小，可以經結腸鏡將息肉整個電灼切除。若息肉較大，或為浸潤癌時均應開腹手術治療。

3.位於距肛門25cm以上而又不能進行纖維結腸鏡檢查者，應行開腹探查。

4.擇優方案  發現息肉即行電鏡下息肉電凝電切術為擇優治療方案。

5.康復治療  對息肉病人行電切術後，定期複查，警惕癌變。

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。忌菸酒忌辛辣。

預防護理

一級預防(病因預防)：本病病因不明，對結腸的炎症要及時治療，同時要注意飲食、遺傳等因素。

二級預防：對有便血、腹瀉、排便困難、腹痛者及時進行結腸鏡檢，以明確診斷為二級預防。

三級預防：息肉復發率高，治療後要定期複查結腸鏡，如有復發，及時治療，此為三級預防。

病理病因

單純性消化道息肉的病至今仍不清楚，息肉病的發生多與遺傳有關，極少數與免疫缺陷、感染和消化道激素異常有關。結腸息肉的發生可能與以下因素有關：①生活習慣：食物中含纖維多息肉的發生就少，反之就多，吸菸也與腺瘤性息肉的密切關係，吸菸史在20年以內者多發生小的腺瘤，而吸菸史在20年以上者多伴發大的腺瘤；②遺傳：某些多發性息肉的發生與遺傳有關，患者由其父母生殖細胞內遺傳得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而結腸上皮內的另一個APC等位基因在出生時是正常的，以後當此等位基因發生突變時，則在突變部位發生腺瘤，這種突變稱為體細胞突變(somatic mutation)；③胚胎異常：幼年性息肉病多為錯構瘤，可能與胚胎髮育異常有關；④年齡：結腸息肉的發病率隨年齡的增大而增高；⑤感染：有報導認為腺瘤性息肉的發生與病毒感染有關。

疾病診斷

須與腺瘤、惡性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、炎性息肉，淋巴樣息肉及深部囊性結腸炎相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血、便常規檢查  腸息肉伴有慢性出血者可有血紅蛋白降低，大便潛血陽性，有時大便可帶有多量黏液。

2.肛門指檢  靠近肛門的直腸息肉通過肛門指檢可發現。一般肛門指檢可發現距肛門5cm以內的直腸息肉。

其他輔助檢查：

1.X線檢查  上消化道息肉可行上消化道鋇劑造影檢查，息肉越大檢出率越高，直徑在1.0cm以內的息肉容易漏診，檢出率為55%～65%。全消化道鋇餐造影是診斷小腸息肉的主要方法。鋇劑灌腸簡單易行痛苦小，是診斷下消化道息肉的重要方法。鋇灌腸氣鋇雙重造影對1cm以上的結腸息肉檢出率為82%，由於1cm以上的息肉癌變率為10%，2cm以上為50%，小型息肉(diminutive polyp，直徑小於5mm的息肉)癌變機會僅為0.1%，因此鋇劑灌腸對篩選惡性息肉是有意義的。由於結腸鏡檢查的穿孔率為1/5000～1/200，死亡率為1/5000～1/2000，而鋇劑灌腸的穿孔率為1/12500～1/2500，死亡率為1/50000，另外由於約43％的結腸鏡檢查不能達到回盲部，漏診率與鋇劑灌腸相似，而且鋇灌腸的價格為結腸鏡檢的1/5～1/3，因此鋇灌腸對診斷消化道息肉有其獨特的優越性。在鋇氣雙重造影下，結腸息肉表現為圓形或橢圓形半透明的鋇劑充盈缺損或為在充氣的腸腔內呈現軟組織影，根據其大小不同息肉可被鋇劑掩蓋，當局部壓迫時可見到充盈缺損(單純鋇劑造影)或從側面觀察可見到息肉影(鋇氣雙重造影)，無蒂息肉可見圓形或橢圓形的充盈缺損，有蒂息肉可見到不同長度的蒂。

2.內鏡檢查  纖維內鏡或電子內鏡檢查是腸息肉診斷最為準確可靠的方法。由於電子內鏡視野放大倍數更大，對小息肉的漏診率明顯降低。內鏡檢查的優點在於可對息肉進行活檢，而且沒有假陽性。結腸內鏡檢查應努力到達回盲部以免漏檢，另外檢查應仔細以免漏檢小型息肉。由於約1/3的下消化道息肉是多發性的，所以在結腸鏡檢時不應滿足於發現一個息肉，應進行全結腸仔細檢查，對於發現的每一個大於1cm的息肉應進行多部位的活檢以明確其性質。

併發症

並發大量出血、脫垂、腸套疊、腸梗阻等。

預後

結腸息肉切除後，可明顯降低結、直腸癌的發病率。

發病機制

1.大腸息肉的類型

(1)增生性息肉：增生性息肉是最常見的一種息肉，又名化生性息肉。分布以遠端大腸為主。一般均較小，直徑很少超過1cm，在直徑小於0.5cm的小息肉中，90%為增生性息肉，但根據手術切除標本分析，由於手術摘除之息肉多數較大，因此增生性息肉所占比例在10%以下。其外形為黏膜表面的一個小滴狀突起，表面光滑，基底較寬，多發性也常見。組織學表現此種息肉是由增大而規則的腺體形成，腺體上皮細胞增多造成上皮皺縮呈鋸齒形，細胞核排列規則，其大小及染色質含量變化很小，核分裂象少見。根據電鏡檢查，增生性息肉主要特點是黏膜上皮細胞的過度成熟，在腸腺隱窩的深部也有成熟細胞出現。上皮細胞的分裂和增生超過了表面細胞的脫落，造成細胞周期更新的一個輕型失衡。因此可以認為增生性息肉是分化良好的成熟細胞產生過多所形成之細胞堆積。由於此類息肉的結構均一，細胞分裂的有限性和細胞的充分分化，因此認為是非腫瘤性息肉。臨床上因其多見於年長成人，體積較小，因此認為生長不是進行性的，甚至有人認為，此類息肉可能自行消退。增生性息肉一般並不惡變，惡變僅偶見於其中含有腺瘤成分的混合型增生性息肉。Estrada等報導約13%的增生性息肉可含有腺瘤成分。

(2)淋巴性息肉：淋巴性息肉也稱良性淋巴瘤，多見於20～40歲成人，男性略多。其基本病變是腸壁內淋巴濾泡的增殖，很可能是慢性炎症的結果，而不是真性腫瘤。多發生於直腸，多數為單發，亦可多發，大小不等，直徑可自數毫米至3～4cm，表面光滑或分葉狀或表淺潰瘍形成。多數無蒂，有蒂時亦短粗，組織學表現為分化良好的淋巴濾泡組織，局限於黏膜下層內，表面覆蓋正常黏膜。可以看到生髮中心，往往較為擴大，有核分裂象，但周圍淋巴細胞中無核分裂象，增殖的濾泡與周圍組織分界清楚。淋巴性息肉不發生惡變。較少見的是良性淋巴性息肉病，表面為數量很多的淋巴性息肉，呈5～6cm大小的小球形息肉。有時容易誤診為家族性結腸性息肉病。多發生於兒童。組織學表現與單發的淋巴性息肉相同，也不發生癌變，有報導有自行消退可能。也有報導淋巴性息肉病與家族性