經前額進路腦脊液鼻漏修補術

腦脊液鼻漏是由於腦膜破裂，腦脊液自顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病，常伴發化膿性腦膜炎而危及生命。手術修補是有效的治療方法。手術前必須慎重地做漏出液的分析，確定是否為腦脊液，並通過症狀、體徵及必要的影像或同位素等檢查，確定漏孔的位置。首先要排除腦脊液耳鼻漏，即腦脊液經中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手術修補方法主要有經前額進路、經鼻外篩竇進路、經口-鼻-蝶竇入路和顱-鼻聯合進路等修補法，可根據不同情況選用。腦脊液鼻漏的處理原則是：①外傷後早期出現的腦脊液鼻漏暫不考慮手術修補，因不少病人可自行癒合；②病情重或有明顯的化膿性腦膜炎，應待病情緩解，腦膜炎被控制後再行手術；③有原發病，如腫瘤、腦膜-腦膨出等引起的腦脊液鼻漏，應在治療原發病之後或同時行鼻漏修補。

手術名稱

經前額進路腦脊液鼻漏修補術

別名

經前額進路修補術

分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/腦脊液鼻漏修補術

ICD編碼

02.1201

適應症

經前額進路腦脊液鼻漏修補術適用於額竇、篩竇和顱前窩底其他部位的腦脊液漏。

術前準備

1.術前全身檢查，包括肝、腎功能，心肺狀況及頭顱正側位或斷層X線片、頭顱CT掃描等，以了解額竇、顱底情況；鼻漏液的生化檢查。

2.備血。

3.剃光頭髮，如準備取闊筋膜還須做相應區域皮膚準備。

4.術前用抗生素，並按全麻的要求做必要準備和用藥，如術前留置導尿管、硫酸阿托品肌注等。

麻醉和體位

全身麻醉。為減少切口出血可用1%利多卡因或普魯卡因加腎上腺素做切口皮下浸潤。病人平臥位，肩下墊薄枕，頭後仰，手術者在病人頭頂側。

手術步驟

1.切口

根據病人情況，可做前額髮際內雙顳側冠狀切口或正中矢狀切口和一側前額冠狀切口，矢狀切口頂端與冠狀切口內端相連，深達骨壁；如欲用前額帶蒂帽狀腱膜和骨膜做移植物者，可只切至皮下組織，深面切口可做成線形或波浪形，後者更符合美容要求。

2.分離

切口深達骨壁者可沿骨壁分離至眉弓。取帽狀腱膜和骨膜做移植物者則在帽狀腱膜淺面分離至眉弓平面，再在其中間部切取腱膜和骨膜，蒂部在眉弓平面，此組織瓣上寬下窄，其長度根據需要確定。為了保證此帶蒂組織瓣的血供，蒂寬至少為2cm。前額組織由頸內動脈的眼動脈分支支配，距中線約2cm是滑車上動脈（額動脈），距中線約2.5cm是眶上動脈，切取移植用組織瓣時注意不要傷及此兩動脈。組織瓣兩側的腱膜和骨膜仍保留在額骨表面。

3.前額開骨窗

額骨骨窗可根據情況選在一側或中間，其大小可為3cm×4cm或4cm×5cm，上下略短，左右稍寬，先用電鑽在其4個角鑽孔，顯露硬腦膜，然後在額骨顱側與硬腦膜間分離，線鋸由導板自一孔進入，另一孔引出，鋸斷4邊，取出骨板，顯露額部硬腦膜。骨窗的下緣可近眉弓上緣，有利於顱前窩底顯露。但這樣常使發育較好的額竇開放，為避免開放額竇，有人在額竇頂上方較高處開骨窗，這樣的骨窗對顱前窩底的暴露有一定影響。如果額竇開放，應徹底清除竇腔黏膜，用筋膜封閉額竇開口和充填竇腔，以免引起顱內感染和額骨骨髓炎。

4.尋找和修補漏孔

尋找和修補漏孔有兩種方法：一是在硬腦膜外修補；一是切開硬腦膜，在硬腦膜內修補。前者是在硬腦膜外分離顱前窩，將硬腦膜向後輕壓，顯露顱前窩底，尋找漏孔。看到漏孔後可用前額帶蒂組織瓣修補，也可用取自前額的游離筋膜或取自大腿外側的闊筋膜修補，將移植物鋪於漏孔處，漏孔後方應有足夠筋膜。應儘可能在漏孔後方將硬腦膜同移植物縫合1或2針，以防移植物移位。顱底骨壁缺損超過1.0cm×0.5cm者可用額骨內板或取額骨皮質骨修補。用骨板修補顱底應在骨缺損處先用筋膜覆蓋，封閉鼻與顱之間的通道，防止感染，再放骨板，骨板上再鋪放筋膜，即所謂“三明治”法修補。腦脊液鼻漏者顱壓常較低，如顱壓較高，影響硬腦膜外分離者，可酌用脫水劑或利尿劑。硬腦膜外修補須將硬腦膜從顱前窩底、雞冠和篩板附近做廣泛遊離。這易使兩側嗅神經受損，且分離時可使硬腦膜裂孔增大。但因為在硬腦膜外操作，對腦組織無騷擾，不會造成硬腦膜新的切口，而且可修補顱底骨壁缺損，所以耳鼻咽喉科醫師喜歡採用。硬腦膜內修補是切開硬腦膜，將額葉組織向後推壓，顯露顱前窩，尋找漏孔。發現漏孔後將筋膜放置在硬腦膜與腦組織表面的蛛網膜間，並將移植物同硬腦膜縫合固定，再縫合腦膜切口。此方法手術顯露範圍較大，如疑有顱內病變還可同時進行探查。神經外科醫師比較推崇此法，但此法須切開硬腦膜，造成新的創口，對腦組織有一定騷擾，且不便對顱底骨缺損進行修補。

5.縫合包紮傷口

漏孔修補後，將額骨骨板復位，其周邊和骨窗周圍可先鑽孔固定，也可直接復位，其四角缺損可用碎骨或明膠海綿充填，皮瓣與額骨間放橡皮引流條，逐層縫合皮膚切口，用無菌敷料覆蓋傷口後用兩根繃帶進行包紮，以壓迫止血。

術中注意要點

1.移植物經過和覆蓋處的黏膜組織務必徹底清除，黏膜殘留將導致局部及顱內感染、移植物壞死和手術失敗。

2.在額骨中間開骨窗和分離硬腦膜時注意勿損傷矢狀竇，以免導致出血，如有損傷或採用硬腦膜內修補法時可將矢狀竇結紮。

3.顱底骨壁缺損需要用骨修補時，其修補的骨片不應直接暴露於鼻內，套用筋膜將其覆蓋，以免骨片感染和壞死。

4.注意保護嗅覺和鼻腔功能 經前額進路分離顱前窩底時，應在雞冠的一側，以保護對側嗅神經免受損傷。

術後處理

1.大劑量抗生素及磺胺類藥靜脈滴入，以控制和預防顱內感染。可用青黴素320萬U加入100ml生理鹽水中靜滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶鈉2.0～3.0g加入100ml生理鹽水中靜滴，每日2～3次， 5～7d，對青黴素過敏者改用其他有效抗生素。

2.套用脫水劑 術後前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速靜滴。以後改成每日1次，持續4～5d，一方面可減輕病人頭痛症狀，因腦脊液漏病人顱壓常較低，一旦漏孔修補，腦壓相對增高，可能引起頭痛。另一方面有利於移植物與硬腦膜瘺孔癒合，使瘺孔修復。

3.用可的松類激素，如地塞米松5mg靜滴1或2次，可改善腦細胞水腫及全麻插管對喉部黏膜的機械刺激，減輕聲帶水腫。

4.霧化吸入，以減輕上呼吸道麻醉插管後的黏膜反應，術後最初數天應儘量臥床休息，半臥位，防止咳嗽，便秘，以免增高顱壓，影響瘺孔癒合。

5.術後第2天更換敷料，前額切口引流條拔除後仍應加壓包紮，以免血腫形成。頭皮切口縫線於術後7d拆除。

述評

1.嗅覺損失

經前額進路可損傷術側嗅神經或嗅區結構引起嗅覺喪失，手術時注意保護對側嗅神經及嗅區組織。

2.化膿性腦膜炎

常見於竇腔黏膜未徹底刮除而填塞移植物的病例，移植物感染、液化、壞死引起顱內感染，所以在竇腔填塞修補鼻漏時一定要徹底清除竇腔黏膜。

3.額骨骨髓炎

前額傷口感染或骨窗同額竇相通而竇腔黏膜未徹底刮除致額骨感染，引起骨髓炎。