疲勞性骨折

疲勞性骨折，又稱行軍骨折或應力性骨折，多因骨骼系統長期受到非生理性應力所致，好發於脛骨、跖骨和橈骨，臨床上無典型的外傷史，早期X線平片通常為陰性，容易漏診或誤診。

概述

疲勞性骨折，易發生在骨骼應力集中的部位，是常見訓練傷之一，在部隊訓練中發病率較高，國外報導為31%，國內報導為16.9%。與超強度訓練或姿勢不當有關，多發生於頻繁的長跑、越野訓練或單一課目的超負荷訓練中。此外，也常見於足部承重較多的運動員，如籃球、足球、網球、田徑、體操運動員和芭蕾舞演員，亦可見於經常堅持大運動量鍛鍊的中老年人。

病因

局部長期受反覆集中的輕微損傷後，首先發生骨小梁骨折並隨即修復，如在修復過程中繼續受外力作用，可使修復障礙，骨吸收增加，反覆這一過程，終因骨吸收大於骨修復而導致完全性骨折。

分級

0級（正常重建）：有細小的骨膜新生骨形成，X線片無異常改變，無臨床症狀，但骨掃描可見細小的線性吸收增加； 　　

1級（輕度應力反應）：亦表現為皮質骨的重建，患者可出現運動後局部疼痛，無壓痛，X光片陰性，但骨掃描為陽性； 　　

2級（中度應力反應）：皮質骨吸收稍強於骨膜反應，可出現疼痛和壓痛，X光片骨外形完整，可見模糊的徵象，骨掃描陽性； 　　

3級（嚴重應力反應）： 骨膜反應及皮質骨吸收範圍均擴大，疼痛持續存在，休息時也出現，X光片可見皮質骨增厚，骨掃描陽性； 　　

4級（疲勞性骨折）： 骨活檢可見有骨壞死、骨小梁微骨折及肉芽組織形成，由於疼痛，負重幾乎不可能，X光片可見骨折及早期骨痂形成，骨掃描陽性。

根據MRI(核磁共振)表現對疲勞性骨折提出的分級　

0級：T1，T2 及STIR像均正常； 　　

1級：T2 及STIR像可見中度骨膜水腫； 　　

2級：T2 及STIR 像可見明顯的骨膜及骨髓水腫； 　　

3級：T1像為骨髓水腫，T2及STIR像表現為骨膜與骨髓嚴重水腫； 　　

4級：T1像可見骨髓水腫，伴有低密度信號影（骨折線），T2及STIR像有嚴重的骨髓水腫。

症狀

臨床特點是局部疼痛，活動後加重，休息後好轉，無夜間痛。局部可有輕度腫脹和壓痛，應力試驗陽性。

1．跖骨疲勞性骨折 這種骨折常發生在新兵訓練或長途行軍之後，故又稱為行軍骨折。

2．肋骨疲勞性骨折 老人多有骨質疏鬆，如因慢性支氣管炎而長期咳嗽，肋間肌反覆猛烈收縮，則可產生肋骨疲勞骨折。

3．脛（腓）骨疲勞性骨折 田徑運動員和芭蕾舞演員的腓骨下1/3或脛骨上1/3易發生疲勞骨折，這與小腿肌反覆、猛烈收縮有關，又與足掌跳躍下著地的間接暴力有關。

檢查

X線拍片檢查，開始2周～4個月大多為陰性，隨後可表現為骨膜增生、骨折線、骨痂或新骨形成。CT掃描可見骨髓腔密度增高及局部軟組織增厚，為早期診斷提供重要的依據。

診斷

疲勞性骨折時骨發生細微骨折（顯微鏡下可見），早期拍X光片時經常看不出明顯的骨折，但活動疼痛劇烈。由於沒有明顯外傷史，症狀表現不典型，臨床上容易誤診，應注意與骨膜炎、骨髓炎、骨瘤相鑑別。

治療

治療方法與暴力骨折基本相同。骨折沒移位或輕度移位，採用手法復位、固定、制動等方法治療，後期再進行康復功能鍛鍊。症狀較重，斷端出現骨化現象或發生骨不連，骨折癒合較為困難，需手術切開復位或石膏外固定治療。

疲勞性骨折發生後，如得不到及時休息，作用力持續存在，骨小梁斷裂將導致完全性骨折，故患者應及時休息，糾正錯誤動作、姿勢，避免應力反覆作用於傷處造成再傷。本病早期發現、早期治療和預防，一般預後良好。

骨折後期的康復治療

要求

儘早進行系統合理的功能鍛鍊，不僅能維持機體正常的生理功能水平、加快骨折癒合、防止毗鄰末受傷關節的功能障礙，更重要的是可以防止因肌肉粘連、關節僵硬及肌肉萎縮所引起的受傷關節的永久的功能障礙，最大限度地恢復患者的肢體功能，預防肢體廢用性萎縮及關節攣縮。

日常方法

四肢應力性骨折，尤其是關節及關節周圍骨折術後的康復，最重要的是關節活動度和肌力的訓練。

早期關節活動度訓練要以被動活動為主，應掌握循序漸進的原則，有條件可使用持續被動活動機進行功能鍛鍊。術後3天可開始逐步加強主動的關節活動。康復訓練要逐步加大並維持關節的最大活動度，切忌小範圍快節奏活動，這樣不僅無助關節活動度的改善，而且對骨折局部也有影響。

肌力訓練：人體上下肢的功能各有側重，上肢側重於精細動作，這些功能的恢復是功能鍛鍊的重點。鍛鍊時要注意手指屈伸都要達到最大限度，以防止手部關節僵硬粘連。 下肢的主要功能是負重，但在下肢骨折癒合前如果過度負重會造成固定物鬆動、折斷，所以下肢骨折的康復一定要遵循“早活動、晚負重”的原則。 股四頭肌是大腿前側的一塊重要肌肉，傷後和術後如果長時間不活動很容易萎縮，而且一旦萎縮很難恢復，直接影響功能康復結果。

關鍵要點

不適當的肌力訓練和關節活動訓練可以加重痙攣，適當的康復訓練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運動趨於協調。 　　

據美國國立衛生中心統計，臨床上有將近20%的四肢應力性骨折患者，因為錯誤的肢體康復訓練而不同程度的留下了肢體廢用性萎縮及關節攣縮，從而對日後的生活造成了很大的影響。因為一旦使用了錯誤的訓練方法，比如用患側的手反覆練習用力抓握，則會強化患側上肢的屈肌協同，使得負責關節屈曲的肌肉痙攣加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢復更加困難。

其實，肌肉萎縮肢體運動障礙不僅僅是肌肉無力的問題，肌肉收縮的不協調也是導致運動功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復訓練就是力量訓練。 在對骨折後肢體肌力，肢體功能恢復的康復治療中，傳統的理念和方法只是偏重於恢復患者的肌力，忽視了對患者的關節活動度、肌張力及拮抗之間協調性的康復治療，即使患者肌力恢復正常，變可能遺留下異常運動模式，從而妨礙其日常生活和活動能力的提高。

實驗及臨床研究表明，目前國內國際上一般建議在肢體骨折後的日常的家庭護理康復治療中，使用家用型的多功能肢體運動康復儀來對受損的肌肉萎縮肢體運動恢復。它本身以神經促通技術為核心，使肢體肌肉群受到低頻脈衝電刺激後按一定順序模擬正常運動，除直接鍛鍊肢體肌力外，通過模擬運動的被動拮抗作用，協調和支配肢體的功能狀態，使其恢復動態平衡；同時多次重複的運動可以向大腦反饋促通信息，使其儘快地最大限度地實現功能重建，打破痙攣模式，恢復自主的運動控制，尤其是家用的時候操作簡便。這種方法可使得骨折患者的肢體肌力訓練和關節活動度儘快徹底的恢復，避免留下因肌肉粘連、關節僵硬及肌肉萎縮所引起的受傷關節的長久的肢體廢用性萎縮及關節攣縮。

預防

疲勞性骨折發生髮展是一種由量變到質變的累積性損傷過程，避免骨骼疲勞損傷是預防疲勞性骨折的關鍵。運動要循序漸進，根據自身情況制定科學的訓練計畫，掌握好運動量，避免超負荷運動而導致骨骼損傷。

運動量較大者，每天要攝入充足的營養，補充體力消耗的熱量和水分，並且適當增加鈣和維生素D的攝入，美國克雷頓大學的一項最新研究顯示，即使短期性地補充鈣和維生素D都能夠顯著降低運動員的應力性骨折發生率。