眼假組織胞質菌病綜合徵

目前臨床所稱的眼組織胞質菌病是指無玻璃體炎症表現的眼底出現邊界清晰的萎縮灶、視盤周圍的脈絡膜視網膜瘢痕和黃斑區的脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)膜等改變伴隨組織胞質菌素皮膚試驗呈現陽性等一系列臨床表現。由於未能從這類患者的眼內分離出病原體，因此對此病有多種命名，如眼假組織胞質菌病綜合徵(presumed ocular histoplasmosis syndrome，POHS)、眼組織胞質菌病綜合徵(ocular histoplasmosis syndrome)、眼假組織胞質菌病(presumed ocular histoplasmosis)和眼組織胞質菌病(ocular histoplasmosis)。

症狀體徵

POHS不出現前房和玻璃體的炎症表現，臨床上也難以見到早期的播散性脈絡膜炎病灶，因為這些黃灰色的小點狀病灶通常是散布在眼底，炎症輕微且為自限性，多不引起症狀。臨床常見到的是炎症病變後所遺留的瘢痕，稱之為組織胞質菌斑(histoplasma spots)。典型的組織胞質菌斑表現為邊界清楚、略為凹陷的圓形或橢圓形的脫色素脈絡膜視網膜萎縮斑，猶如鑿孔器在活頁紙上打出的圓孔(punched out)。由於受病變的程度及深度的影響，有些萎縮斑中還可見色素沉著或其外有色素環繞。也可表現為一黑色圓點，外有一脫色素的暈環。組織胞質菌斑的大小多在1/4～3/4個視盤直徑，數量從數個至數十個不等，多為4～8個，雙眼常隨機分布在後極部到赤道部的眼底。少數患者可在赤道部附近出現與鋸齒緣平行的脫色素條紋，在條紋中可單行排列數量不等的色素性組織胞質菌斑。視盤周圍可出現萎縮斑及色素改變，70%的患者可雙眼受累。黃斑區CNV可引起視網膜下出血、滲出和脂質沉著，常為視力下降的主要原因。CNV在視網膜下多表現為灰綠色、毛玻璃樣的外觀。部分患者CNV或出血性視網膜脫離在後期可形成黃斑的纖維血管性盤狀瘢痕。

用藥治療

POHS的治療主要針對CNV的處理。中心凹以外和視盤旁的CNV可採用雷射光凝，中心凹下的CNV可試用光動力療法治療。有報導採用大劑量皮質類固醇治療中心凹下CNV後視力提高，但長期效果有待進一步觀察。玻璃體視網膜手術取出Ⅱ型CNV也是目前臨床採用的一種方法，但應注意防止併發症的發生。POHS抗真菌藥物治療無效。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

本菌的菌絲型感染性較強，實驗室工作者應注意預防。在鳥籠、雞窩等處常有本菌污染，應注意預防。初到流行區的人，由於機體免疫力差，應特別注意。

病理病因

致病微生物莢膜組織胞質菌(histoplasma capsulatum)是二相真菌，屬子囊菌綱。菌絲體期是在土壤中生長，而酵母期則存在動物體內。原發性組織胞質菌病可通過吸入孢子或菌絲片段而感染。儘管全身組織胞質菌感染可發生於世界各地其中包括中國，但POHS似乎僅是美國俄亥俄州和密西西比河流域的地方病。

POHS推測與組織胞質菌感染有關，這種推測基於患者均在或曾在美國俄亥俄州和密西西比河流域居住以及組織胞質菌素皮膚試驗陽性。但至今在POHS患者的典型病灶中仍無法分離出病原體，也未能培養出組織胞質菌。組織病理學的檢查主要是視網膜下的纖維及血管增生。發病機制是組織胞質菌在全身感染的同時脈絡膜發生了局部感染。局部的炎症消退後即形成萎縮斑。變態反應或其他因素可促進萎縮斑處產生CNV，破壞Bruch膜長入視網膜下，最後形成盤狀纖維血管瘢痕。另外，感染也可影響色素上皮和脈絡膜毛細血管，導致漿液性或出血性視網膜脫離，最終也可形成纖維瘢痕。

疾病診斷

多灶性脈絡膜炎伴全葡萄膜炎的眼底表現與POHS極為相似，但有明顯的前房和玻璃體的炎症表現，常有生理盲點擴大，多焦ERG檢查表現為持續的瀰漫性損害。鳥槍彈樣視網膜脈絡膜炎多見於老年人，為眼底多發性奶油色樣的病灶，病灶無色素沉著但常伴有玻璃體炎症細胞浸潤。急性後極部多灶性鱗狀色素上皮病變也多見於年輕患者，可形成眼底萎縮斑。但病灶較大且形態不規則，並主要位於後極部。急性期的病灶螢光素血管造影早期為遮蔽螢光，後期為強螢光。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血清學檢查  乳膠凝集試驗在疾病早期即可呈陽性。免疫擴散試驗則能區別疾病的活動性與非活動性。對可疑患者採用篩選試驗(screening test)可以早期發現病人，多用乳膠凝集試驗或免疫擴散試驗。螢光素標記抗體染色(FA)和補體結合試驗也可用於同樣的目的。證實試驗(confirmation test)可用於疾病的確診和預後的判斷，多採用補體結合試驗。補體結合試驗出現陽性的時間比其他試驗晚，一般在發病6周或6周以後。滴度1∶32有意義，但少數活動性患者滴度可僅為1∶8或1∶6，故需動態觀察。連續檢查時若患者滴度持續升高，顯示病情發展。補體結合試驗與組織胞質菌素皮膚試驗同時使用幾乎不會遺漏患者。螢光素標記抗體染色還能鑑別培養標本和組織病理中的病原菌，極具臨床價值。

2.直接檢查  血、膿、痰、皮膚黏膜損害刮取物以及淋巴結、肝、脾、骨髓等的抽吸物等製成塗片，以GMS或PAS染色，油鏡下可見2～4mm大小的卵圓形孢子，多存在於大單核細胞內。

3.真菌培養  莢膜組織胞質菌為雙相型真菌，標本接種於沙氏瓊脂室溫培養為真菌相，菌落生長緩慢，呈白色棉花樣，鏡檢有菌絲和特殊形態的齒輪狀孢子，具有傳染性。腦心浸膏血瓊脂37℃培養呈酵母相，有酵母樣菌落生長。鏡檢孢子直徑約1～5μm，卵圓形，可出芽，染色後很像洋蔥的切面。

4.組織病理學檢查  急性播散性患者的肺、肝、脾、骨髓和淋巴結中有大量組織細胞浸潤。細胞內外有大量的孢子。非急性病例有上皮樣細胞肉芽腫形成。中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞和Langerhans巨細胞內也可含有孢子，但數目較少，大小也不一。陳舊損害中大多有組織腦漿菌瘤，內有少量病原菌，周圍有纖維化。HE染色見細胞內孢子呈球形，略嗜鹼性，外圍的暈環為染色時退縮所致而並非真正的莢膜。PSA和GMS染色清楚，呈現圓形或卵圓形酵母樣孢子，2～5μm直徑。可能有單芽，芽頸細，周圍無暈環。

其他輔助檢查：

眼底螢光素血管造影檢查：僅針對引起視覺症狀的CNV。造影早期可見新生血管的形態。組織胞質菌斑根據其色素的改變表現為邊界清晰的車輪狀的強螢光斑或遮蔽螢光。吲哚青綠血管造影在後極部可出現多發性的強螢光斑。

併發症

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預後

早期處理CNV可望保存有用視力。

發病機制

本病可經由呼吸道、皮膚、黏膜及胃腸鏡傳入，流行區患者及感染動物的糞便等排泄物均可帶菌。當病原菌侵入人體後，視患者抵抗力情況可表現為原發或播散性感染。患者以男性為多，兒童患者易發展為進行性，實驗室工作人員也可被感染。組織胞質菌侵入眼內後首先進入脈絡膜內，然後再侵及視網膜外層組織。玻璃體內一般無炎性反應。病理學主要特點為結節性肉芽腫性脈絡膜炎，可能為病原菌引起的一種局部組織過敏反應。黃斑部病變表現為Bruch膜破裂及新生血管形成，從而血液成分可滲漏到RPE下方或視網膜下，或誘發視網膜下血管膜形成。此種出血性黃斑病變易於發生纖維化，形成盤狀瘢痕。病變晚期，肉芽腫性炎症亦可侵及虹膜睫狀體。