經額進路手術

經額進路手術別名是經額入路手術；經額徑路前顱底手術，分類是耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術。

手術名稱

經額進路手術

別名

經額入路手術；經額徑路前顱底手術

分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術

ICD編碼

01.2402

適應症

1.篩竇腫瘤向上侵犯前顱底、顱前窩及其內容（腦膜、腦組織）等，如嗅神經母細胞瘤，鱗狀細胞癌。

2.額竇腫瘤破壞額竇內板侵入顱內，累及腦膜、腦組織及顱底骨壁。

3.額、篩部腦膜-腦膨出。

4.前顱底外傷、骨折。

5.額、篩部腦脊液鼻漏。

6.額、篩骨骨炎、骨髓炎、前顱底骨壞死、膿腫形成等

禁忌症

1.病變向下延伸至中鼻甲上緣平面以下者須行顱-鼻聯合進路手術。

2.病變累及眼眶及眶內容者須行聯合眼眶手術。

3.外鼻軟組織受累者不能單行經額手術。

術前準備

同經額進路腦脊液鼻漏修補術。還應做與原發病相關的全身和局部檢查，包括影像檢查活檢等。

麻醉和體位

1.經口腔氣管插管全身麻醉。

2.病人仰臥位，枕部墊頭圈。

3.術者在病人頭頂側。

手術步驟

1.切口 根據需要可行前額髮際內雙顳側冠狀切口或一側（病變側）冠狀切口，至中線時垂直向下止於眉間，髮際內切口可呈線形，也可呈波浪形，深達骨面；如需用帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣修補顱底和腦膜缺損時，可切至帽狀腱膜淺面，皮瓣分離後再切至骨面。

2.分離 保留帶蒂帽狀腱膜、骨膜瓣者先沿其淺面將皮瓣分離至眉弓平面，再沿骨面分離帽狀腱膜、骨膜瓣，帽狀腱膜、骨膜瓣可根據需要確定其大小。

3.開骨窗 如額骨無病變受累，可按經額腦脊液鼻漏修補方法開骨窗；如有額骨破壞，應將病變骨一併切除。

4.顯露硬腦膜和前顱底 在開骨窗時快速輸入20%甘露醇250 ml降低顱內壓，在顱骨內側面與硬腦膜之間分離，根據需要，分離範圍向外可達眶頂外側，向後可達視交叉。

5.病變切除 先切除顱底和鼻內病變，然後再切除腦膜和腦組織病變，腦組織病變切除後缺損用明膠海綿充填，勿留死腔，以免出血，上矢狀竇前段和大腦鐮受累時，也應一併切除，上矢狀竇殘端應縫合結紮，以防出血。

6.顱骨和硬腦膜修補 修補顱底的骨片可用頂骨皮質層，或將取下的額骨劈開，用其一部；額部如有受累，也可在煮熟後（煮沸半小時）放入；硬腦膜缺損用帶蒂筋膜瓣或游離筋膜修補，放置在硬腦膜下，邊緣部分重疊，連續毯邊縫合；先修補硬腦膜缺損，再重建顱底。腦膜修補後沖洗術腔，鼻腔碘仿紗條填塞，前顱底骨缺損超過1.0cm應予修復，以防腦膜腦膨出，在骨修復前應先用筋膜覆蓋顱底缺損以封閉與鼻內通路，可將帶蒂帽狀腱膜或游離筋膜鋪放在缺損處，然後再放置骨板。

7.縫合切口 額骨復位後，切口間斷全層縫合，皮瓣下放橡皮引流條，加壓包紮。

術中注意要點

1.保護帶蒂帽狀腱膜瓣血液供應 距中線2.0cm和2.5cm分別有額動脈（滑車動脈）和眶上動脈，套用帶蒂軟組織瓣時不要損傷這些血管，沿骨面分離有助於保護，如眶上動脈自眶上孔（而不是眶上切跡）走行則難以保留。

2.修補硬腦膜時筋膜應足夠大，以使與硬腦膜有適當重疊，有利於癒合，防止腦脊液漏。

3.在行顱骨切開和切除硬腦膜病變前，應快速靜脈輸入脫水劑（20%甘露醇）等；術中要注意液體入量，以減低顱壓，便於手術操作。

4.額竇開口和蝶竇前壁應予開放，以擴大竇腔引流，防止術後局部組織水腫或瘢痕粘連，引起竇腔開口狹窄或封閉形成竇腔瀦留囊腫（黏液囊腫）。

5.發育良好的額竇，在其開放時應將竇腔黏膜刮除，包括開骨窗的額骨部分，擴大額竇底，必要時套用肌肉或筋膜將竇口封閉，以防感染。

術後處理

1.大劑量抗生素 可用青黴素類、頭孢菌素類等，靜脈滴注5d左右。

2.套用脫水劑 術後可酌用脫水劑，有硬腦膜缺損修補者可用20%甘露醇250ml，每8h 1次，3d後改為12h 1次。

3.酌用腎上腺皮質激素，有利於減輕腦水腫和麻醉插管對喉黏膜刺激。

4.術後第2天病人取半臥位，以有利頭面部血液回流，減輕組織水腫。

5.其他處理 包括霧化吸入，酌用止血劑，注意電解質，特別在套用脫水劑時要注意補鉀。

6.術後5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿紗條。

述評

1.顱內出血 在腦組織病變切除後死腔未用明膠海綿充填，可致出血，上矢狀竇前段切除縫扎不牢等，導致硬腦膜外或硬腦膜下及顱骨血腫或出血。

2.腦脊液漏和顱內感染 用硬腦膜修補未癒合可發生術後腦脊液漏；顱內感染包括腦膜炎、硬腦膜下膿腫和腦膿腫。

3.額骨骨髓炎 可能因感染引起，甚至引起骨壞死。

4.嗅覺喪失 同分離顱前窩損傷嗅神經或切除篩板處病變使嗅神經受損或因病變關係需要切除嗅球和局部硬腦膜及穿出的嗅神經等。