海綿竇血栓形成

海綿竇血栓形成(cavernous sinus thrombosis，CST)早在1821年由Duncan首先描述，是中樞神經系統（CNS）罕見的致死性的感染性疾病，在抗生素套用之前病死率可高達80%，目前因診斷延誤等仍有13.6%患者死亡。因此，早期診斷及強化治療非常重要。

海綿竇的解剖

海綿竇是一個複雜的解剖結構，臨床上可引起多樣和多變的症狀與體徵。為了更好地理解本病的臨床特點及鑑別診斷，先簡要地介紹海綿竇的解剖。海綿竇位於蝶鞍兩側，是由多間隔的硬膜外靜脈間隙即海綿竇靜脈叢構成。兩側相通，並與顱內硬膜竇及面部深靜脈叢相通。海綿竇包含許多重要的結構，其內側是S型的頸內動脈虹吸部，外側是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ對腦神經。海綿竇接受來自於眼上靜脈、眼下靜脈及蝶頂竇的血液，引流入岩上竇或岩下竇。

病因及發病機制

海綿竇血栓形成常由於耳源性、鼻竇和眶面部化膿性感染（如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎）以及全身性感染所致，極少因腫瘤、外傷、動靜脈畸形阻塞等非感染性病因導致。一側或兩側CST也可由其他硬腦膜竇感染擴散而來。化膿性血栓形成在病初常累及一側海綿竇，可通過環竇迅速波及對側。

臨床表現

海綿竇化膿性血栓形成通常起病急驟，伴有高熱、眼眶部疼痛及眶部壓痛，常伴劇烈頭痛、噁心和嘔吐，並可出現意識障礙。眼靜脈回流受阻使球結膜水腫、患側眼球突出、眼瞼不能閉合和眼周軟組織紅腫。動眼神經常與滑車、外展及三叉神經第1支，有時為三叉神經第2支同時受累；出現眼瞼下垂、眼球運動受限、眼球固定和復視等，有時因眼球突出可使眼瞼下垂不明顯。

患者可並發腦膜炎、腦膿腫。若頸內動脈海綿竇段出現炎性改變和血栓形成，可有頸動脈觸痛，出現對側中樞性偏癱及偏身感覺障礙。如波及垂體可引起膿腫、壞死，導致水及電解質代謝紊亂。腦脊液（CSF）檢查可見白細胞增高。

如因化膿性栓子導致血栓形成進展速度較快，使腦深部靜脈或小腦靜脈受累，則患者可出現昏迷。

真菌是最常見的病原體（占55.6%），如患者年齡過大或患兒年齡過小均提示預後不良，住院病例病死率可高達44.4%[6]。如果血栓形成出現再血管化，則病情可能緩解。CST具有高病死率，且血培養陽性率很低，因此在具有由一側眼向另側眼進展的眼部主訴的免疫缺陷患者應想到真菌性CST的可能。磁共振顯像（MRI）或冠狀薄層對比增強CT(contrast-enhanced CT,CECT）可證實診斷。

診斷及鑑別診斷

診斷

化膿性或膿毒性CST是一種威脅生命的疾病，需立即確診和評估，但其早期臨床表現常無特異性，且頭部軸向常規厚層CT掃描（層厚10 mm）敏感性較低。因此，醫生對本病有較高的警惕性對臨床診斷至關重要。首先，應根據患者典型的臨床症狀和體徵確定為海綿竇病變：患者常表現三叉神經第1支分布區麻木，伴復視或眶周痛。如還出現眼球突出、球結膜水腫、頭痛和發熱，則可確診為海綿竇綜合徵。其次，結合患者中耳炎、乳突炎和鼻竇炎等化膿性感染、其他硬腦膜竇感染擴散或全身性感染病史，頭痛、嘔吐、眼肌麻痹、復視及意識障礙等臨床症狀，以及MRI或CECT神經影像學表現可診斷海綿竇血栓形成。

CST眼肌麻痹的特點為動眼神經麻痹可表現為痛性或無痛性，多為部分性功能障礙，瞳孔可受累或不受累，可發生瞳孔擴大、光反應消失，伴或不伴Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ腦神經麻痹，也可發生Horner征。視神經較少受累，視力正常或有中度下降，眼底偶見視乳頭水腫，周圍可有出血。

外直肌麻痹須注意與其他可能的病因相鑑別。老年患者外展神經病變常為特發性或由血管性疾病或糖尿病所致，但應檢測紅細胞沉降率以排除罕見的巨細胞動脈炎。顱底放射學檢查可排除鼻咽癌或其他腫瘤。無痛性外展神經麻痹患者，如上述檢查正常，無其他全身性和神經系統症狀，顱內壓不增高，則可行保守治療隨訪。試用潑尼松（60 mg/d口服，連續5 d），如使痛性外展神經麻痹症狀顯著減輕，則支持眶上裂（眶上裂綜合徵）或海綿竇特發性炎症(Tolosa-Hunt綜合徵）的診斷；如經類固醇治療仍持續疼痛，應行MRI或CECT檢查海綿竇，必要時需做數字減影血管造影（DSA）檢查。

鑑別診斷

應注意與動靜脈瘺、腫瘤、海綿竇感染、糖尿病性眼肌麻痹、痛性眼肌麻痹和惡性突眼等鑑別。

2.1

頸內動脈海綿竇瘺頸內動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是頸內動脈海綿竇部與靜脈性海綿竇之間的直接交通，是最常見的外傷性動靜脈瘺，可發生於閉合性頭外傷或顱底骨折後。臨床表現為搏動性突眼、眼肌麻痹和結膜充血，可聞及眶部血管雜音，指壓頸動脈突眼可減輕。頭部MRI檢查常可確診，頸動脈血管造影是可選擇的檢查。頸內動脈虹吸部動脈瘤可引起動眼神經麻痹，破裂後可導致頸動脈海綿竇瘺。

2.2

腫瘤如海綿竇腦膜瘤、神經鞘瘤（最常見為三叉神經鞘瘤）和垂體腺瘤（通常為無痛性非侵襲性病變，緩慢擴展並侵蝕骨性蝶鞍可擴展入海綿竇），此外還包括眶部腫瘤、蝶骨區其他腫瘤和轉移瘤。如脊索瘤通常為良性，生長緩慢，但也有侵襲性類型，易侵蝕顱底和海綿竇，常見動眼神經麻痹，其次是第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經麻痹；MRI檢查T2WI常見腫瘤為高信號，可輕微強化，常伴有鈣化。如疼痛嚴重可能提示為動脈瘤擴張，如進行性動眼神經麻痹，尤其引起瞳孔擴大，可能為後交通動脈瘤擴張的體徵，或可反映顱內壓增高和腦疝早期。

2.3

海綿竇感染和炎症骨髓炎可為免疫受損狀態、糖尿病、乳突炎及副鼻竇感染的致命性併發症。糖尿病及其他免疫系統缺陷患者可表現累及海綿竇和矢狀竇區的無痛性感染。糖尿病患者出現非特異性復視和頭痛應想到真菌或其他類型感染。免疫受損患者常合併真菌感染如白色念珠菌、新型隱球菌屬等，並常引起海綿竇血栓形成。球後蜂窩織炎或膿腫向後擴散也可累及海綿竇，這些患者通常有感染體徵和眼球運動時劇烈疼痛，且有累及視神經的高度風險。

2.4

糖尿病性眼肌麻痹常見孤立的動眼、滑車或外展神經麻痹，CT或MRI檢查常無異常。動眼神經病變的特徵是瞳孔迴避，伴或不伴疼痛。瞳孔未受累常因神經的中央部梗死而位於周圍的瞳孔收縮纖維未受累所致。

2.5

痛性眼肌麻痹可出現於CST時，但須與Tolosa-Hunt綜合徵、原發性或轉移性腫瘤、頸動脈-海綿竇瘺和動脈瘤等海綿竇其他病變鑑別。Tolosa-Hunt綜合徵是影響海綿竇的特發性肉芽腫性炎症，主要表現為眼肌麻痹、復視伴眼球後疼痛[3]。CST還須與眶部病變如眶部假瘤、鼻竇炎、腫瘤（原發性或轉移性）、感染（細菌或真菌）鑑別。與海綿竇病變不同，累及動眼神經的眼眶病變常伴視神經受累和突眼。眼眶病變與海綿竇病變臨床上有時難以區分，除非藉助於MRI或CECT檢查[2]。檢查時應注意突眼的眼球望診和觸診（有助於確定眼眶或海綿竇前部病變）、眼球雜音聽診（可確定頸動脈-海綿竇瘺）以及評價糖尿病等。Tolosa-Hunt綜合徵對皮質類固醇，如潑尼松60~100 mg/d口服反應頗佳。

2.6

復視的鑑別CST可出現復視，常見動眼、滑車、外展及三叉神經第1支，有時第2支同時受累。復視的病因很多，以下體徵有助於病變定位和病因確定。

可能的診斷　 特點

海綿竇前部病變、眶上裂綜合徵　 眼肌麻痹、Horner綜合徵、V1感覺受損

海綿竇後部病變　 眼肌麻痹、Horner綜合徵、V1,V2和（或）V3感覺受損

Duane退縮綜合徵（Duane retraction syndrome) 內收與外展不全時瞼裂變窄

重症肌無力眼瞼或眼外肌疲勞，頸屈肌和延髓肌無力

治療

特效治療

由於CST是致命性疾病，早期確診和及時治療非常重要。與腦靜脈竇血栓形成通常採用抗凝、溶栓和抗血小板聚集等治療不同，CST作為感染性疾病，早期應聯合用藥，如能獲得病原體培養及藥物敏感試驗結果，可再對原方案進行最佳化；但由於血培養陽性率很低，通常可採用大劑量廣譜抗生素。某些三代頭孢菌素、萘夫西林、甲氧西林和萬古黴素等穿透性較好，氨基糖苷類則較差。國外的許多CST病例報導證實為肺炎鏈球菌感染，青黴素族有效，可用三代頭孢類如頭孢噻肟鈉（成人6 g/d）或頭孢曲松鈉（成人2~4 g/d）等。抗生素套用療程可依據患者的臨床反應及神經影像學動態變化而定，一般不應少於4周。

在近期的一份9例膿毒性CST病例報導中，5例（55.6%）被證實為真菌感染，原發性感染灶均為鼻竇炎，其中接合菌（Zygomycete)3例、麴黴屬（Aspergillus)1例以及未確定的真菌1例，均經鼻竇活檢證實[6]。儘管病因明確，並進行了抗真菌治療，5例中仍有3例死亡。

抗凝治療應謹慎套用。最近報導的1例CST引起中腦環池非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病例，因套用低分子肝素（2 mg/kg·d）治療海綿竇血栓形成，1周后出現顱內大量出血。

對症治療

針對顱內壓增高和腦水腫可套用脫水和降顱壓治療，還應注意維持水電解質和酸鹼平衡等。