基本介紹
- 中文名：神經源性下尿路功能障礙
- 定義：任何中樞或周圍神經系統病變引起的膀胱和尿道的儲尿和排尿功能障礙
病因,分類,
病因
神經源性下尿路功能障礙類型取決於神經系統病變的部位和性質（破壞性或刺激性），一般來說腦幹以上神經系統病變常引起膀胱無抑制性收縮而逼尿肌-括約肌功能協調，通常尿意和外括約肌功能正常，但也可見逼尿肌無反射；S2以上脊髓完全性損傷“休克期”後通常表現為膀胱無抑制性收縮伴尿意喪失及括約肌不協調；S2以下脊髓嚴重損傷“休克期”後通常表現為逼尿肌無反射，並根據損傷的類型和程度可出現程度不同的膀胱順應性下降，膀胱頸部開放，可出現各種形式的外括約肌功能障礙，通常表現為靜息時外括約肌仍保留部分張力但不能隨意控制；外周反射弧的損傷引起的下尿路功能障礙和遠端脊髓損傷相似，包括逼尿肌無反射、膀胱順應性下降、內括約肌功能不全、外括約肌保留部分張力但不能隨意控制，外周神經系統病變可分運動神經元和感覺神經元病變。
（一）腦幹或以上神經系統病變
1.腦血管疾病
在美國和歐洲，腦血管意外（CVA）是第三大致死原因，也是最常見的致殘原因之一。據估計65～74歲年齡組腦血管意外的年發病率為60/1000，75歲以上年齡組為95/1000。75%腦血管意外患者可以生存，其中輕度殘疾及重度殘疾的發生率均達到40%。腦血管意外的常見病因有：栓塞、梗阻和出血，可引起不同部位腦組織的缺血和梗死，通常在內囊附近。是否影響排尿功能取決於病變部位。
急性期表現為逼尿肌無反射致尿瀦留；數周或數月後通常表現為逼尿肌反射亢進，因感覺正常故出現尿頻、尿急，這時通過增強尿道外括約肌的隨意收縮來對抗膀胱的非自主收縮，如果尿道外括約肌隨意收縮的增強不能完成，則可出現尿失禁。CVA後尿失禁的發生率可達32%～79%。Fowler發現CVA後一周內出現尿失禁往往提示預後較差，在CVA後3個月的死亡率是無尿失禁者的2.8倍。CVA後亦可出現持續逼尿肌無反射，發生率為20%，機制尚不明確。
腦血管意外後一般不影響平滑肌括約肌。至於橫紋肌括約肌，以往一直認為儘管存在逼尿肌反射亢進但括約肌功能協調。但最近的尿動力學和影像學研究表明：基底核或丘腦病變時括約肌功能常正常；大腦皮質或內囊病變時由於存在大腦皮質-脊髓循環障礙，括約肌處於“無抑制性”鬆弛狀態而無法隨意用力收縮。腦血管意外後一般無逼尿肌-外括約肌不協調，但有時會出現假性逼尿肌-外括約肌不協調。
2.腦幹卒中
腦幹卒中後可出現排尿症狀，主要表現為：夜間尿頻、排尿困難、尿瀦留和尿失禁。腦幹出血相對腦幹梗死更容易出現排尿症狀。排尿症狀的發生還與腦幹卒中的部位有關：延髓和腦橋卒中時出現排尿症狀，中腦卒中則不出現排尿症狀。研究發現，腦橋背外側的網狀核和網狀結構是腦橋排尿相關中樞所在部位。
3.痴呆
這是一種老年性腦部瀰漫性退行性病變，以記憶和認知力的障礙為特徵，常伴有腦萎縮，特別是大腦前葉。常伴有廣泛的血管病變、阿爾茲海默病、梅毒、皮克病、克-雅腦病、腦炎等。排尿障礙常表現為尿失禁，但難以判斷是逼尿肌反射亢進所致還是患者認知力的障礙所致，由於患者沒有求治的欲望故治療極其困難。
4.腦外傷
腦外傷是外傷導致神經源性下尿路功能障礙的最常見原因。腦外傷後排尿功能障礙首先表現為逼尿肌無反射期。如果腦外傷部位在腦橋排尿中樞以上部位，下尿路功能異常主要表現為逼尿肌非隨意性收縮引起的異常；如果腦外傷累及腦橋排尿中樞，則表現為逼尿肌-括約肌不協調引起的異常。
5.腦腫瘤
腦腫瘤是否引起排尿障礙取決於腫瘤的部位而不是其性質，大腦前葉上部腫瘤易引起排尿障礙。32%～70%的顱後窩腫瘤亦可出現排尿障礙。患者常表現為逼尿肌反射亢進和尿失禁，通常逼尿肌-括約肌功能協調，但尿動力學檢查時可出現假性逼尿肌-括約肌功能不協調。
6.小腦共濟失調
小腦共濟失調是由於神經系統的退行性病變累及小腦所致，以運動失調、深腱反射減弱、發聲困難及舞蹈樣運動為特徵。排尿障礙以尿失禁為主，常伴有逼尿肌反射亢進但逼尿肌-括約肌功能協調。如病變累及脊髓則可出現逼尿肌無反射及逼尿肌-括約肌功能不協調，此時患者常表現為尿瀦留或有大量殘餘尿。發生機制可能與奧奴弗羅維奇核（Onufrowicz nucleus）功能受損，從而影響陰部神經功能有關。
7.正常顱壓腦積水
正常顱壓腦積水是指腦室系統擴張伴有進行性痴呆和共濟失調，但腦脊液壓力正常，氣腦造影提示無氣體通過大腦中線。排尿障礙主要表現為尿失禁。
8.腦性麻痹
腦性麻痹是指胎兒期、圍生期或嬰兒期（出生後三年內）發生的非進行性腦損傷，導致神經肌肉功能障礙。大多數腦性麻痹患者排尿功能正常。大約36%的腦性麻痹患者出現下尿路功能障礙。主要表現為尿失禁、尿頻和尿急，尿動力學檢查提示逼尿肌發射亢進和逼尿肌-括約肌不協調。
9.帕金森病
帕金森病是一退行性疾病，首先影響黑質、紋狀體通道的多巴胺能物質傳遞，從而導致紋狀體內多巴胺物質缺乏、膽鹼能物質積聚以及黑質內色素細胞缺失。典型的神經系統表現為運動過緩、靜止性震顫、肢體強直。35%～70%的患者有排尿困難，通常表現為尿頻、尿急、夜尿增多和急迫性尿失禁。
最常見的尿動力學表現為逼尿肌反射亢進而逼尿肌-括約肌功能協調，有時可出現假性逼尿肌-括約肌功能不協調及橫紋肌括約肌在排尿起始時鬆弛延緩，常易誤診為真性逼尿肌-括約肌功能不協調。正常情況下，基底核對排尿發射有抑制作用，在帕金森病，多巴胺D1樣受體對逼尿肌的抑制作用減弱，而多巴胺D2樣受體對逼尿肌的刺激作用增強。通常橫紋肌括約肌隨意控制力低下，所以這類患者前列腺術後尿失禁的發病率增高。有時該類患者亦可表現為逼尿肌收縮力受損，如收縮力下降或不能持續等。
當帕金森病的男性患者出現排尿困難時需要判斷膀胱出口梗阻是否由前列腺增生所致以及是否需要前列腺切除或其他降低前列腺尿道阻力的治療措施。與腦血管意外情況不同，通常腦血管意外後逼尿肌收縮力沒有受損且無逼尿肌-括約肌功能不協調，因此患者腦血管意外後出現排尿困難通常表明有前列腺梗阻，此類患者解除膀胱出口梗阻可改善症狀。而帕金森病的男性患者由於存在逼尿肌持續收縮力下降，有時還可以伴括約肌鬆弛緩慢，故該類患者前列腺切除後排尿困難症狀通常無改善甚至加重，並易出現前列腺術後尿失禁。
10.多系統萎縮症
多系統萎縮症（multiple system atrophy，MSA），以前稱Shy-Drager綜合徵，是進行性的神經變性疾病，原因不明。臨床症狀結合了帕金森病、小腦和自主神經系統（包括泌尿系統和勃起功能）、皮質錐體束功能異常的表現。MSA的神經系統改變表現為廣泛的神經細胞缺失和神經膠質增生。
MSA最早出現的泌尿系統症狀是尿頻、尿急和急迫性尿失禁。逼尿肌亢進很常見，並伴有膀胱順應性降低，提示神經系統病變同時累及脊髓和支配下尿路的自主神經。隨著病情的進展，可出現排尿延遲或排尿困難，提示病變可能累及腦橋或骶髓，往往表明預後很差。
膀胱尿道測壓或影像尿動力學檢查常提示膀胱頸部開放，而許多患者肌電圖檢查顯示橫紋肌存在去神經表現。由於平滑肌和橫紋肌括約肌的異常，女性患者易出現括約肌功能不全性尿失禁，而男性患者行前列腺摘除術後易出現災難性後果。
MSA治療困難，療效不滿意。治療充盈期膀胱逼尿肌亢進通常加劇其排尿困難症狀，而且這類患者通常存在括約肌功能不全。所以降低膀胱出口阻力的手術均不適宜。治療括約肌功能不全引起的尿失禁亦會加重排尿困難。所以對這類患者最理想的治療方案是加強其貯尿期功能，如降低逼尿肌張力，加強括約肌功能等。另一方面輔以間歇自身導尿。
（二）脊髓疾病
1.多發硬化
多發硬化好發於中青年，女性發病率是男性的兩倍。該病是免疫性疾病，以神經元脫髓鞘為特徵，神經軸突缺乏，病變部位可分布與腦和脊髓，常見病變部位是頸髓的側錐體束和網狀脊髓束。50%～90%的患者中可出現排尿障礙，其中37%～72%患者表現為尿失禁，其他排尿症狀有尿頻、尿急和尿瀦留。
逼尿肌反射亢進是該類患者最常見的尿動力學表現，其中有30%～65%的患者合併隨意括約肌不協調，12%～38%患者可有逼尿肌收縮力下降或逼尿肌無反射；而平滑肌括約肌通常協調。
多數患者可以非手術治療，僅有7%的患者需要手術。非手術治療包括使用降低逼尿肌張力的藥物，加用或單獨使用間隙自身導尿，以及行為治療。
2.脊髓損傷
脊髓損傷最常見的原因是暴力或車禍等致脊椎骨折或脫位，神經系統的損害程度和表現取決於損傷的程度和水平，是否出現排尿功能障礙則取決於損傷脊髓的節段和部位。脊髓的排尿中樞在骶髓，位於T12 ～L1 椎體水平。
嚴重脊髓損傷休克期，表現為膀胱逼尿肌無收縮力及逼尿肌無反射。影像學檢查見膀胱輪廓光滑無憩室，膀胱頸部關閉提示平滑肌括約肌功能正常。可記錄到橫紋肌括約肌部分肌電圖，最大尿道關閉壓較正常低，外括約肌有一定的張力，但不能隨意控制。由於括約肌有一定的張力，故不會引起尿失禁，除非充盈性尿失禁，但患者均有尿瀦留而需要導尿或膀胱造瘺。若骶髓排尿中樞正常，逼尿肌功能可望漸恢復，脊髓完全性損傷的患者恢復期約需6～12周，並可一直持續到1～2年，而脊髓不完全性損傷的患者恢復期較短甚至僅需數天。
交感神經於T7 ～T8 （相當於第三胸椎）出脊髓。“休克期”後通常骶髓以上、T7 ～T8 水平以下脊髓完全性的損傷，由於交感神經系統未受影響，所以常表現為逼尿肌反射亢進、病變以下感覺缺失，但平滑肌括約肌協調而橫紋肌括約肌不協調。T7 ～T8 以上脊髓完全性損傷可致平滑肌括約肌不協調。骶髓以上脊髓損傷在膀胱充盈時可出現反射性排尿，該類患者的排尿障礙通常表現為貯尿期和排尿期兩個方面。
骶髓損傷於“休克期”後表現為病變部位以下腱反射消失、弛緩性癱瘓及感覺缺失。逼尿肌無反射，最初膀胱順應性較高或正常，以後逐漸降低。平滑肌括約肌張力正常但不能鬆弛，故膀胱頸不開放，而橫紋肌括約肌保留部分張力但不能隨意控制。尿道閉合壓降低。到了晚期膀胱頸部可開放。病程初期腹肌排尿時梗阻部位在膀胱頸（初期不開放），而晚期梗阻部位在外括約肌。脊髓以上的排尿中樞調節逼尿肌-括約肌的協調，隨意括約肌不協調提示神經損傷阻斷了腦橋-中腦網狀結構與骶髓間的神經軸。
3.脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病通常由於脊柱關節強直、後縱韌帶骨化或頸椎椎間盤突出壓迫頸髓引起。排尿症狀可表現為尿路刺激征、梗阻症狀和尿失禁。尿動力學檢查表現為逼尿肌非隨意收縮、逼尿肌-括約肌不協調。
4.急性橫貫性脊髓炎
急性橫貫性脊髓炎是一種快速進展的疾病，可導致感覺、運動及括約肌功能的異常，發病機制與類感染、自身免疫、血管改變及脫髓鞘相關。病情一般在2～4周后平穩，但會遺留神經功能缺陷。排尿異常可表現為尿瀦留、排尿困難。尿動力學檢查表現為逼尿肌無反射、逼尿肌-括約肌不協調。
5.神經脊髓閉合不全
神經脊髓閉合不全包括隱性脊柱裂和囊性脊柱裂。囊性脊柱裂主要分為兩個亞類：脊髓脊膜突出和腦脊膜突出。下尿路功能障礙的發生率超過90%。通常表現為膀胱逼尿肌無反射、膀胱頸開放，亦可表現為壓力性尿失禁。10%～15%的患者表現為隨意括約肌不協調，但這些患者膀胱頸功能正常。
6.脊髓癆、惡性貧血
梅毒性脊髓病可累及脊髓後束及骶神經根後束，導致膀胱感覺功能喪失、殘餘尿量增加，形成“感覺源性膀胱”。梅毒性脊髓病是脊髓癆性膀胱的首要病因，少見的原因是惡性貧血。
7.脊髓灰質炎
脊髓灰質炎患者排尿障礙的發生率為4%～42%。排尿功能障礙是典型的“運動神經源性膀胱”。表現為尿瀦留、逼尿肌無反射、膀胱感覺功能正常。
8.椎間盤脫出症
椎間盤脫出最常見的部位為L4 ～L5 及L5 ～S1 ，最常表現為腰腿痛，嚴重時可出現排尿困難症狀及尿瀦留，發生率為1%～18%。尿動力學檢查常表現為逼尿肌無反射但膀胱順應性正常，外括約肌張力正常或部分喪失；偶可因神經根刺激而表現為逼尿肌反射亢進。
9.脊髓狹窄症
是指由椎管、神經根管、椎間孔狹窄引起的一組疾病，可由椎間盤脫出或其他原因如椎關節強直等引起，由於神經根或脊髓壓迫而引起神經元損害、缺血或水腫，從頸髓到馬尾均可發生。臨床症狀和尿動力學表現隨病變節段和程度不同而變化。
（三）周圍神經系統病變
1.糖尿病
糖尿病是引起周圍神經病變最常見的原因，常見於糖尿病的長期患者或未良好控制的患者，以中老年多見。排尿障礙的確切發病率目前尚不清楚，但報導在有外周神經系統症狀的糖尿病患者中有5%～59%出現排尿障礙。表現為尿頻、排尿不盡感、排尿困難及充盈性尿失禁等，有人將之統稱為糖尿病膀胱病。
糖尿病膀胱病的發病同時有感覺神經病變和運動神經病變的因素。典型的尿動力學表現為膀胱感覺功能受損、膀胱容量增加、逼尿肌收縮功能減退、殘餘尿量增加。典型的糖尿病膀胱病沒有平滑肌及隨意肌協調功能異常。
糖尿病膀胱病的病理生理：血糖濃度的升高增加了細胞間質葡萄糖及其代謝產物的沉積，高血糖引起微血管及神經併發症，神經併發症導致了有髓及無髓神經纖維的丟失，神經纖維沃勒變性，鈍性神經纖維增生。血糖通過醛縮酶-還原酶通路增加了多元醇的蓄積，抑制血管和神經中肌醇的合成。肌醇合成的降低抑制磷酸肌醇的代謝，降低Na -K -ATP酶活性。高血糖還可促進高級糖基化產物的形成，導致周圍神經形態異常和功能受損。
2.盆腔手術
盆腔手術如根治性的子宮切除及Mile手術後常損傷盆腔神經叢而引起排尿障礙，據報導其發生率為10%～60%，其中15%～20%為永久性不可逆。排尿障礙的類型取決於損傷神經類型和程度以及神經再生的情況。
盆腔神經叢損傷後引起副交感神經去支配，導致膀胱和尿道交感神經支配增強，使其對腎上腺素能刺激超敏而引起排尿障礙。
盆腔根治性手術後一旦出現永久性的排尿障礙，常表現為膀胱隨意收縮障礙或膀胱收縮力下降，膀胱頸部開放，橫紋肌括約肌張力下降，雖仍保持一定的張力卻不能隨意鬆弛而引起梗阻。膀胱順應性下降，因而患者同時存在貯尿和排尿功能障礙。臨床上通常表現為壓力性尿失禁但有不同程度的殘餘尿，在女性尿失禁尤其多見，在男性由於前列腺肥大常可彌補尿道閉合功能缺陷。
大部分患者的排尿障礙是暫時的，所以處理應謹慎，術後早期主張自身間歇導尿，尤其是對那些術前無排尿障礙的患者。由於上尿路的損害取決於膀胱內壓及逼尿肌漏尿點壓力，所以治療主要以維持貯尿期膀胱內低壓並輔以間歇導尿，而前列腺手術應慎重，除非明確存在膀胱出口梗阻，否則會由此進一步損害尿道括約肌功能而引起或加重尿失禁。
3.帶狀皰疹
帶狀皰疹病毒侵及骶神經脊側根神經節和後根時可引起尿瀦留和逼尿肌無反射，常在帶狀皰疹其他症狀出現後數天或數周出現；肛門周圍帶狀皰疹病毒感染亦可出現尿瀦留。若神經根受刺激，亦可出現逼尿肌反射亢進而引起尿失禁，膀胱鏡可發現膀胱黏膜有類似於皮膚的表現如丘疹等。病情常於1～2個月後自愈。
4.吉蘭-巴雷綜合徵（Guillian-Barré syndrome）
是外周神經系統炎性脫髓鞘疾病，可危及生命。屬自身免疫性疾病，臨床上表現為特發性的多神經根病，常於感染或免疫接種後出現。首先表現肢體遠端運動性癱瘓，以後漸而發展至頭部。自主神經的損害則表現為心律失常、高血壓或低血壓，腸功能和性功能紊亂。下尿路功能障礙的發生率為25%～80%。尿瀦留的發生率為11%～30%，治療最好採用自身間歇導尿，以期能自行恢復。
（四）無神經病原的神經源性膀胱
亦稱Hinman綜合徵，是一種獲得性的疾病，起於兒童期，表現為在排尿過程中括約肌間隙性收縮而產生下尿路梗阻。目前認為這是兒童為了控制排尿而有意收縮外括約肌這一學習過程的長期存在的結果；或是兒童對膀胱無抑制收縮的一種正常反應，由於兒童期不能區分是膀胱無抑制性收縮還是正常排尿，所以這種行為漸成為習慣，結果開始排尿即穿插括約肌間隙性收縮或不能完全鬆弛；亦有人認為可能與兒童排尿訓練不當有關。其臨床表現為尿急、急迫性或壓力性尿失禁，隨意排尿次數減少，排尿中斷，反覆尿路感染等。
檢查可發現患者腎輸尿管積水，嚴重膀胱輸尿管反流，膀胱憩室及膀胱容量增大，大量的殘餘尿。影像尿動力學或排尿期膀胱尿道造影出現外括約肌部位持續或間歇存在狹窄。尿動力學檢查表現為膀胱容量增大，膀胱順應性下降，無抑制性收縮，排尿期逼尿肌收縮力下降，可有逼尿肌-括約肌不協調；由於排尿時外括約肌間歇收縮或不能完全鬆弛；尿流率曲線表現為多次停頓，曲線變化快且不一，氯貝膽鹼（Bethanechol）超敏試驗陽性，因此這類患者常被誤診為神經源性膀胱。
分類
神經源性下尿路功能障礙的分類極其繁雜，傳統的分類方法基本上可以歸納為兩大類。第一類是以神經系統病變為基礎，如鮑斯-考默分類法（Bors and Commarr），它將神經源性下尿路功能障礙分為上運動神經元病變和下運動神經元病變及混合型病變，然後進一步分為感覺神經元病變和運動神經元病變；第二類是以膀胱尿道功能變化為基礎，如拉彼德斯分類法（Lapides），它將神經源性下尿路功能障礙分為：①無抑制性神經源性膀胱；②反射性神經源性膀胱；③自主性神經源性膀胱；④感覺麻痹性神經源性膀胱；⑤運動麻痹性神經源性膀胱。但各種分類方法各有其優點及局限性，沒有一種分類能將症狀、病因、解剖、病理生理等幾方面均歸納其中，給臨床套用帶來不便。
近年來隨著尿動力學的迅速發展和普及，人們對神經源性膀胱尿道功能障礙的病理生理變化有了進一步的認識。克蘭恩和西勞基（Krane and Siroky）從尿動力學的角度出發，根據逼尿肌和尿道括約肌功能的變化及兩者間相互協調與否提出分類，此分類方法完全基於尿動力學發現，對臨床制訂治療計畫具有重要意義。
1.國際尿控學會分類標準
逼尿肌反射：逼尿肌反射正常型、逼尿肌反射亢進型、逼尿肌反射減弱型
橫紋肌活動：橫紋肌活動正常型、橫紋肌活動亢進型、橫紋肌活動不全型
感覺功能：感覺正常型、感覺亢進型、感覺減弱型
2.Bors和Comarr分類標準
感覺神經元病變
運動神經元病變（平衡型和非平衡型）
感覺-運動神經元病變
上運動神經元病變
下運動神經元病變
混合上下運動神經元病變
3.Nesbit、Lapides和Baum分類標準
感覺神經元病變
運動神經元病變
非抑制性膀胱
反射性膀胱
自主性膀胱
4.Krane 分類標準
逼尿肌反射亢進型：括約肌協調型、橫紋肌括約肌不協調型、平滑肌括約肌不協調型。
逼尿肌無反射型：括約肌協調型、橫紋肌括約肌無反射型、橫紋肌括約肌去神經支配型、平滑肌括約肌不鬆弛型。
5.Wain、Benson和Raezer分類標準
排空障礙型
儲尿障礙型
