毒性多結節性甲狀腺腫

結節性甲狀腺腫伴甲亢,又稱毒性多結節性甲狀腺腫(TOXICMULTINODULARGOI—TER)，繼發性甲亢、結節性甲亢、Plummer病，是一種在多結節性甲狀腺腫基礎上發生的甲亢，通常發生於原來已有多年多結節性甲狀腺腫的病人。一般在40歲以上出現甲亢症狀，較毒性瀰漫性甲狀腺腫的發病年齡為大．女性發病率較男性高。本病大多數起病緩慢，病情也較輕且症狀部明顯，早期容易誤診或漏診，需要到醫院系統檢查才可診斷明確。

發病期

發生甲亢前多結節性甲狀腺腫常已存在多年。為單純性甲狀腺腫久病後的常見結果，病因不明。多見於40～50歲以上的女性，起病緩慢，病情較輕，神經興奮症狀不 明顯，突眼罕見，常突出於某一器官症狀，尤其是心血管系統，如心律失常、心力衰竭，多伴消瘦、乏力、厭食，狀如無力型甲亢。甲狀腺腫大，可觸及多個結節，結節大小不一；無震顫和血管雜音。甲狀腺放射性核素顯像為瀰漫性顯影，但分布不均勻，有多個局灶性濃集。TT3增高，TT4正常或升高，可表現為T3型甲亢。

臨床表現

它常發生於已有多結節性甲狀腺腫多年的50歲以上的病人，女性數倍於男性。其臨床表現與GRAVES病稍有不同。本病人多起病較緩慢，病情較輕，常表現為消瘦、乏力。少數病人因服用碘劑而突然發生甲亢。可能由於病人年齡較大，心血管症狀常見而突出，容易發生心肌損害，包括心動過速、房顫，心絞痛、可有心力衰竭，對地戈辛治療反應欠佳。部分病人可有消瘦、多汗、顫抖。神經精神症狀少見，但可有明顯的情緒不穩定、焦慮、失眠。甲狀腺腫人多嚴重，兩側多不對稱，常向胸骨後延伸，往往造成壓迫症狀，甲狀腺可觸及多個結節；病人無突眼，但可有眼瞼攣縮：無脛前粘液性水腫。若病人有浸潤性突眼，應考慮GRAVES病的發生。

實驗實檢

與GRAVES病相比，毒性多結節性甲狀腺所造成的甲狀腺激素分泌過多程度常較輕微，血清TT3、TT4或FT3、FT4水平輕度增高，尤其血清T4可為正常高限。甲狀腺攝131Ⅰ率增加不明顯，其至正常。TSH降低。T3抑制試驗或TRH興奮試驗的異常，有助於與非毒性多結節性甲狀腺腫區別：前者對老年病人和心功能不良者更安全。血清TRAB陰性，但可有低滴度的TGAB利TMAB。甲狀腺131Ⅰ掃描可見放射性碘呈不均勻的瀰漫性分布，或集中於數個散在的結節上，結節外甲狀腺組織吸碘功能受抑制。

疾病診斷

對於有多年結節性甲狀腺的歷史的中老年病人，出現為消瘦、乏力和不明原因的心血管系統表現，如心房纖顫、心動過速、心絞痛其至充血性心力衰竭，應疑及本病。實驗室檢查測定TT3、TT4或T3、FT4輕度升高多能明確診斷。診斷有疑問時可選抒TRH興奮試驗或T3抑制試驗，兩者均異常，即可確立診斷。甲狀腺131Ⅰ掃描可提供形態和功能的情報況。如實驗室檢查不能作出明確診斷，而臨床提示有甲狀腺毒症的表現時，可用抗甲狀腺藥物作試驗性治療。