流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環，形成敗血症，最後局限於腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現有發熱，頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及頸項強直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。

臨床表現

1.輕型

多見於流腦流行時，病變輕微，臨床表現為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道症狀，皮膚可有少數細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養可有病原菌。

2.普通型

最常見，占全部病例的90%以上。分為4期，其特點分別為：

（1）前驅期（上呼吸道感染期） 約為1～2天，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症狀。多數病人無此期表現。

（2）敗血症期 突發或前驅期後突然寒戰、高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食慾減退及精神萎縮等毒血症症狀。幼兒則有哭鬧不安、因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。少數病人有關節痛、脾腫大。此期的特徵性表現是皮疹，通常為瘀點或瘀斑，70%～90%病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑，直徑1mm～2cm，開始為鮮紅色，後為紫紅色，最早見於眼結膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見，色澤鮮紅，後變為紫紅。嚴重者淤斑迅速擴大，其中央因血栓形成而出現紫黑色壞死或形成大皰，如壞死累及皮下組織可留瘢痕。多數患者12～24小時發展致腦膜炎期。

（3）腦膜炎期 腦膜炎症狀多與敗血症期症狀同時出現。在前驅期症狀基礎上出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激症狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2～5天后進入恢復期。

（4）恢復期 經治療後體溫逐漸降至正常，皮膚淤點、淤斑消失。大淤斑中央壞死部位形成潰瘍，後結痂而愈，症狀逐漸好轉，神經系統檢查正常。約10%病人出現口唇皰疹。病人一般在1～3周內痊癒。

檢查

1.血象 白細胞總數明顯增加，一般在20000/mm³左右，高者達40000/mm³或以上，中性粒細胞占80%～90%。

2.腦脊液檢查 病程初期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣，白細胞數達每立方毫米數千至數萬，以中性粒細胞為主，蛋白質含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不出，氯化物降低，若臨床有腦膜炎症狀及體徵而早期腦脊液檢查正常，應於12～24小時後復驗。流腦經抗菌藥物治療後，腦脊液改變可不典型。

3.細菌學檢查

（1）塗片檢查 用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少許血液及組織液，塗片染色後鏡檢，陽性率高達80%以上，腦脊液沉澱塗片的陽性率為60%～70%。腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出。

（2）細菌培養 血培養在流腦時陽性率較低，但血培養對普通型流腦敗血症期、暴髮型敗血症及慢性腦膜炎球菌敗血症診斷甚為重要，故必須注意在套用抗菌藥物前採血作細菌培養，並宜多次採血送驗。腦脊液應於無菌試管內離心，取沉渣直接接種於朱古力瓊脂上，同時注入葡萄糖肉湯中，在5%～10%二氧化碳環境下培養。

4.免疫學試驗

是近年來開展的流腦快速診斷方法。腦脊液中抗原的檢測有利於早期診斷，其敏感性高，特異性強，目前臨床常用的抗原檢測方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗、菌體協同凝集試驗、放射免疫法、酶聯免疫吸附試驗等。對流免疫電泳的陽性率在80%以上，乳膠凝集試驗陽性率為85%～93%，協同凝集試驗檢測A群及C群的陽性率亦較高；反向間接血凝試驗的陽性率為94.2%（腦脊液）及78.8%（血液），酶聯免疫吸附試驗檢測A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗為高，抗體檢測不能作為早期診斷方法，且敏感性與特異性均較差，故臨床套用日漸減少。對流免疫電泳法、放射免疫測定法、間接血凝試驗，如恢復期血清效價大於急性期4倍以上，則有診斷價值。

鑑別診斷

1.其他化膿性腦膜炎依侵入途徑可初步區別，肺炎球菌腦膜炎大多繼發於肺炎；，中耳炎的基礎上，葡萄球菌性腦膜炎大多發生在葡萄球菌敗血症病程中；革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發生於顱腦手術後；流感桿菌腦膜炎多發生於嬰幼兒；綠膿桿菌腦膜炎常繼發於腰穿，麻醉、造影或手術後。

2.流行性乙型腦炎發病季節多在7～9月，腦實質損害嚴重，昏迷、驚厥多見，皮膚一般無瘀點，腦脊液較澄清，細胞數大多在500/mm以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，免疫學檢查如特異性IgM、補結試驗等有助於鑑別。

3.虛性腦膜炎敗血症、傷寒、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴重毒血症時，可出現腦膜刺激征，但腦脊液除壓力稍增高外，余均正常。

4.中毒型細菌性痢疾主要見於兒童，發病季節在夏秋季，短期內有高熱、驚厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症狀，但無瘀點，腦脊液檢查正常，確診依靠糞便細菌培養。

5.蛛網膜下腔出血成人多見，起病突然，以劇烈頭痛為主，重者繼以昏迷，體溫常不升高，腦膜刺激征明顯，但無皮黏膜瘀點、瘀斑，無明顯中毒症狀，腦脊液為血性，腦血管造影可發現動脈瘤、血管畸形等改變。

治療

1.脫水劑的套用

下列藥物應交替或反覆套用：①20%甘露醇。②25%山梨醇。③50%葡萄糖。④30%尿素。以上藥物按具體情況每隔4～6小時靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復正常，兩側瞳孔大小相等，呼吸平穩。用脫水劑後適當補液，使患者維持輕度脫水狀態。腎上腺皮質激素亦可同時套用，以減輕毒血症，降低顱內壓。

2.亞冬眠療法

主要用於高熱、頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經系統。氯丙嗪和異丙嗪肌注或靜推，安靜後置冰袋於枕後、頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以後每4～6小時再肌注一次，共3～4次。

3.呼吸衰竭的處理

應以預防腦水腫為主。如已發生呼吸衰竭，除脫水外則應給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪鹼靜注，可改善腦循環，有興奮呼吸和鎮靜作用。必要時作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢復自動呼吸。