尿崩症是由於抗利尿激素(ADH)缺乏或腎臟對抗利尿激素不敏感，致腎小管重吸收水的功能下降，從而引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿為特徵的綜合徵。臨床多數是抗利尿激素缺乏引起的中樞性尿崩症，一部分是由腎小管對抗利尿激素反應減低的腎性尿崩症，也有一部分是水攝入過度引起的尿崩，也稱作原發性煩渴。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
主要臨床表現是多尿、煩渴、多飲，24h常見的尿量為5～10L，嚴重病例每晝夜尿量可達16～24L以上，也有報導達40L/d者，尿清水樣無色，日夜尿量相仿，不論白天或晚上，每30～60min需排尿和飲水。尿比重低，在1.008以下，更接近1.001。尿滲透壓低於血漿滲透壓(＜300mmol/kg H2O)。輕症病人，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，但即使在禁水試驗時，尿也不能充分濃縮，滲透壓在600mmol/kg H2O以下。由於排出大量低滲尿、低比重尿，血漿滲透壓輕度升高，刺激口渴，每晝夜飲水量與尿量相當，且量相當穩定。患者喜進半流食，喜冷飲。如有足夠的水分供應，患者健康一般不受影響，不會發生脫水。如果病人不能得到充分飲水，或被強制性限水，尤其是不能主動得到飲水的兒童，易發生脫水。
各種尿崩症又有其各自的特點：
中樞性尿崩症病人起病急，一般起病日期明確，部分病人口渴、多飲起始時，可能正值感冒或夏季，或出差途中找不到水而極度口渴。部分中樞性尿崩症患者因發病與垂體、下丘腦區腫瘤或浸潤性病變有關，病變可能同時引起下丘腦口渴中樞的損害。由於渴感缺乏，病人不能充分飲水，這些病人都有脫水體徵，軟弱無力，消瘦，病情進展快，後期都有嗜睡，明顯精神失常，代謝紊亂，腺垂體功能減退。還有腫瘤壓迫症狀，顱內壓增高，病死率高。中樞性尿崩症患者如發生於兒童期或青春前期，可出現生長發育障礙，此系生長激素缺乏所致。青春期時不出現第二性徵發育。特發性尿崩症患者，多數成年後身材略顯矮小，系多飲、多尿干擾正常生活，而非生長激素分泌缺乏。中樞性尿崩症如因顱外傷或手術損傷神經垂體引起的中樞性尿崩症，可表現為典型的3期。第1期明顯多尿，尿滲透壓下降，持續數小時至5～6天。第2期尿量迅速減少，尿滲透壓上升，持續數小時至5～6天。第3期為永久性尿崩症。
腎性尿崩症有2類，即家族性腎性尿崩症、後天獲得性腎性尿崩症。家族性腎性尿崩症是X連鎖遺傳性疾病。臨床少見。此症多見於男性，且自幼年已有尿崩症狀。偶見於女性。多尿、煩渴、多飲症狀輕，隨年齡增長，多尿、多飲有逐漸減輕趨勢，青春期或成年後症狀甚至可基本消失。後天獲得性腎性尿崩症，多與低血鉀、高血鈣、糖尿病、腎盂腎炎、多囊腎等疾病或藥物有關。其臨床表現多變，除了前述尿崩症典型症狀外，尚有各原發病的症狀，尿量波動大，在原發病治癒後，多尿症狀可消失。
尿崩症有時可能是某種綜合徵的一部分，如Didmoad綜合徵，又稱Wolfram綜合徵，其表現為尿崩症、糖尿病、視神經萎縮、耳聾。
原發性煩渴者一般不發生在兒童，病人每天尿量波動大，夜間尿量較白天少。病人多飲、多尿發生於精神創傷後，部分病人有神經官能症、精神分裂症病史。患者血漿滲透壓、血鈉水平、尿滲透壓均低。
尿崩症患者未經治療時，多尿症狀減輕，要考慮合併垂體前葉機能減退或腎上腺皮質機能減低。糖皮質激素替代治療後，症狀再現或加重。另外，尿崩症合併嚴重甲減時，多尿症狀亦不明顯。
用藥治療
1.激素替代治療 病人已基本不能分泌釋放AVP，即完全性尿崩症時，需激素替代治療。由於尿崩症一般為終生疾病，需長期用藥，其中以去氨加壓素(DDAVP)為最佳，國內已推廣使用口服片。
(1)垂體後葉素水劑：常用劑量為5～10U，皮下注射。作用時間為3～6h。因作用時間短，目前是圍術期和意識不清的病人採用及試驗時用。長期用藥每天需注射3～4次，很不方便。
(2) 垂體後葉粉鼻吸入劑(尿崩停)：鼻腔內塗抹或吸入，每次劑量30～40mg，作用時間5～8h。缺點是長期使用使鼻黏膜萎縮而失效，且帶來鼻黏膜萎縮造成的痛苦，不宜長期使用，可作為旅遊、出差時短期使用。
(3)賴氨酸加壓素：是人工合成劑，用於鼻腔噴霧，作用時間為4～5h。缺點同垂體後葉粉鼻吸入劑(尿崩停)。
(4)油劑鞣酸加壓素(長效垂體後葉粉鼻吸入劑(尿崩停)：為混懸劑，套用前搖勻，天冷時應先加溫，深部肌肉注射，一次注射0.1～0.5ml(100mg/5ml)，根據量多少抗利尿作用可持續1～5天。開始治療時須以小量開始(0.05～0.1ml)，以後漸增至需要量。通常每周用藥2次。缺點是吸收困難，易形成注射部位硬結，或吸收不規則。另外，初注射後2～3天，可有頭痛、噁心、厭食、嗜睡或煩躁，為過度水瀦留引起的水中毒症狀。有些病人多飲已成習慣，用藥期間仍大量飲水，也容易引起水中毒。敏感病人有腹痛、面色蒼白、血壓增高等血管加壓反應。部分病人可出現皮疹等過敏反應，需停用。
(5)最理想的治療是醋酸去氨加壓素(desmopressin acetate，DDAVP)：是合成的加壓素同類物的水劑藥物，滴鼻套用，劑量有很大的個體差異，每天5～20pg滴鼻。抗利尿作用維持12h或更長。國內已有口服去氨加壓素(DDAVP)片劑，商品名為彌凝，治療中劑量須個體化。口服片在使用、攜帶、儲存上均較鼻噴霧劑和注射劑方便。去氨加壓素(DDAVP)是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脫氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍，以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加壓作用降低400～800倍，且在血內穩定性加強，抗利尿作用時間延長，因此抗利尿效果明顯提高而實際上已無血管加壓作用，長期用藥副作用減少。開始治療後須定期監測血漿滲透壓，開始為每1～2周1次，以後每3個月1次，以便觀察所用劑量是否合適。該藥副作用極少，據報導可出現輕度和短暫胃腸道不適。
2.非激素類抗利尿藥物治療 中樞性尿崩症病人輕症的，即部分性尿崩症還有些殘剩的AVP釋放，能對幾種非激素製劑有治療反應。
(1)氯磺丙脲(為口服降糖藥)刺激AVP從腦神經垂體釋放，增加腎小管對AVP的敏感性而使尿液濃縮，故可用於尚可分泌部分ADH的患者，劑量為0.2～0.5g/d，1次/d，有足夠的抗利尿效應。因其作用長達24h，有造成低血糖的可能，尤其在年老病人，心腎功能衰竭者作用時間延長。近年國內使用者減少。
(2) 氯貝丁酯(安妥明)有刺激AVP分泌的作用，亦可用於部分性中樞性尿崩症，劑量為1.0～2.0g/d，作用時間持續24h，常有持久的抗利尿作用。有些病例，和氯磺丙脲合用，可能導致水調節的完全恢復，滿意控制多尿症狀。副作用為可引起消化不良、腹部脹氣、肌痛及肝損害。
(3) 卡馬西平(醯胺咪嗪)可刺激AVP釋放產生抗利尿作用，有效劑量400～600mg/d。但本藥長期使用可發生肝損害、血象抑制、頭痛等不良反應，未廣泛使用。連續用藥時間不宜過長。
(4) 氫氯噻嗪(雙氫克尿塞
飲食保健
飲食宜限鈉、咖啡、茶類，並補充適當營養，如糖、蛋白質與多種維生素。
預防護理
尿崩症的預防工作可以分為3級。
1.一級預防 避免尿崩症的發病。各類尿崩症發病原因不同，針對其病因，採取一些干預措施，對於避免或減少尿崩症的發病，不無益處。如對於精神疾病、神經官能症者，加強護理，限制每天飲水量，量出為入，可以防止尿崩症的發生。對於低血鉀、高血鈣、糖尿病、腎盂腎炎等疾病，及早採取有效治療，也可以作為預防腎性尿崩症發生的一種嘗試。有的腎性尿崩症是由藥物引起的，權衡利弊，減量用藥或停用藥物，也可預防尿崩症的發生。積極控制結核、梅毒、腦膜炎等感染性疾病，注意自身安全，避免頭部外傷的發生，可以減少誘發尿崩症的機會。
2.二級預防 及早發現尿崩症並進行積極的治療。實際工作中，中樞性尿崩症最多見，其中90%以上為特發性、手術或外傷後及顱內占位性病變或浸潤性疾病，故對於腦部手術、腦外傷、腦腫瘤患者，應定期隨訪檢查，以早期發現尿崩症。定期隨訪有尿崩症家族史者，及早發現並診治多尿、多飲患者，均可以做到尿崩症的早期發現和治療。
3.三級預防 預防嚴重併發症的發生。尿崩症者長期多尿，可有膀胱擴張，輸尿管、腎盂積水。部分患者因限制飲水或渴感缺乏，可以發生脫水、中樞神經系統損壞。因垂體-下丘腦腫瘤或浸潤性病變而發生尿崩症的病人，除了脫水外，尚有腺垂體功能減退、腫瘤壓迫症狀、顱內壓增高等，病死率高。尿崩症合併垂體前葉機能減退時，常可因感染、腹瀉、嘔吐、失水、飢餓、寒冷、中暑、手術、外傷、麻醉、酗酒及服用鎮靜安眠藥、降糖藥而誘發垂體危象。出現體溫異常(高體溫或低體溫)，低血糖，循環衰竭，呼吸衰竭，水中毒等。嚴重者還可發生昏迷和驚厥症狀，危及生命。故早期發現尿崩症及早抗利尿治療、治療原發病、治療各種並發病，控制各種誘發因素，可以減少上述併發症的發生，提高生活質量，延長患者生命。
4.社區干預 在社區中，加強尿崩症的宣傳及教育，加強尿崩症的普查，可以及早發現尿崩症。在社區醫療中，通過對尿崩症病因的了解，可以看出習慣性多飲、腦部外傷及腫瘤或浸潤性疾病、手術、感染性疾病、影響腎小管功能的藥物、電解質紊亂等，可以導致尿崩症的發生。通過詳細詢問病史，及早發現可疑尿崩症病人，通過測血漿滲透壓、尿滲透壓、尿比重，可以基本診斷尿崩症，必要時指導其到上級醫院進一步檢查，可以進一步判定尿崩症的類型、病因。對患者進行合理的飲水指導，囑其停用影響腎功能的藥物，糾正電解質紊亂，可防止尿崩症的發生。另外，加強安全教育，防止頭外傷的發生，積極控制結核等感染性疾病，也可以預防尿崩症的發生。對腫瘤如做到早期發現、早期治療，也可緩解尿崩症症狀，延長患者生命。對於尿崩症的患者，指導用藥，及時糾正脫水，防止發生水中毒、感染等，可以防止嚴重併發症的發生並為進一步到上級醫院治療爭取時間和機會。
病理病因
1.中樞性尿崩症(抗利尿激素缺乏性、神經源性)
(1)下丘腦-垂體區的占位病變或浸潤性病變：各種良性或惡性腫瘤性病變，原發的如顱咽管瘤、生殖細胞瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、膠質瘤、星型細胞瘤；繼發的如肺或乳腺轉移癌，也可為淋巴瘤、白血病等。肉芽腫性或感染性或免疫性疾病，如結節病、組織細胞增生、黃色瘤、腦炎或腦膜炎(包括結核性、真菌性)、壞死性漏斗-神經垂體炎等。血管性或其他疾病，如Sheehan綜合徵、動脈瘤、血小板減少性紫癜、腦發育異常或畸形等。
這些是中樞性尿崩症中最需注意的病變，約占中樞性尿崩症的1/3。這些病變60%以上伴不同程度腺垂體功能減低。
(2)頭部外傷：外傷常伴有顱骨骨折，但也有不嚴重的頭部外傷史，而出現尿崩後，MRI發現垂體柄中斷、局部變細。國外顱損傷後尿崩症多發生於車禍。顱外傷後可以幾年後才出現尿崩症。
(3)醫源性：涉及下丘腦的手術幾乎都並發不同程度尿崩症，並常在術前已有垂體前葉功能減退。在協和的病例中，垂體瘤手術後引起的尿崩症日益增多。有的報導手術引起的尿崩症已占首位。垂體瘤手術的病人半數以上發生一過性暫時性尿崩症大多在2～3天內消失，術後尿崩症狀持續3周以上不減輕者，很可能成為永久性尿崩症。
放射治療一般不發生有臨床症狀的尿崩症，更多的是接受放射治療的病人都是垂體-下丘腦的腫瘤病變引起的。
(4)特發性：經過仔細檢查後，排除了各種顱內病變和全身性疾病後才被考慮，已發現病人視上核與室旁核神經元及循環血中存在室旁核抗體，常起病在兒童期，伴腺垂體功能減退的較少。
(5)家族性：為常染色體顯性遺傳，有的已能找到突變的基因，有家族發病史可循。
2.腎性尿崩症(抗利尿激素抵抗或不敏感)
(1)家族性：多為性連鎖隱性遺傳，臨床都在男性兒童發病。也有V2受體基因或aquaporinⅡ基因異常或為常染色體隱性遺傳。
(2)後天獲得性：臨床上許多疾病或者藥物可影響腎小管功能發生腎性尿崩症，在原發性疾病治癒後尿崩症也隨之消失，如低血鉀、高血鈣和糖尿病等代謝性疾病；腎盂腎炎、多囊腎等腎臟病；鐮狀細胞病或特異質等血液或血管病；也有鋰、地美環素及麻醉劑甲氧氟烷藥物。
3.原發性煩渴(水攝入過多性) 這些病人皆為後天獲得性原因，如習慣性多飲或有精神性疾病(精神分裂症或神經官能症、渴感閾值降低等)。在渴感異常病人可能有顱內病變，如結核性炎性肉芽腫、結節病、腫瘤、血管炎等，有時與中樞性尿崩症同時存在。
疾病診斷
尿崩症應與其他內科常見疾病所致多尿相鑑別(表2)。
1.糖尿病 此病常有多食、消瘦、多飲多尿，化驗血糖升高，尿糖陽性，易鑑別。需注意個別病例既有尿崩症，又有糖尿病。
2.高尿鈣症 見於甲旁亢、結節病、維生素D中毒、多發性骨髓瘤、癌腫骨轉移等，有原發病症狀，以資鑑別。
3.高尿鉀症 見於原發性醛固酮增多症、先天性腎病、失鉀性腎病、腎小管性酸中毒、Liddie綜合徵、Bartter綜合徵等。
4.高滲性多尿 尿比重＞1.020，尿滲透壓＞300mOsm/kg，見於：①尿糖升高；②尿素升高(高蛋白、高能營養)時；③尿鈉升高(腎上腺皮質減退)。
5.低滲性多尿 尿比重＜1.006，尿滲透壓＜280mOsm/kg，見於：①腎功減退；②失鉀性腎病；③腎性尿崩；④高尿鈣症；⑤中樞性尿崩症；⑥精神性多飲。
檢查方法
實驗室檢查：
1.尿比重測定 取任意尿測定尿比重，中樞性及腎性尿崩症尿比重＜1.005。
2.血漿和尿滲透壓測定 中樞性尿崩症和腎性尿崩症，血漿滲透壓可能高於正常，尿滲透壓多小於血漿滲透壓。部分性尿崩症者尿滲透壓可超過血漿滲透壓，但＜600mmol/L。而精神性煩渴者，其血漿滲透壓可能略低。
3.禁水加壓素試驗
(1)原理：禁水後，正常人和精神性多飲者尿量減少，尿滲透壓和尿比重上升。中樞性尿崩症因AVP分泌缺乏，或腎性尿崩症對AVP無反應，在禁水後仍排出大量低滲透壓、低比重尿。機體因脫水而血漿滲透壓及血漿鈉水平升高。當尿濃縮至最大滲透壓而不能再上升時，注射加壓素，正常人禁水後體內已有大量AVP釋放，注射外源性AVP後，尿滲透壓不再升高。而中樞性尿崩症患者體內AVP缺乏，注射外源性AVP後，尿滲透壓進一步升高。腎性尿崩症患者注射加壓素後仍無反應。
(2)方法：本實驗應在嚴密觀察下進行。禁水前測體重、血壓、尿量與尿比重、尿滲透壓。禁水時間為10～14h，禁水期間每2小時排尿1次，測尿量、尿比重、尿滲透壓。每小時測體重和血壓。當尿滲透壓達到高峰平頂，即連續2次尿滲透壓之差＜30mmol/L時，抽血測血漿滲透壓，然後皮下注射加壓素5U，注射後1h、2h測尿滲透壓，對比注射前後的尿滲透壓。如患者排尿較多，體重下降3%～5%，或血壓明顯下降，應立即停止試驗，讓患者飲水。
(3)結果和分析：
①正常人禁水後尿量明顯減少，尿比重超過1.020，尿滲透壓超過800mmol/L，不出現明顯脫水。注射加壓素後，尿滲透壓一般不升高，僅少數人稍升高，但不超過5%。
②精神性煩渴者接近或與正常人相似。
③中樞性尿崩症和腎性尿崩症患者禁水後尿量仍多。尿比重一般不超過1.010，尿滲透壓不超過血漿滲透壓。部分性尿崩症者禁水後尿比重可超過1.015，但小於1.020，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，但＜6mmol/L。
④注射加壓素後，中樞性尿崩症患者尿滲透壓進一步升高，較注射前至少增加9%以上，AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多。
⑤腎性尿崩症患者，注射加壓素後，仍無反應。
本法簡單、可靠，是診斷尿崩症的最實用、簡便的方法。
4.高滲鹽水試驗
(1)原理：高滲鹽水快速靜脈滴注，以提高滲透壓，刺激內源性AVP的分泌。
(2)方法：
①Carter-Robbins法：用生理鹽水或注射用水，10% NaCl配製2.5%的高滲鹽水，準備10U垂體後葉素，飲水量20ml/kg體重，1h內均等飲完。飲水後30min開始，每15分鐘留尿1次，5ml/min以上連續采2次尿後，2.5%高滲鹽水0.25ml/(min·kg)點滴45min，點滴開始後每15分鐘留尿1次。高滲鹽水滴注完後30min，仍未出現明顯尿量減少時，可皮下注射垂體後葉素5U，注射後每15min留尿2次。
②5%高滲鹽水試驗：用生理鹽水或注射用水稀釋10%的NaCl配製5%高滲鹽水。其方法同Carter-Robbins法，但5%高滲鹽水0.05ml/(min·kg)滴注2h。
(3)結果分析：正常人及精神性煩渴者，滴注高滲鹽水後，尿量減少，尿液濃縮，注射水劑加壓素後，尿液不再進一步濃縮。中樞性尿崩症者對高滲鹽水反應有缺陷，補充水劑加壓素後，尿液濃縮。腎性尿崩症者對高滲鹽水和外源性AVP均無反應。
由於高滲鹽水可擴張血容量，增加顱內壓和心臟負擔，現已少用。
5.菸鹼試驗
(1)原理：菸鹼有直接促進下丘腦-垂體後葉分泌AVP的作用。此作用有時很強，但個體差異較大。
(2)方法：早晨空腹飲水20ml/kg體重，儘量均勻在20min內飲完。飲水後每15min留尿。如連續2次尿量5ml/min以上，則吸菸者3支，不吸菸者2支香菸，30min內吸完。吸菸後連續留尿4次，測尿量、
其他輔助檢查：
尿崩症診斷確定之後，必須儘可能明確病因。應進行蝶鞍X線攝片、視野檢查、CT或MRI等檢查以明確或除外有無垂體或附近的腫瘤。垂體-下丘腦區域的MRI對診斷提供了幫助，可能觀察到小至3～4mm的占位性病變，也可能看到垂體柄的增粗、曲折、中斷或節斷狀改變。中樞性尿崩症時，在T1加權圖像上神經垂體正常存在的高信號消失，而腎性尿崩症及原發性煩渴、多飲時仍然存在，雖然部分正常健康人中也可能有這徵象，結合臨床症狀和其他檢查是不難區別的。對中樞性尿崩症病人鞍區MRI檢查，在觀察有無微小病變上，明顯優於CT掃描。當發現鞍區微小病變難以判斷性質和決定是否需要手術治療或放射治療時，必須嚴密隨診觀察、複查MRI。一些腫瘤病變可能幾個月內急速增大，也可能進度極緩慢。需要注意的是垂體內發現有小占位病變，不一定是尿崩症的原因。
併發症
可並發甲狀腺功能減退、腎功能不全、腎盂擴張、低血鉀症、低鈉血症、水中毒等。
預後
尿崩症病人的長期預後，首先取決於基本病因，一些顱腦腫瘤或全身性疾病，預後不良。在沒有腦腫瘤或系統性疾病的特發性中樞性尿崩症病人，在充分的飲水供應和適當的抗利尿治療下，通常可以基本維持正常的生活，對壽命影響也不大。
及早的診斷和治療尿崩症，可預防膀胱擴張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發生在長期多尿的病人，這些人由於憋尿易造成膀胱和腎盂擴張等併發症。
少數渴感缺乏或渴感減退病人，當伴有尿崩症時，往往發生嚴重脫水，而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經系統損壞，預後嚴重。這些嚴重併發症也可發生於意識障礙的尿崩症病人，包括顱腦手術後發生的急性尿崩症。
發病機制
抗利尿激素又稱精氨酸加壓素(AVP)，為9肽胺基酸物質，分子量1084。ADH主要由視上核分泌，也由室旁核分泌，然後沿下行纖維素通路至神經垂體貯存，待需要時釋放入血。ADH隨血至遠曲腎小管和集合管，與細胞膜受體結合，使腺苷環化酶活化，cAMP 增多，激活蛋白激酶，促進管腔上的膜蛋白磷酸化，使膜蛋白模型改變，進而管腔內側細胞膜細孔開大，孔數量增加，水通透性增強，促進水分回吸收。
ADH的作用：
1.調節水代謝 當血漿滲透壓升高時，可使ADH釋放增多，促進遠曲小管與集合管回吸收水分，因而尿量減少；反之，則ADH釋放減少，尿量增多。
2.收縮周圍及內臟小動脈 導致血壓升高，回心血量減少，血液輸出減少，冠狀動脈受累，心肌缺血。
中樞性尿崩症病人因抗利尿激素分泌能力部分或完全破壞，致ADH分泌缺乏或嚴重缺乏，而腎性尿崩症病人血漿ADH水平是正常或輕度升高的，但腎臟對ADH作用不敏感、有抵抗。此二者均導致尿液不能濃縮，尿量增加，脫水。機體水分的丟失，使血漿滲透壓、血漿鈉輕度升高，刺激口渴中樞引起渴感和水的攝入，從而防止脫水的進一步加重。因此，在自由飲水情況下，無論中樞性尿崩症病人或腎性尿崩症患者均不發生脫水，除非病人在口渴機制上有損害或其他原因不能足夠飲水補償尿中水的損失。
原發性煩渴病人與上述二者不同，它是由於患者習慣性多飲，或因精神疾病、神經官能症，或口渴機制異常等原因，過多的攝入水，擴張了體液，並使血漿滲透壓、血鈉水平輕度降低，因而ADH分泌釋放受抑制，引起尿的稀釋和尿排量增加，以防止體內水分進一步的增多，因此病人的低血漿滲透壓和低血鈉水平不會進一步加重。在限制水攝入後，可解除精神性煩渴病人ADH分泌的抑制。
