骶神經刺激器

骶神經刺激器又稱膀胱起搏器，是可植入於大小便失禁患者臀部的小型可程控設備。通常將該裝置植入於臀部並經由導線連線到骶神經，通過脈衝發生器傳送電脈衝信號給骶神經，調節與排尿和排便相關的膀胱和腸的神經反射，使異常的神經反射重新達到平衡，患者能夠通過類似遠程控制的外部設備來控制刺激器的開關和程控設定，從而使排尿排便功能障礙的症狀得到控制。可用於治療保守治療無效或不耐受保守治療的非梗阻性尿瀦留、膀胱過度活動症的症狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急。

1.簡介

骶神經刺激器含一套精緻小巧的高科技微電子裝置，包括一個帶有記憶功能的高科技脈衝發生器、一根電極和一根延伸導線（用於連線脈衝發生器與電極）。骶神經刺激是一種新的微創治療手段，需要將以上三個部件植入體內，但治療本身並不破壞患者的任何一個器官。近年來在歐美被譽為對傳統治療方法的革新。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，尿瀦留等。此外，對大便失禁也有很好的效果。

2007年Cochrane Collaboration對於骶神經刺激器在大便失禁上的控制效果的審查持謹慎樂觀態度，但是他也認為骶神經刺激器的試用期並不能充分證明其使用效果，因此需要更進一步的研究。

2.骶神經刺激

骶神經刺激也稱為骶神經調節，是一種醫用電刺激療法。通常在皮下植入可程式的刺激器（即骶神經刺激器），它通過引線連線到骶神經並發出低振幅電刺激。

美國食品藥物管理局（FDA）已經批准使用美敦力公司生產的骶神經刺激器（InterStim）治療尿失禁、高尿頻和尿瀦留。目前也正在進行用骶神經刺激治療其他疾病的測試研究，這些疾病包括由手術過程中帶來的便秘神經損傷等。

由於在這些症狀中，神經和大腦不再能夠有效溝通，這導致腸/膀胱的功能產生障礙。此時的治療往往通過中樞神經系統模仿信號傳送。

一個主要的神經路線是從大腦開始沿著脊髓通過背，這通常被稱為骶骨區域。這個區域控制著盆底、尿道括約肌、膀胱及腸道的日常功能。通過刺激骶神經（位於後腰），刺激器會產生控制盆底收縮的電信號。隨時間推移，這些收縮將重建器官和肌肉的強度。這有效地緩解了排尿/便功能障礙的所有症狀，並在很多情況下能夠完全消除它們。

3.骶神經刺激方法

經皮神經電刺激(TENS)早已申請了專利，並於1974年首次用於緩解疼痛。經皮神經電刺激是一種無創治療方法，它通過直接放置在皮膚上的電極傳送電流。雖然主要進行的是經皮治療，但使用這些外部電極進行骶神經刺激仍然是可行的。雖然目前還沒有研究該方法對膀胱過動症和尿失禁的其他伴隨症狀的療效，但是一份來自GUT（治療腸胃病和肝病的衛生專業人員和研究人員的國際同行評審期刊）的報告中指出，測試組中20%的患者症狀完全得到了控制。而其他人FI發作的頻率顯著降低並且推遲排便的能力也得到了改善。

1988年進行了第一次經皮骶神經刺激的研究。經皮骶神經刺激是通過穿透皮膚給特定神經傳送直流局部電流，從而達到治療效果。現在經皮骶神經刺激是最常見的神經調製技術之一。

4.經皮治療

為了安全起見，在植入刺激器之前需要通過測試，被稱為PNE（經皮神經評估）。PEN包括在S3後部孔的左側或右側插入一個臨時的電極，該電極連線到可產生3-5天信號的外部脈衝。對於神經調節有陽性結果的患者，植入永久性電極進行長期骶神經調節是可行的。

由於切口相對較小，經皮治療具有低水平的侵襲性。脈衝發生器被植入於臀部的外上象限或下腹部的皮下袋，並用錨定在骶神經附近的小電極尖端將發生器連線到一個細導線上。

治療後最常見的問題是植入部位疼痛和引線遷移、電極移位。在大多數研究中，通常5%-10%的患者需要修正引線遷移。但由於引線能夠被錨定在骶神經附近，因此後續操作一般是不必要的。

5.作用機制

骶神經刺激會引起外括約肌和盆底肌肉收縮，這又可以抑制膀胱收縮，而膀胱收縮能夠使人體不由自主釋放尿。目前，研究人員認為骶神經調節可以阻止C-傳入纖維，而C-傳入纖維是引起尿失禁的病理反射弧的重要組成部分。

6.特點

套用骶神經刺激器的療法較以往保守治療和藥物治療方法有其自身特點。

（1）治療是可體驗的。手術植入電極後，可通過臨時刺激的體驗治療，給患者適應、體驗和觀察的一段時間，以了解此療法在不同日常活動中的效果，再決定最終的手術方案，植入永久性電極、引線和脈衝發生器。減少以往手術由於患者緊張等因素造成療效判斷不準確的現象。

（2）作為微創手術，治療是可逆的。該療法屬於微創治療範疇，並不破壞人體本身的機構，是一種可恢復的治療，能在任何時間終止且不會對身體造成傷害。它是在進行不可恢復性手術前（如膀胱切除術、膀胱擴大手術）的最新微創可逆療法。

（3）治療是可程控的。藉由特殊裝置，依病情的進展來調整刺激器。可藉助患者程控器，由患者自行控制刺激器的開關；藉助醫用程控儀，由醫生根據病情進展調整程控設定。

（4）臨床療效已得到廣泛認證。在臨床研究和個人詢訪中，患者去廁所間的次數減少，尿液漏出時間減少或消失，導尿次數減少或不再需要導尿，症狀的減少使患者能夠恢復日常的正常活動，如：散步，參加學校活動，能整夜安睡，外出就餐。

正因為以上的特點，骶神經刺激器在歐美國家已廣泛用於臨床，成功控制了一些其他療法無效的排尿排便障礙患者的症狀，使患者生活質量得到提高。

7.植入步驟

治療分為兩個步驟：臨時植入（體驗治療）和長期植入兩個階段。體驗治療的目的在於通過排尿日記和患者的自身感受，由醫生和患者評估症狀改善情況，以決定是否進行骶神經刺激器的長期植入。

（1）臨時植入階段：

a.醫生將自固定電極放入患者的下腰部，並作一條皮下隧道，穿至身體臀部的側面出來，然後將延長導線連線到臨時刺激器。

b.患者帶著此臨時刺激器進行體驗治療，患者需記錄排尿日記和評估症狀的改善情況。

c.此臨時刺激器（9X7X2cm）可以掛在皮帶上。可以設定刺激的電量及頻率，藉由電極線傳送輕微的電刺激至控制膀胱的神經，症狀可能獲得改善或完全消失。

（2）長期植入階段：

a.基本上，植入手術與第一階段的方式大同小異。將刺激器植入皮下的脂肪組織並固定電極線後即完成。

b.刺激器的位置是最舒適的部位。不影響患者彎腰坐臥、扭轉身體或轉圈等日常生活及運動。

c.刺激器由醫院的醫用程控儀開啟並設定適當刺激程式。患者另有一遙控器可開啟刺激器，但必須定期回院追蹤病情，醫生會根據病情進展情況調節程式設定。

8.適應症

（1）泌尿衝動

許多關於使用骶神經刺激（SNS）技術治療備受泌尿問題困擾的患者的研究已經啟動。由於某些影響尿路的病症（如膀胱結石或原位癌）需要區別治療，因此套用該療法時，對於合適患者的篩選是必不可少的。一旦患者被選中，他需要植入一個與在S3椎間孔的引線相連的臨時外部脈衝發生器1-2周。如果該患者的症狀改善超過50%，他將在臀部皮下組織植入永久性引線和刺激器。第一次定期複查的1-2周后，檢查長期植入設備是否使患者症狀有所改善以及是否能夠充分對脈衝發生器進行編程。

該療法引起的併發症有出血、感染、疼痛和四肢上的不必要興奮。目前，在術後5-10年需要進行電池更換，具體取決於刺激療法的強度。該療法取得了長足的成功，其成功率介於50%到90%。研究表明，對於下尿路功能障礙的患者，相比於保守治療和藥物干預，骶神經刺激是一個很好的選擇。

（2）大便失禁

大便失禁、大便和尿的非自願排泄主要困擾的是老年人，只要患者有完整的括約肌，該症狀也可用骶神經刺激進行治療。2011年3月美國食品藥物管理局批准使用該方法治療大便失禁。大便失禁的病因還尚不明確，保守治療（如止瀉藥、特殊飲食和生物反饋）和手術治療都不是最理想的選擇。

2011年Pascual等人在馬德里（西班牙首都）修訂了使用骶神經刺激器（SNS）治療大便失禁的前50人的隨訪結果。大便失禁的最常見原因是分娩過程、特發性來源和事先肛手術，並且對於由於這些原因產生大便失禁的患者，保守治療是很難治癒的。骶神經刺激療法需要放置一個臨時脈衝發生器2-4周，且該發生器與在S3或S4孔的單邊電極相連線。在證實了骶神經刺激器對降低大便失禁發作有效後，就可以在患者臀肌或腹部植入永久性電極和脈衝發生器。有兩個患者在第一步治療中症狀並沒有改善，因此沒有植入永久刺激器。平均隨訪時間是17.02個月，在此期間患者在自主收縮壓力和減少大便失禁發作有所改善。併發症有2例感染，2例疼痛和1例電極損壞。因此，儘管骶神經刺激（SNS）治療有效的原因尚不明確，但其卻能產生令人滿意的療效，利用該療法的臨床病例具有較低的併發症發生率，並且研究表明這是治療肛門失禁的一個很好的選擇。

（3）特發性便秘

研究者最近正在測試將骶神經刺激器用於治療患有慢性特發性便秘的患者。初步數據顯示，在進行一年的骶神經刺激後，測試者的排便次數增加一倍，排便時間減少約45%，並且排便用力減半。

（4）尿瀦留

在一個病例研究中，有一個童年曾遭受性虐待的38歲婦女無法正常排尿。在進行骶神經刺激治療後，逐漸開始可以定期排尿。

（5）間質性膀胱炎

最近的研究表明，對於明確患有間質性膀胱炎的患者，外陰刺激，即對陰部神經的刺激，是比骶神經刺激更為有效的治療手段。相比於進行骶神經刺激，接受陰部刺激的患者每天排尿次數減少並且排尿量增加，這使得失禁症狀大大改善。其他諸如脊髓炎和多發性硬化等症狀也可通過長期進行骶神經調節得到明顯改善。

（6）慢性肛裂的治療

對於不願接受更多微創外科手術的慢性肛裂患者，骶神經刺激可作為有效的替代治療方案。肛裂是在肛門上皮產生的裂痕，能夠導致排便期間或排便後肛門疼痛和出血。目前慢性肛裂的發病機制尚不清楚，所有年齡段的健康人都有患病的可能。

慢性肛裂最常見的治療方法是手術干預。它的治癒率超過90%，但是17%-30%的患者出現大便失禁。藥物也已經用於試圖減少括約肌壓力的治療。然而，它們都不是很理想，表現出瞬時作用和頭痛的副作用。

2010年Yakovlev 和Karasev 公布了一個20歲女孩的病例。她被診斷為慢性肛裂，已經接受了藥物治療，並且產生了頭痛、排氣失禁和病症復發的情況。在該患者S1和S4之間的骶骨安置導線並且每天接受24小時骶神經刺激兩周。據她所說，在第10天並沒有出現更多的疼痛，並且在進行電刺激的兩周之後肛裂癒合。不但沒有產生任何相關的併發症，而且在20個月的隨訪期間肛裂症狀沒有再出現。另外，該療法可以根據患者情況進行調節，並且是完全可逆的。在文獻中與骶神經刺激有關的主要併發症有植入部位疼痛和局部皮膚感染（折磨接受骶神經刺激治療的3%-17%的患者）。

9.間接效益

（1）女性性功能

雖然骶神經刺激的主要好處是泌尿規律性，但它還能為接受這種治療的人們帶來間接效益。研究表明，女性植入骶神經刺激器，不僅對失禁有積極的治療效果，而且植入後性慾增強。

（2）壓力潰瘍減少

對於患有多發性硬化、脊髓損傷或其他任何需要一直使用輪椅的疾病的患者，他們已經注意到，骶神經刺激可以減少坐骨壓力並且增加臀部皮膚的血紅蛋白和氧含量。減少坐骨壓力和增加血液循環能夠減少整體患病率並且降低使用輪椅者出現壓瘡的嚴重程度。

10.發展歷史

1994年：歐洲CE批准InterStim(美敦力公司生產的骶神經刺激器)進入歐洲國家治療急迫性尿失禁、尿瀦留和尿頻、尿急

1997年：美國FDA獲準InterStim在美國用於治療急迫性尿失禁

1999年：美國FDA獲準InterStim在美國用於治療尿頻、尿急、尿瀦留症狀

2011年3月：美國FDA獲準InterStim療法用於治療大便失禁

2012年10月：歐美已開發國家接受InterStim骶神經刺激器植入術的患者數量越來越多，全世界已有十幾萬患者接受該療法並從中受益，改善了排尿排便障礙的症狀，提高了生活質量。

11.圖冊

詞條標籤：骶神經刺激；膀胱起搏器；排尿障礙；大便失禁；經皮治療；臨時植入；長期植入；可程控設備