糖尿病伴發的葡萄膜炎

糖尿病是一種常見的疾病，與糖尿病相關的葡萄膜炎大致上有以下4種情況：

概述

①與糖尿病本身相關的葡萄膜炎，此主要表現為前葡萄膜炎；

②感染性葡萄膜炎(眼內炎)，糖尿病患者發生內源性感染性眼內炎的機會較正常人大為增加；

③伴有一些特定的葡萄膜炎類型，但二者是偶然的巧合，抑或是有內在的聯繫，尚難以肯定；

④內眼手術後的感染性眼內炎或無菌性眼內炎。

流行病學：

1.糖尿病患者中葡萄膜炎發生率 有關糖尿病患者中葡萄膜炎的發生率仍缺乏多中心大宗病例的分析報導根據查到的資料，糖尿病患者中葡萄膜炎發生率最低者為0.3%最高者達25%，如此大的差異可能與作者觀察的對象、觀察的時間以及患者是否進行詳細眼部檢查等有關。

2.糖尿病伴發的葡萄膜炎在葡萄膜炎中所占的比例 Rothova等對荷蘭患者調查發現荷蘭人群中糖尿病患者的患病率為1.4%，在340例前葡萄膜炎患者中，糖尿病有20例，占6%此比例顯著高於正常人群的患病率，表明糖尿病與葡萄膜炎有著內在的聯繫。在最近統計的1214例葡萄膜炎患者中由糖尿病所致者共5例，占0.4%，在546例前葡萄膜炎患者中占0.9%。Barton等報導的71例60歲以上的葡萄膜炎患者中有6例(8.5%)為糖尿病患者

3.葡萄膜炎與糖尿病類型 糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型均可引起或伴發葡萄膜炎，對20例患者分析發現：合併Ⅰ型糖尿病者12例，合併Ⅱ型糖尿病者8例。

有關糖尿病視網膜病變與葡萄膜炎的關係目前尚未肯定。已有研究發現，50%以上的葡萄膜炎患者不伴有視網膜病變。有些結果似乎表明糖尿病視網膜病變與葡萄膜炎可能無直接的聯繫。

4.發病年齡 據報導糖尿病發病年齡平均為39歲，而葡萄膜炎發病年齡則為49歲。女性患者多於男性患者，二者之比為1.7∶1。糖尿病伴發的葡萄膜炎絕大多數表現為前葡萄膜炎，單側發病常見，占75%～85%。

病因

發病機制

有關糖尿病伴發葡萄膜炎的發病機制目前尚不清楚。有人認為糖尿病時出現的所謂炎症反應可能是缺血所致並不是真正的葡萄膜炎。但臨床上發現，糖尿病伴發的葡萄膜炎反覆發作，對糖皮質激素滴眼劑有很好的反應這些都提示它確是一種炎症性疾病。有限的HLA抗原分型研究尚不能肯定二者有共同的發病遺傳背景。糖尿病患者由於對各種感染的抵抗力下降，因此易於發生細菌感染細菌感染可以通過以下途徑引發葡萄膜炎：①病原體直接侵犯葡萄膜，引起炎症反應，此種情況較為少見；②病原體可能通過分子模擬機制引發對機體自身成分的免疫應答從而導致葡萄膜炎；③病原體可能通過形成免疫複合物沉積於葡萄膜，並激活補體系統，造成炎症介質的釋放，從而導致葡萄膜炎

臨床表現

糖尿病伴發的葡萄膜炎可以表現為特髮型，也可表現為某些特定的類型，如Vogt-小柳原田病、Behcet病等。但有關糖尿病與這些特定葡萄膜炎類型是偶然的巧合還是有內在的聯繫，目前尚不清楚。在糖尿病伴發的葡萄膜炎中，葡萄膜炎發病往往在糖尿病發生之後。

初次發病多呈急性前葡萄膜炎，發病突然，出現眼痛、畏光和流淚，檢查發現有睫狀充血，大量細小塵狀KP，前房閃輝(+～++)，前房炎症細胞(++～++++)，少數患者出現前房內大量纖維素性滲出，甚至前房積膿。此種急性炎症反應經過適當治療後可迅速消退，但多數患者反覆發作，表現為急性復發性前葡萄膜炎或慢性復發性前葡萄膜炎。一些患者最終發生虹膜後粘連、虹膜新生血管、並發性白內障、繼發性青光眼等併發症和後遺症。但也有一些患者一開始即表現為慢性前葡萄膜炎，無明顯的睫狀充血，僅有輕度的虹膜炎或虹膜睫狀體炎糖尿病也可引起或伴有後葡萄膜炎中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。

糖尿病患者易發生敗血症轉移性病灶Cheng等對23例患者分析發現，14例(60.8%)出現葡萄膜炎或眼內炎。

糖尿病患者易發生白內障、糖尿病性視網膜病變和虹膜紅變病對這些患者施行白內障摘除聯合人工晶狀體植入術應特別慎重，因為術後易發生纖維素性滲出、虹膜紅變加重和新生血管性青光眼。Hykin等對伴有虹膜紅變的13隻眼進行了白內障摘除及人工晶狀體植入術，發現術後在無增殖性視網膜病變的8隻眼中，5隻眼發生了纖維素性滲出，在有糖尿病增殖性玻璃體視網膜病變的患者發生的葡萄膜炎更為嚴重，但多數患者的炎症可用局部糖皮質激素滴眼劑點眼的方法獲得控制。還發現有虹膜紅變和增殖性糖尿病性視網膜病變患者的視力預後較差，為了提高術後效果，術前應儘可能進行全視網膜光凝。

併發症：

可有虹膜後粘連虹膜新生血管、並發性白內障、繼發性青光眼等併發症。

診斷：

根據裂隙燈顯微鏡檢查，葡萄膜炎的診斷並不困難。但值得注意的是在遇到葡萄膜炎患者時，應詢問有無糖尿病等全身病史，一些輕微的糖尿病患者在出現葡萄膜炎時並不知道自己患有糖尿病，及早發現糖尿病對患者的治療是非常有益的。值得說明的是，糖尿病伴發的葡萄膜炎多發生於中年人和老年人，所以對發生於中年或老年人的葡萄膜炎，尤其是急性前葡萄膜炎，應想到糖尿病所致葡萄膜炎的可能性並進行有關方面的檢查，以確定或排除此種類型的葡萄膜炎。

鑑別診斷：

與普通前葡膜炎相鑑別是該病與糖尿病病情密切相關。

實驗室檢查：

針對糖尿病開展一些實驗室檢查，以監控糖尿病的治療效果及其轉歸。

其它輔助檢查：

裂隙檢查可以確定眼前節病變的程度，包括葡萄膜和晶狀體的改變

治療

糖尿病應在內分泌專家的指導下進行規範用藥治療，葡萄膜炎的治療則應根據炎症類型、嚴重程度伴有血糖升高的程度等方面來確定。

1.前葡萄膜炎的治療 前葡萄膜炎主要使用糖皮質激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥治療。對於嚴重前葡萄膜炎(如出現前房積膿)的患者，可每15min點眼1次，連續4次後改為每小時1次，一般2～3天后炎症即明顯減輕，然後根據臨床表現逐漸降低點眼頻度。一般而言，糖皮質激素滴眼劑點眼治療對血糖影響不大。

睫狀肌麻痹藥在臨床上多選用後馬托品，這是因為它不但有很好的睫狀肌麻痹作用，還可使瞳孔處於不斷運動狀態，能有效地預防虹膜後粘連的發生。但對於有前房積膿或有大量前房內纖維素性滲出的患者，可使用阿托品眼膏1～2次/d，待炎症控制後，改為2%後馬托品眼膏點眼；或開始即用後馬托品眼膏 1～3次/d，隨著炎症的減輕改為每天1次或隔天1次；對於新發生的虹膜後粘連可結膜下注射散瞳合劑(1%阿托品、1%古柯鹼和0.1%腎上腺素等量混合液)0.1～0.2ml，以期消除此種後粘連。但對於陳舊性虹膜後粘連，注射散瞳合劑已無明顯效果。

非甾體消炎藥滴眼劑可用於治療糖尿病所伴有的前葡萄膜炎，通常與糖皮質激素滴眼劑聯合套用。在炎症輕微時可單獨使用非甾體消炎藥。

值得提出的是，正確判斷患者有無前房的活動性炎症對治療至關重要糖尿病患者的血-房水屏障功能較正常人差，不少患者有輕度的前房閃輝這些患者的葡萄膜炎所致的血-房水屏障功能通常較正常人恢復慢，因此患者出現前房閃輝並不代表患者即有活動性前葡萄膜炎，只有在房水出現炎症細胞時，始能認為仍有活動性炎症。

2.後、中間和全葡萄膜炎的治療 全身糖皮質激素的套用應非常慎重，主要是因為它可使糖尿病加重

在血糖控制良好的情況下，可給予糖皮質激素口服治療，但一般劑量不宜過大如潑尼鬆通常不超過30～40mg/d；對於血糖明顯升高且伴有頑固性葡萄膜炎者，宜選用苯丁酸氮芥環磷醯胺、硫唑嘌呤等由於糖尿病患者易出現腎臟損害，這些免疫抑制劑也易引起腎功能和其他系統的副作用在治療中應注意使用比正常人小的劑量，並應密切隨訪觀察和進行有關實驗室檢查，以避免出現嚴重的毒副作用由於環孢素、FK506具有升高血糖並且可引起酮症酸中毒等副作用，所以對這些患者不宜使用這些藥物。

3.合併特定類型葡萄膜炎的治療 對合併特定類型的葡萄膜炎，治療時既要考慮到糖尿病，又要考慮到合併葡萄膜炎的特點，如合併的Vogt-小柳原田病，本身需使用大劑量糖皮質激素長期治療但患者的糖尿病限制了糖皮質激素的套用。因此，應使用其他免疫抑制劑。對這些患者，糖皮質激素不是絕對不能使用，在最初發病的患者也可於糖尿病控制的情況下試用小於常規劑量的糖皮質激素進行治療；對於合併眼弓形蟲病者則需給予有效的抗弓形蟲藥物。

4.併發症的治療 由視網膜缺血所致的虹膜紅變應進行視網膜光凝治療，如系葡萄膜炎引起者應積極抗炎治療；繼發性青光眼應給予抗青光眼藥物治療；繼發於瞳孔閉鎖者，應行雷射虹膜切開術；並發性白內障應在炎症完全控制後進行手術治療。

預後

糖尿病合併葡萄膜炎的預後與治療是否正確有密切的關係。早期及時正確的治療往往能避免並發性白內障、繼發性青光眼等併發症的發生，預後較好但如果治療不當，患者發生了並發性白內障炎症性或激素性青光眼則使治療複雜化。雖然現代白內障摘除手術和抗青光眼手術的技巧和儀器設備已日趨完善，但由於患者對感染的易感性、對損傷的高反應性，使得手術成功率低於正常人因此，對於這些患者應給予及時和正確的治療，儘可能預防併發症的發生，以改善患者的預後。

葡萄膜炎知識

葡萄膜炎目前沒有特效的根治性藥物和方法。目前常用於治療葡萄膜炎的藥物有：糖皮質激素（如強的松、地塞米松等）、阿托品、腎上腺素、環磷醯胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢黴素等。這些藥物均具有多種毒副作用，可引起多種全身多系統併發症和眼部併發症的發生：如藥物性青光眼、高血壓、糖尿病、胃腸道潰瘍穿孔出血、骨折、股骨頭無菌性壞死、出血性膀胱炎、繼發性腫瘤、白血病、不育、肺纖維化、肝功能損壞、腎功能損壞、脫髮、皮膚損害以及其它意外情況，嚴重時可危及生命。目前常用於治療葡萄膜炎的方法有：滴眼劑點眼、口服藥物、靜脈輸液、結膜下注射、球周注射、球後注射、玻璃體腔注射以及手術治療併發症等。

葡萄膜炎治療過程中要定期門診複查，定期檢查肝腎功能等，治療過程不能隨意停藥。葡萄膜炎治療過程中有的患者會急性或慢性發作，所以如有不適，應隨時就診。葡萄膜炎患者要注意保存門診病歷和有關檢查結果，就診時要帶上門診病歷和目前使用的有關藥物以及有關檢查結果。葡萄膜炎患者日常生活中要注意防寒保暖、防濕避風，特別是在天氣驟變或季節交替時更應該格外注意。避免勞累，預防感冒，適當鍛鍊身體。戒菸戒酒，忌食辛辣刺激食物。如無醫生建議，原則上不宜自行服用各類補品。