牙體病

疾病介紹

齲病一種由口腔中多種因素複合作用所導致的牙齒硬組織進行性病損，表現為無機質的脫礦和有機質的分解，隨著病程的發展而有一色澤變化到形成實質性病損的演變過程。其特點是發病率高，分布廣。

一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要的常見病，也是人類最普遍的疾病之一，世界衛生組織已將其與癌腫和心血管疾病並列為人類三大重點防治疾病。 經過長期研究，現已基本明了，齲病是由多種因素複合作用所致，目前公認的齲病病因學說是四聯因素學說，主要包括細菌、口腔環境、宿主和時間，其基本點為：致齲性食物（特別是蔗糖和精製碳水化合物）在糖，緊緊貼附於牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上，在這種由牙齒表面解剖結構和生化、生物物理特點形成的不僅得以牢固的附著於牙面，而且可以在適宜溫度下，有足夠的時間在菌斑深層產酸，侵蝕牙齒，使之脫礦，並進而破壞有機質，產生齲洞。

齲病的臨床表現

1.齲病好發部位
齲病的好發部位與食物是否容易滯留有密切關係。牙齒表面一些不易得到清潔，細菌、食物殘屑易於滯留的場所，菌斑積聚較多，容易導致齲病的發生，這些部位就是齲病好發部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部。

牙齒的窩溝是牙齒髮育和礦化過程中遺留的一種缺陷，也是齲病的首要發病部位，牙齒的鄰接面是僅次於窩溝的齲病好發部位，一般因鄰面接觸面磨損或牙間乳頭萎縮導致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質與牙本質的交界部位，即利於滯留食物和細菌，也是牙體組織的一個薄弱環節，尤其是釉質與牙骨質未接觸，牙本質直接外露時更容易發生齲壞。
2.齲病的好發牙齒

由於不同牙齒解剖形態和生長部位的特點，齲病在各牙的發生率出存在著差別。大量流行病學調查資料表明，齲病的牙位分布是左右側基本對稱，下頜多於上頜，後牙多於前牙，下頜前牙患齲率最低。
3.齲壞程度
臨床上可見齲齒有色、形、質的變化，而以質變為主，色、形變化是質變的結果，隨著病程的發展，病變由釉進入牙本質，組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞，臨床上常根據齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段。

淺齲：亦稱釉質齲，齲壞局限於釉質。初期於平滑面表現為脫礦所致的白堊色斑塊，以後因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時有粗糙感，後期可出現局限於釉質的淺洞，無自覺症狀，探診也無反應。

中齲：齲壞已達牙本質淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等）可出現疼痛反應，當刺激源去除後疼痛立即消失，無自發性痛。

深齲：齲壞已達牙本質深層，一般表現為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對外界刺激反應較中齲為重，但刺激源去除後，仍可立即止痛，無自發性痛。齲壞在X線片上呈黑色透射區，對難以確診者（如鄰面齲），可藉助X線片協助診斷。
4.齲壞的病變類型
（1）慢性齲
齲病一般均進展緩慢，尤其是成人，多數為慢性，因病程較長，質地較乾而軟齲較少，此類患者有較長的修復過程，通常洞底均有硬化牙本質層。
（2）急性齲
多見於兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者，療程短而進展快，軟齲較多，質地鬆軟，著色也淺，呈淺黃或白堊色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本質層。
（3）靜上性齲
由於局部致齲因素被消除，導致齲壞進展非常緩慢或完全停止，稱靜止性齲。
（4）繼發性齲
多見於齲病治療過程中齲壞組織未去淨化或修復體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發生齲壞。

治療

齲病治療的目的在於終止病變過程，阻止其繼續發展並恢復牙齒的固有形態和功能。由於牙齒結構特殊，雖有再礦化能力，但對實質性缺損無自身修復能力。除少數情況可用藥物外，均需採用手術治療。
二、牙髓病牙髓組織的疾病，包括牙髓炎症、牙髓壞死和牙髓退變。由於牙髓組織處於牙體硬組織包繞之中，只通過根尖孔、側副根管與外界聯繫，牙髓急性炎症時，血管充血、滲出物積聚，導致髓腔內壓力增高，使神經
受壓，加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈。　　

臨床表現

1．急性牙髓炎（Acutepulpitis）多為外傷引起，主要表現為劇烈地自發性痛，特點如下：
①疼痛常突然發作，早期呈間歇性，一般約持續數分鐘，隨後數小時間歇期，病員尚可指患牙。隨病情發展，發作期延長，間歇期縮短，逐漸轉變為持續性劇痛，並沿同側三支神經分布區放散（如上牙向頸部、耳前、顴頰部；下牙向耳下、耳後、下頜部放散），往往不能明確指出患牙部位。
②疼痛往往夜間較劇，臥倒時尤甚。
③早期冷、熱刺激均可激發或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯；後期或化膿時，熱刺激疼痛，冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。後期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種症狀對診斷有一定幫助。
④檢查時常可見患牙穿髓，探痛明顯。
2.慢性牙髓炎（Chronicpulpitis）
由於齲病等大多是慢性病變，對牙髓有長期持續的刺激，可使牙髓發生慢性炎症的過程。在慢性牙髓炎發展過程中，如多形核白細胞增多，則釋放的溶酶體酶也增多，而使炎症加劇，臨床上即可出現急性發作的症狀。
牙體慢性損傷、牙周病、牙本質化學刺激都可使牙髓呈現慢性炎症的過程。
慢性牙髓炎臨床上分為三類：慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。
慢性牙髓炎診斷依據：
①長期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損；
②有自發性痛史；
③探診已穿髓、出血、劇痛；
④有深齲或深盲袋或嚴重牙體慢性損傷。
注意牙髓息肉與齦乳頭增生長入鄰牙合面洞內，與髓底穿通長的息肉鑑別。否則後果嚴重。

牙髓病的治療

初期慢性牙髓炎可採用間接蓋髓術。其它情況的慢性牙髓炎後牙採用乾髓術，前牙則採用去髓術。年輕人特別是牙根尚未發育完成的恆牙可採用切髓術。
慢性牙髓炎急性發作時先應急處理，方法是局麻下開髓引流、藥物止痛等。待劇痛緩解後，後牙採用乾髓術，前牙採用去髓術，逆行性牙髓炎採用去髓術合併牙周治療。
三、釉質發育不全
在牙齒髮育期間，由於全身疾病、營養不良或嚴重的乳牙根尖周感染，導致釉質結構異常。
釉質發育不全的病因病理：
全身疾病：母體在妊娠期患風疹、毒血症、嬰兒期患高熱疾病（肺炎、麻疹、腥紅熱、白喉等）。可根據發生的位推算出病變時期。
營養不良、佝僂病、維生素A、C、D及鈣缺乏，以免遺傳因素。
乳牙根尖周感染：任何繼承恆牙都可能由於乳牙根尖周感染而導致釉質發育不全。

釉質發育不全的治療：

加強婦幼保健工作，搞好優生優育，從胚胎到出生後7歲，特別注意母體和兒童的營養和健康，預防全身感染和乳牙尖周感染。嬰幼兒期要定期進行口腔保健檢查，養成早、晚刷牙、飯後漱口的習慣。發現乳牙齲齒要及時治療。
根據釉質發育不全的程度，進行相應的治療。輕中度採用塗氟或光固化修復，重度採用釘固位修復或人造冠修復。
四、牙齒感覺過敏症
牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱）、化學物質（酸、甜）以及機械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛症狀，它並不是一種疾病，而是多種牙體病所致共有的症狀。
牙齒感覺過敏症多見於本質暴露，引起刺激性疼痛，嚴重者不敢咬合、嗽口，飲食亦感困難，但刺激除去後，症狀立即消失，無自發性痛。多與局部和全身因素有關。
五、涎腺疾病
患牙對冷、熱、酸、甜和機械性刺激的激發痛，當刺激去除後，這種激發痛即消失。檢查時可用探針探查到過敏點。

涎腺疾病的治療：

（1）去除病因，進行局部處理如充填術等。　
（2）脫敏療法

藥物塗擦：可用氨化硝酸銀或氟化鈉甘油等局部塗擦。
離子導入：用直流電離子導入設備，將F-和Ca++交替導入過敏牙齒內。
藥物含漱：用脫敏含漱液進行含漱。
雷射照射：採用YAG雷射，功率15W，局部照射過敏區每次0.5秒-1.0秒，3-5次為一療程。還可使用脫敏藥物牙膏。
食物咀嚼：讓患者用新鮮大蒜頭或茶葉或核桃仁塗擦敏感區，或進行反覆咀嚼。
（3）．修復治療：對藥物等方法脫敏無效者，可考慮作充填術，近髓者可行牙髓治療，必須時可考慮作冠修復。
六、根尖周病局限於牙根尖的牙骨質、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。

根尖周病的臨床表現

（一）急性尖周炎急性尖周炎的病理解剖特徵是根尖周滲出物的積累、轉化和擴散或吸收，除某些外傷而致的急性尖周炎外，牙髓多已壞死。按炎症的發展過程又可分為：
1.急性漿液性尖周炎
早期根尖部牙周膜內充血、血管擴張、血漿滲出、組織水腫及炎細胞浸潤。此時因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺牙齒伸長，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時由於根尖部血液被擠向四周症狀暫時緩解。這時，根尖?的牙骨質和牙槽骨無明顯改變。
隨著病變的發展，血液淤積增多組織水腫明顯，血管破裂出血，使尖周膜腔內壓力顯著增高，患牙伸長感加重，輕度鬆動，不敢對牙合，並有持續性自發痛，能定位。檢查時叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。
2.急性化膿性尖周炎
可由急性漿液性尖周炎繼續發展而來，也可由慢性尖周炎急性發作而引起。表現為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚，膿腫周圍有顯著的炎細胞浸潤和骨吸收。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。
積聚在根尖部的膿?常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：
（1）膿液經根尖孔進入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。
（2）膿液經牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對牙周組織損壞太大。
（3）膿液經骨髓擴散，甚至穿破頜骨骨密質板，形成骨膜下膿腫，由於骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成黏膜或皮下膿腫。破潰後形成齦竇道或皮膚竇道，轉為慢性尖周炎。
由於牙根長短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長時，膿液穿通鼻腔底；上頜側切牙根尖常偏向舌側，膿液可穿破齶側骨板而形成齶側膿腫；上頜後牙牙根與上頜竇底部接近，有時膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙齶根膿腫，甚至可由骨膜下向後擴展到軟齶；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長時，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴散，引起嚴重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導致海綿竇血栓。
膿液進入骨髓腔時，疼痛非常劇烈，呈持續性、搏動性，患牙鬆動嚴重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長感，不敢對牙合，頭痛，體溫升高，煩燥，痛苦面容，所屬淋巴結腫大、壓痛。形成黏膜下膿腫後，由於頜骨內部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流，則自行破潰流膿。從炎症開始至形成黏膜下膿腫約3-5日
（二）慢性尖周炎
慢性尖周炎的病理解剖特徵是尖周組織增殖性炎症變化，即纖維和肉牙組織的形成，以及牙周膜間隙形態改變。
1.尖周肉牙腫尖周病變區骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細胞、漿細胞、世噬細胞和少量嗜中性白細胞浸潤，並有纖維細胞和毛細血管增生。肉芽組織的周圍常有纖維性被膜及呈條索?或網狀上皮增殖。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時往往連同牙根尖一同拔出。X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區。患者一般無自覺症狀，有時感咀嚼不適，咬合無力，叩診時有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗陰性，根尖肉芽腫可維持較長時間相對穩定。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫
是局限於尖周區的慢性化膿性炎症。膿液中主要是多形核白細胞和單核細胞，周圍有密集的淋巴細胞和漿細胞。
尖周膿腫可穿牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無自覺症狀，叩診時有輕微疼痛，有反覆腫脹史，X線片顯示周有邊界不整齊的彌散性稀疏區。
3.尖周囊腫
尖周囊腫是由上皮襯裡，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內層為完全或不完全的上皮襯裡，外層為緻密的纖維結締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結晶。囊腫增大時周圍骨質壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。
通常無自覺症狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有桌球樣感。牙髓無活力，X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質稀疏區，周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染?形成竇道。
尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯繫密切，可相互轉變，有著移行的關係。
急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治癒，病灶隨之被消除。
4.緻密性骨炎
是尖周組織受到輕微、緩和、長時間慢性刺激後產生的骨質增生反應。X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無自覺症狀、勿需治療。

根尖周病的治療：

（一）應急處理
根尖部急性炎症的外置，是一種應急臨時性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉為慢性炎症後再作常規治療。應急治療的關鍵是掌握病變發展階段，病變程度。
1.髓腔開放引流
急性尖周炎死髓，無論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質堵塞引流通道，洞內放一碘酊球開放。
2.切開排膿
炎症4-5 天，主要針對骨膜下或黏膜下膿腫，切排與根管開放可同時進行。切開的位置正對膿腫，與前庭溝平行方向。
3.按撫治療
對根管外傷、封藥化學性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考慮去除根管內容，物，封消炎鎮痛藥物按抗數日，待急性期過後再常規治療，以避免外界污染或再感染。
4.調牙合磨改
急性尖周炎活髓，處理應慎重。由創傷引起的，通過調牙合磨改以消除創傷性咬合，即可治癒。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調牙合磨改是死髓牙治療的常規措施，一方面減輕功能得以休息，促進癒合；另一方面可減少縱折機會。
5.消炎止痛
口服或注射抗生素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼付等。
6.急性期拔牙
無保留價值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過牙槽窩引流。但複雜性拔牙易引起炎症擴散，應先保守治療後拔牙。
（二）根管治療術
根管治療術是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過清除根管內的壞死或壞疸物質，進行適當的消毒，並根管充填去除不良刺激，促進尖周病變癒合。
根管治療術一般分為三個步驟，即髓腔預備，根管消毒和根管充填。具體實施有二次或多次法及一次法。