基本介紹
- 西醫學名：絨毛活檢術
- 所屬科室：婦兒科 - 產科
歷史,適應症,絨毛活檢流程,絨毛活檢前的準備工作,絨毛活檢手術過程,絨毛活檢的結果評價,絨毛活檢的安全性,流產的風險,胎兒畸形的風險,絨毛活檢的併發症,出血,感染,胎膜破裂,絨毛活檢術後護理,
歷史
自20世紀七十年代起，中孕期羊膜腔穿刺及核型分析在國際上已經成為診斷胎兒染色體異常的標準方法，並可以通過檢測羊水中甲胎蛋白及乙醯膽鹼酯酶的含量來診斷胎兒神經管畸形。但是，孕婦希望在早孕期即明確診斷的願望促使各國的婦產科醫生們不斷的去尋找新的診斷方法，由此出現了絨毛活檢。20世紀80年代起，美國、加拿大、歐洲等多箇中心陸續開始開展了經宮頸的絨毛活檢手術。1989年，加拿大和美國兩個多中心的研究首次報導了經宮頸絨毛活檢與中孕期的羊水穿刺相比，妊娠丟失率分別升高0.6%和0.8%，且升高的妊娠丟失率均無統計學意義。在兩個研究中，經宮頸絨毛活檢的孕婦各種產科合併症（如胎兒生長受限、高血壓、胎盤早剝、早產）的發生率均無明顯升高。1992年，由美國國家兒童健康與人類發展學會絨毛活檢與羊水穿刺學組組織的研究發表，該研究中將3999例7-12周的孕婦分配入經腹和經宮頸絨毛活檢組，結果證實經腹絨毛活檢與經宮頸絨毛活檢具有同樣的安全性。
早孕期即可明確染色體異常的診斷，可以使孕婦有機會在早孕期即選擇終止妊娠，一方面終止妊娠的手術風險較中孕期明顯降低，對孕婦身心均是一種保護，另一方面由於終止妊娠時孕婦腹部的膨隆還不明顯，可以很好的保護孕婦的隱私。這種突出的優越性使得絨毛活檢的開展日益廣泛。但是也逐漸暴露出絨毛活檢的風險。1991年，Firth HV等首次報導了在539例孕66天之前行絨毛活檢的人群中，有5例嬰兒發生嚴重的肢體短縮畸形。後開始陸續有英、美等國多中心的研究資料顯示絨毛活檢後肢體短縮的發生率約0.6‰。在經驗非常豐富的中心，雖然肢體短縮的發生率低，但是都集中在早期（孕7周-8周）絨毛活檢的人群中，在孕婦於常規孕周（9周-12周）行絨毛活檢的人群中沒有出現。絨毛活檢是否會增加胎兒畸形的幾率成為學者們爭論的焦點。世界衛生組織整合了超過200,000例絨毛活檢的資料，提出目前沒有足夠的證據證實絨毛活檢會增加胎兒肢體短縮畸形的幾率，明確證實孕10周后的絨毛活檢不會引起胎兒肢體短縮，但孕10周前證據不足，故孕10周前的絨毛活檢應儘量避免。所以對於眾多臨床操作者而言，絨毛活檢經歷了從接受到排斥再到接受的過程。
20世紀80年代時，從羊水中培養胎兒細胞進一步分析細胞代謝產物來診斷一些胎兒先天性疾病已經是比較成熟的技術。所以當絨毛活檢成為一項成熟的早孕期產前診斷技術時，臨床醫生很自然的想到了用絨毛來進行這些疾病的診斷。同一時期以及之後的十幾年，DNA技術的發展超過了任何人的想像，人類各種疾病的基因圖譜被一個又一個的破解，尤其是多種單基因疾病的基因序列已經明確。用DNA技術診斷基因缺陷可以將診斷的準確性明顯提高。於是早孕期用絨毛活檢產前診斷單基因疾病的時代來臨。目前，已有地中海貧血、血友病、囊性纖維化、杜氏型肌營養不良、Huntingtun’s舞蹈病、脊髓性肌萎縮、大皰性表皮鬆解症、ALPORT綜合徵的等各個系統多種單基因疾病納入了產前診斷的範疇。在人類可以用基因治療的方法根治這些疾病之前，用產前診斷的方法防止患兒出生還是目前最可行的方法。
適應症
絨毛活檢主要的適應症是各種導致胎兒染色體異常風險增高的因素和生化或分子水平可以檢測到的遺傳性疾病。
一 各種導致胎兒染色體異常風險增高的因素包括：
1 高齡孕婦
2 超聲發現胎兒NT增厚或明顯的結構異常。
4 父母有一方染色體異常。
5 母親早孕期血清篩查異常。
在一些國家，會將孕婦年齡、孕周、病史、NT值及血清學篩查數值共同結合，計算一個具體的唐氏兒風險數值，根據這個風險值建議孕婦是否行絨毛活檢。隨著超聲儀器的改進和國際上對唐氏兒各種超聲表象的不斷研究積累，目前又有新的超聲指標加入評估唐氏兒風險的隊伍中，如鼻骨、靜脈導管、三尖瓣返流、胎兒生長受限等。胎兒同時具有的異常超聲指標越多，則發生唐氏兒的幾率越高，越需要進行產前診斷。
二 生化或分子水平可以檢測到的遺傳性疾病
1 各種先天性代謝性疾病
2 各種基因序列已明確的單基因疾病。
絨毛活檢流程
絨毛活檢前的準備工作
1 詳細詢問病史，行超聲檢查，明確胎兒孕齡、個數、活動度、胎盤位置及有無影響絨毛活檢進針位置的因素如子宮肌瘤等。其目的為明確孕周、手術指征及絨毛活檢方式。如為多胎妊娠，只有胎盤是明顯孤立、分離的，才可以分別行絨毛活檢，否則不能準確取樣。
如孕婦為RH（D）陰性，而胎兒父親為RH（D）陽性或不明血型時，絨毛活檢可能會導致RH 陽性的細胞致敏，所以慎重起見，對於所有沒有致敏的RH陰性孕婦而言，應在取樣後立即注射抗D免疫球蛋白。
3 如預行經宮頸絨毛活檢，需行陰道檢查以除外陰道及宮頸炎症。如為炎症的急性期，應在炎症治癒後再行活檢。
4 其他因素：行絨毛活檢前還需考慮一些其他因素。如果病人有生殖器皰疹史或近期感染過B族鏈球菌，需向病人交待胎兒胎盤有被感染的可能。如果感染處於活動期，不主張行經宮頸絨毛活檢以免引起整個宮腔的感染，一般採用經腹操作。
絨毛活檢手術過程
1 經宮頸絨毛活檢：
經宮頸絨毛活檢時，孕婦適度充盈膀胱，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸，消毒陰道後，在超聲的實時引導下，將絨毛活檢針經宮頸置入胎盤內，理想位置是沿胎盤長軸進入，遠離胎囊和子宮肌層。將針放置到適當位置後，用含有3-4ml細胞轉移液的20ml注射器抽吸。當看到有少許血液進入導管時說明取樣可能成功。注射器保持負壓狀態將活檢針內容物轉移入細胞培養液中檢查所取絨毛量。
2 經腹絨毛活檢：
經腹絨毛活檢時，孕婦適度充盈膀胱，取平臥位，手術前行超聲檢查選擇合適的進針點，特別注意進針時不要損傷小腸。選擇好進針點後，消毒皮膚，覆蓋無菌手術孔巾，在超聲實時監控下，活檢針經孕婦腹部、子宮肌層進入胎盤，儘量延長活檢針在胎盤內的走行距離。將針放置到適當位置後，用含有3-4ml細胞轉移液的20ml注射器抽吸。當看到有少許血液進入導管時說明取樣可能成功。注射器保持負壓狀態將活檢針內容物轉移入細胞培養液中檢查所取絨毛量。與經宮頸絨毛活檢不同的是，經腹絨毛活檢可以通過變換進針角度，多點取材，從而取得更多的絨毛組織。
絨毛活檢的結果評價
所有產前診斷的最大問題就是產前細胞遺傳學診斷和實際胎兒染色體核型的符合程度。對於絨毛活檢，孕婦組織的污染或者來自胚胎和胚胎外組織如胎盤的生物學干擾都有可能造成結果的不真實或難以解釋。當醫生建議孕婦去行絨毛活檢時，應當對於可能得到的結果如何解釋及是否需要進一步的檢查心中有數。
絨毛包括兩種細胞類型：一種是細胞滋養細胞，處於快速分化階段，可以用於直接分析，3天即可得到結果。另一種是間葉細胞，需要7-10天的細胞培養，能最大限度的反映胎兒染色體的組成。兩種細胞用於產前診斷時各有優缺點。雖然套用細胞滋養細胞的直接法很快，但只能反映絨毛的外胚層，可能與胚胎細胞有差距，且核型分析的質量有限。間葉細胞的培養雖然有更好的質量，但會相對容易受到母體蛻膜細胞污染的影響。
目前除了傳統的直接法和細胞培養法之外，還有一些運用DNA技術的快速產前診斷方法，針對間期的胎兒細胞，不需要細胞培養，操作與閱片過程相對簡單，可以較快的得到結果。常用的快速產前診斷方法包括螢光原位雜交（FISH）、微陣列-比較基因組雜交技術（Array-CGH）、螢光定量PCR技術（QF-PCR）、多重連線依賴式探針擴增技術（MLPA）等。但這些方法又各有結果有局限性、成本昂貴等不足。
值得慶幸的是，絨毛細胞的遺傳性分析具有較高的成功性和精確性，特別是常見的染色體異常如21三體、13三體、18三體、Turner 綜合徵、三倍體等。美國合作研究團隊認為僅有1.1%的患者需要通過羊膜腔穿刺或胎兒臍血穿刺來重複診斷獲取進一步結果。這些患者中，補充檢查的目的多是為了解決染色體鑲嵌和模稜兩可的結果（76%），其他原因是試驗失敗（21%）和母體細胞污染（3%）。隨著技術的進步，可以在顯微鏡下區別絨毛的葉狀結構和母體蛻膜，可以用分子技術鑑別母體蛻膜和人類的基因多態性。所以，因母體細胞污染引起的結果不準確將越來越少。
胎盤的鑲嵌性是指胎盤的細胞核型由兩種及兩種以上的核型類型組成，且該組成與胎兒染色體核型不完全一致的情況。胎盤鑲嵌在絨毛活檢的發生率約為1%～2%，其中10%～40%在胎兒得到證實。胎兒與胎盤的差異主要是由於絨毛組織中既有胎兒發育的前身內細胞團的一部分，也有來源不同的多種胚外組織。和胎兒無關的染色體異常導致局限於胎盤的鑲嵌，滋養層細胞和胚胎外的中胚葉層細胞可以表現為非整倍體染色體，但胎兒可以是整倍體。如果直接法和間接法都診斷為鑲嵌型染色體，那么胎兒為染色體鑲嵌型的可能性就很大。但無論怎樣，只要出現胎盤鑲嵌性，都應該進一步行羊膜腔穿刺明確胎兒染色體核型。
絨毛活檢的安全性
流產的風險
正如之前所講，美國、加拿大及歐洲三個合作團隊進行了大量的臨床研究，結果提示經腹及經宮頸絨毛活檢後流產率無明顯差異。2003年，Alfirevic等分析了來自Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Registry 和來自Cochrane Central Registry and Control Trial的14項隨機研究，結果顯示相對於中孕期羊膜腔穿刺，經腹絨毛活檢的流產率無明顯差別（OR 0.90，95% CI，0.66-1.23），而經宮頸絨毛活檢的流產率升高（OR 1.40，95% CI，1.09-1.81）。總之，如果操作者相同，無論是經腹還是經宮頸絨毛活檢，流產率基本相同，對於早期產前診斷都是完美、實用和安全的方法。
胎兒畸形的風險
如前所述，20世紀90年代初期，有研究顯示絨毛活檢可能與胎兒畸形有關，特別是肢體短縮畸形。時至今日，雖然絨毛活檢後引起肢體短縮等畸形的原因還不很清楚，各種學說百家爭鳴，但是大量的全世界範圍內的數據表明孕10周后行絨毛活檢不會增加肢體短縮和其他胎兒畸形的出生幾率。如果必須在孕10周前行絨毛活檢時，應充分告知患者胎兒畸形的風險。
絨毛活檢的併發症
出血
經腹絨毛活檢後陰道出血的幾率較少，但在經宮頸絨毛活檢中的發生率為7%～10%，甚至有報導，約1/3的孕婦可能出現點滴的陰道出血。絕大多數情況下，陰道出血可自行停止，妊娠結局良好。可給予孕激素保胎治療。
感染
經腹絨毛活檢為無菌操作，普遍認為術後感染幾率低。理論上講，經宮頸絨毛活檢可能將陰道內的菌群帶人子宮。16.3%的經宮頸絨毛活檢的活檢針上細菌培養是陽性的，但實際的細菌感染率遠低於此，由感染引起的流產率約0.3%。曾有研究將宮頸帶菌者的絨毛活檢分為經宮頸和經腹兩組，比較妊娠結局。發現如果經宮頸絨毛活檢的孕婦宮頸細菌或黴菌或支原體培養陽性，其流產率有所增加，而經腹操作者無一例流產。所以，經宮頸絨毛活檢的孕婦術前的陰道檢查非常必要，術後給予抗生素治療也是有益的。
胎膜破裂
絨毛活檢後有發生胎膜破裂的可能，可能是由於絨毛膜機械性損傷或化學性損傷，進一步損傷羊膜和感染引起，發生率約0.3%。
絨毛活檢術後護理
絨毛活檢術後病人一般僅需當天臥床休息，一周內限制活動。如果病人出現陰道出血則延長臥床休息的時間。術後禁止房事，禁盆浴，24小時後再行淋浴。飲食保證衛生即可，無特殊禁忌。
