老年人原發性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎

如果病人多年的良性高血壓或腎實質性高血壓在幾周或幾個月內轉變為惡性高血壓(急進型)或一起病就表現為急進型高血壓，往往引起嚴重的腎臟病理改變，即惡性腎硬化。腎功能迅速減退，出現進行性腎功能衰竭。

症狀體徵

起病一般很急(常常能記得具體日期)，最常見的症狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸困難、疲勞、不適、噁心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。頭痛症狀並無特異，但嚴重的高血壓伴新近發生的頭痛或轉為持續性者應認真考慮有可能轉向惡性;76%的初診者有視覺症狀，90%最後總會發生。其中最常見的是視力模糊和下降，14%突然失明，可有盲點、復視和偏盲。體重下降是另一個早期症狀，其原因(至少部分)是由於惡性狀態開始時的自然利尿和血容量下降(見前)，而常常發生在厭食和尿毒症出現之前。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由於良性高血壓和惡性高血壓之間血壓數值有可觀的重疊，所以對惡性高血壓來說沒有一個具體的臨界血壓高度，譬如原為正常血壓者，如舒張壓驟升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是惡性的;反之，亦有舒張壓非常高並持續多年的原發性高血壓者，一直未步入惡性狀態。

惡性高血壓對血管的損害表現為全身性進展性血管病，累及腎臟的時間相對比較晚(此即惡性小動脈腎硬化)，其臨床表現可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴重的腎功能衰竭，後者有時甚至無法與終末期的原發性腎實質疾病相區別。可大致分為4種類型：

①亞急性進展(數周至數月內)，直至終末期腎功能衰竭(1年內死亡)，見於無充分治療病例;

②只有暫時的腎功能損害，見於在發病初期即能有效的控制血壓者;

③發現惡性高血壓時已有高血壓神經視網膜病變(見下)、嚴重的高血壓和腎功能衰竭;

④少尿型急性腎功能衰竭。

用藥治療

治療

1.降壓的原則和方法 惡性高血壓必須迅速降壓以預防嚴重合併症——高血壓腦病、腦出血、急性肺水腫和急性腎功能衰竭等。在有高血壓腦下降、顱內出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎功能急劇下降、急性胰腺炎病、視力迅速、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹症，以及由於嘔吐難進口服藥的情況下，首先應靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯噠嗪)和拉貝洛爾(柳胺苄心定)，其中首選硝普鈉。為了安全，一般血壓開始下降幅度為20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然後在監測病人無腦及心肌低灌注情況下，在12～36h內逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。

待病情穩定即開始加用口服降壓藥，口服藥發揮作用並調整好劑量後再完全撤除靜脈給藥。口服藥開始時應採用小動脈擴張藥，如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米諾地爾(長壓定)，由於血管擴張能反射性地激活腎上腺素能系統而導致心動過速、增加心排血量而減低其降壓效果，所以應並用腎上腺素能β受體阻滯藥如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨醯心安)等。有些血管擴張藥還能引起鈉水瀦留，從長期治療看還應加用利尿藥(開始時不用，見下)。

如無上述靜脈緊急給藥指征，則可一開始採用加強口服藥方案，在12～24h控制好血壓，通常聯合用藥，其中小動脈擴張藥加β受體阻滯藥加利尿藥是最有效的聯合(理由見上述)。而在小動脈擴張藥中米諾地爾(長壓定)能夠迅速(但不是立即)降低血壓，最適合惡性高血壓的最初治療。

2.血容量狀態和利尿藥的套用 惡性高血壓病人即使發肺水腫，也可以沒有全身性鹽負荷過多。由於全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室過度工作而使其順應性降壓，致使左心室嵌頓壓增加而形成肺水腫，也就是說，即使左室舒張期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒張期末壓力(LVEDP)也可以增加。血管擴張藥能降低SVR並改善左心室的順應性，結果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可見，惡性高血壓合併肺水腫的治療重點應該是減輕心臟後負荷而不是極度地利尿。開始治療時如沒有明顯的水負荷情況，不要用利尿藥，但以後長期口服血管擴張藥時(由於強的鈉水瀦留副作用)則應加用，否則難以很好地控制血壓。

飲食保健

多以清淡食物為主，注意飲食規律。

預防護理

本病的危險因素如下：

本病小動脈的纖維素樣壞死和增生性動脈內膜炎是由嚴重的高血壓對血管壁的機械性應力直接造成的。造成高血壓的惡性狀態雖病因各異，但都有嚴重的高血壓，如能有效地控制好血壓，惡性狀態也都能夠逆轉。從重高血壓病人作交感神經切除術，並同時作腎活檢，發現一般舒張壓達到20kPa(150mmHg)左右才出現小動脈壞死，如更高，壞死就更嚴重。一側腎動脈狹窄病人繼發惡性高血壓，腎小動脈壞死只發生在對側腎臟，狹窄側並不發生。動物實驗已明確顯示嚴重的高血壓能造成酷似人類惡性小動脈腎硬化的病理變化。血管中毒 對上述壓力學說的疑點主要是良性高血壓和惡性高血壓2組病人之間的血壓情況有不少的重疊，甚至有病人雖在長時間內有持續性嚴重高血壓，但並不步入惡性狀態，因此有學者提出：從一個沒有多少症狀的嚴重的良性高血壓突然轉變為有明顯症狀、多系統損害的惡性高血壓除高血壓外可能還有其他諸多因素參與，血管中毒即為其中之一。

病理病因

(一)發病原因

惡性小動脈性腎硬化症是由急進性或惡性高血壓引起。此時動脈病變主要為動脈壁纖維素樣壞死及肌內膜增厚。

1.纖維素樣壞死 該病變被認為是惡性高血壓的特徵性病變，除可發生於弓狀動脈、小葉間動脈及進球小動脈，並能從進球小動脈延伸至腎小球毛細血管襻。纖維素樣壞死的發生與嚴重高血壓本身相關，有人發現舒張壓需高達150mmHg左右才發生小動脈壁壞死，更高壞死就更嚴重;又與此時許多血管活性物質異常有關，包括腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)過度激活，血管加壓素活性增強，前列環素減少及激肽水平下降等;此外，纖維素樣壞死發生還可能與血管內皮損傷引起局部凝血，及細胞內鈣含量增多等因素相關。

2.肌內膜增厚 同良性小動脈性腎硬化症相似，也主要侵犯小葉間動脈及弓狀動脈壁。發病機制與良性小動脈性腎硬化症時機制相同。

(二)發病機制

腎臟的大小可以正常(如為慢性腎實質疾病引起的繼發性高血壓，其腎臟可以縮小)。腎表面可有點狀出血如蚤咬。鏡下見有2種特徵性病理變化：

①進球小動脈的纖維素樣壞死;

②小葉間動脈的增生性動脈內膜炎，前者被認為是惡性小動脈腎硬化的病理學特徵，表現為顆粒狀纖維素樣物質沉積在小動脈壁中層，也可沉積在內膜，伊紅蘇木精染色呈明亮的粉紅色，Masson染色呈深紅色，組織化學和免疫螢光技術證實為纖維蛋白;中層的肌肉纖維不復存在，細胞核消失或僅留碎片;紅細胞或其碎片滲進小動脈瓣，造成腎表面的點狀出血;由於管壁增厚和血管內纖維蛋白血栓形成致使管腔狹窄;有時多形核白細胞和單核細胞亦滲入血管壁而表現為壞死性小動脈炎。增生性動脈內膜炎表現為內膜明顯增厚引起管腔中度至高度狹窄，嚴重時內徑僅為單個紅細胞大小，偶爾還可以被纖維蛋白栓完全閉塞。增厚的內膜有3種類型：洋蔥皮型：由拉長的肌內膜細胞和結締組織原纖維同心性層層包繞而成，中層被向外撐擠。

疾病診斷

惡性小動脈性腎硬化症主要與下列疾病鑑別：

1.高血壓危象 高血壓患者受身心刺激後，血壓急劇上升，出現頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、視力模糊、心悸、胸悶、多汗、皮膚潮紅或蒼白等症狀，即稱高血壓危象。此時DBP常超過130mmHg，眼底病變加重，並能誘發高血壓腦病及急性左心衰竭等，故應與惡性高血壓鑑別。高血壓危象系交感神經亢奮、全身小動脈暫時性強烈收縮引起，所以只要去除誘因，積極降壓治療，危象常可較快解除，其高血壓明顯較惡性高血壓容易控制;另外，高血壓危象如發生在原發性高血壓基礎上，一般並不引起嚴重腎臟病變，如發生在腎實質高血壓基礎上時，腎臟病表現雖可加重(尿化驗增重，腎功能惡化)，但常為一過性加重，危象解除後多能恢復至原水平。這些特點均能與惡性高血壓鑑別。

2.急進性腎小球腎炎 兩者都有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及進行性腎功能損害，均能出現少尿性急性腎功能衰竭，故有時需要鑑別。但是，急進性腎炎病人臨床上一般僅呈現中度高血壓，無高血壓心、腦併發症，眼底呈腎炎性變化，病理檢查半數以上腎小球有大新月體(惡性小動脈性腎硬化症常常僅少量新月體)，而無惡性高血壓小動脈病變，這些特點均可茲鑑別。

檢查方法

化驗室檢查：血常規紅細胞和血紅蛋白一般無異常，但急進型高血壓時可有Coombs試驗陰性的微血管內溶血性貧血，伴紅細胞、血紅蛋白高者血液黏度增加，易有血栓形成併發症(包括腦梗死)和左心室肥大。尿常規：早期病人尿常規正常，腎濃縮功能受損時尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細胞，偶見管型。隨腎病變進展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24h尿蛋白在1g以上時，提示預後差。紅細胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。腎功能：多採用血尿素氮和肌酐來估計計腎功能。早期病人檢查並無異常，腎實質受損到一定程度可開始升高。成人肌酐>5mg/dl，老年人和妊娠者>1.2mg/dl時提示有腎損害。酚紅排泄試驗、尿素廓清率、內生肌酐廓清率等可低於正常。系統性血管炎，本病系指一組以血管壁(主要是動脈)炎症和壞死為基本特點的疾病，包括結節性多動脈炎、過敏性血管炎及肉芽腫(Churg-Strauss病)韋格納(Wegner)肉芽腫、巨細胞性動脈炎、川崎病及Takayasu動脈炎等，這些病的發病大多與免疫機制有關，都可以有蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能減退等腎損害表現，其中結節性多動脈炎和韋格納肉芽腫還可以繼發惡性高血壓，但各種系統性血管炎都有它們各自的臨床特徵(尤其是腎外表現)，個別困難病例可作腎活檢明確診斷。臨床診斷為惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化者，如缺乏原發性高血壓和慢性腎小球腎炎既往史，高血壓和尿異常先後分辨不清，則判斷此惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化是由原發性高血壓來的還是由慢性腎小球腎炎繼發而來比較困難，年紀比較輕(40歲以下)，有貧血和雙腎縮小有利於後者的診斷，必要時還要作開放性腎活檢才能確診。

併發症

常並發急性左心衰竭及高血壓腦病、腎功能衰竭等。