格爾木市新型農村合作醫療實施細則第一章是不斷完善，穩步發展，第二章是組織管理。
基本介紹
- 中文名：格爾木市新型農村合作醫療實施細則
- 第三章 ：資金籌集
- 第四章：基金管理
格爾木市新型農村合作醫療實施細則（補充修訂）
第一章 總則
第一條 為穩步推進和完善新型農村合作醫療制度，提高農牧民健康保障水平，促進農村牧區經濟、社會統籌協調發展，根據省政府辦公廳《關於提高新型農村合作醫療籌資標準實施意見的通知》（青政辦〔2008〕38號）和《關於青海省新型農村合作醫療補償暫行辦法的通知》（青政辦〔2008〕45號）檔案精神，結合我市實際，對實施細則進行重新補充修訂。
第二條 不斷完善，穩步發展，逐步提高籌資水平和農牧民抵禦疾病風險的能力。
第三條 市、區、鄉（鎮）政府要把新型合作醫療納入本地區社會經濟總體發展規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第二章 組織管理
第四條 各村（牧業社）設定村級合管員，負責本村（牧業社）的合作醫療日常管理、宣傳、組織，以及參合金的收繳工作，其工作補助經費納入年度財政預算，制定考核辦法，建立長效運行機制。
第五條 村級合管員的主要職責。
（一）負責農牧民參合金的收存和上繳工作；
（二）負責村級表、卡、證、冊的登記和整理工作；
（三）負責農牧民醫藥費用公示工作；
（四）負責合作醫療政策的宣傳工作；
（五）負責對參合農牧民就醫情況實行監督和舉報，防止冒名頂替套取合作醫療基金等現象發生；
（六）負責向鄉（鎮）合管辦反饋信息，匯報新型合作醫療工作。
第六條 相關部門職責。衛生部門負責新型合作醫療的組織、管理、協調和督導；發展改革部門負責新型農合制度建設與經濟社會發展規劃的銜接工作；財政部門負責資金預算和撥付、專戶管理和財會監管工作，將新型農合作醫療補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付；民政部門負責救助對象的確定和救助資金的落實，以及醫療救助與新農合制度的緊密銜接工作；計生部門負責獨生子女戶、雙女戶等的確定和代繳資金的落實工作；審計、監察部門負責合作醫療基金的定期審計和監督管理工作；編制部門要合理確定機構、編制和人員；扶貧部門負責把貧困地區衛生基礎設施建設列入扶貧規劃統籌安排；農牧部門負責新型合作醫療政策宣傳和對農牧民的宣傳工作；藥監部門負責農牧區藥品市場監督和管理；宣傳、教育、計生、人事等部門結合本部門工作，在政策宣傳，健康教育，人才培養等方面積極支持配合新型合作醫療工作，全面推進我市新農合制度健康發展。
第三章金籌集基
第七條 籌資標準。從2008年起，新農合年人均籌資總額從54.3元提高到104.3元。其中，中央財政補助標準增加20元，提高到年人均40元；省財政補助標準增加20元，提高到年人均40.3元；州、市財政補助標準在原有基礎上不變，各為2元；農牧民個人繳納參合金在年人均10元的基礎上提高10元，年人均籌資20元。新農合人均籌資額總計104.3元。
第八條 基金來源。
（一）參加新型合作醫療的農牧民每年繳費20元；
（二）中央、省、州、市財政分別安排的40元、40.3元、2元、2元專項補助基金；
（三）市民政部門從貧困人口醫療救助基金中為農牧區低保戶、五保戶、特困優撫對象、六十年代精減退職人員等救助對象代交人均20元的個人繳費；
（四）市計生部門為獨生子女戶、雙女戶等代繳人均20元的個人繳費；
（五）企事業單位、社會團體和個人捐助；
（六）其它。
第九條 農牧民以家庭為單位繳費，每人每年繳納20元，逐年滾動籌集。農牧民參合金收繳辦法實行滾動籌資，在農牧民自願前提下，補償醫藥費用時，可以提前預繳下一年度參加新型合作醫療參合金。村集體經濟實力雄厚，有持續穩定的經濟收入和資金來源的，可以代繳本村農牧民參合金。
第十條 農牧民個人繳費，由鄉（鎮）政府每年在適當時間一次性代收。具體程式是農牧民以家庭為單位，將參合金主動上繳本村合管員，村委會負責統一上繳到鄉（鎮）合管辦，再由鄉（鎮）合管辦統一上繳到市合管辦，市合管辦再轉入市財政合作醫療基金專戶。
第十一條 各鄉（鎮）確定的農牧區低保戶、五保戶、特困優撫對象、六十年代精減退職人員等救助對象以市民政部門核查審批的數據為準，獨生子女戶、雙女戶等以市計生部門核查審批的數據為準。
第四章 基金管理
第十二條 新型合作醫療基金由家庭帳戶基金、大病統籌基金、大額度住院二次補助基金和風險基金四部分構成。按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則，分別做帳、按項列支，結餘基金結轉下年按原項目繼續使用，其比例及用途是：
（一）家庭帳戶基金：人均23元。主要用於門診醫藥費用（包括慢性病門診費用）和健康檢查費用的補償，也可用於住院費用自付部分；
（二）大病統籌基金：人均75元。主要用於住院費用補償也可用於家庭帳戶基金超支後特定慢性病門診費用的補償；
（三）二次補助基金：人均4.3元。用於經過常規補償後、自付費用仍然超過3000元以上的住院醫藥費用的補助；
（四）風險基金：人均2元。主要用於彌補大病統籌基金的超支，也可經過一定的審批程式後，用於特定的大範圍自然災害導致的醫藥費用。風險基金達到總基金的10%後不再提取。
第五章 醫療費用補償
第十三條 起付線標準。
（一）在省、州定點醫療機構住院的，醫療費用補償起付線標準分別為300元和200元；
（二）在市、鄉定點醫療機構住院的，本年度內第一次住院不設起付線，從第二次住院開始增設起付線，起付線標準為市級100元、鄉級50元；
（三）本年度因同一種病連續轉院治療的，按照其中最高級別醫院的起付線標準，只扣除一次起付費用；
（四）低保對象、五保對象、特困優撫對象、六十年代精簡退職人員等救助對象住院費用補償時，個人不承擔起付費用，從民政部門農村牧區醫療救助基金中支付。
第十四條 補償比例。
（一）住院醫藥費用實行分級按比例補償細則。在本行政區域內的補償比例為：鄉級70%、市級60%、州級50%、省級40%；
（二）套用中藏醫藥服務的，補償比例提高5個百分點；
（三）低保對象、五保對象、特困優撫對象、六十年代精簡退職人員等救助對象住院費用補償比例提高5個百分點；
（四）既是中藏醫藥服務的，又屬於以上救助對象的住院費用補償比例提高10%；
（五）產婦正常住院分娩執行限價墊付制，限價標準為市醫院500元、鄉鎮衛生院200元；
（六）農民工在外地就醫的，回本市後按照同級醫療機構補償標準予於補償；
（七）實行保底補償制度。對因病情特殊（如腎衰竭等），住院費用核算補償所得金額低於住院醫藥費用20%的，按20%給予補償。住院費用保底補償額不得超過封頂線。
第十五條 封頂線標準。封頂線以一個年度內累計實際獲得的補償金額計算。
（一）住院醫療費用補償封頂線提高到3萬元；
（二）特困人口救助對象住院費用封頂線提高到3.5萬元；
（三）特大病種（惡性腫瘤、尿毒症、心臟病手術）封頂線5萬元。
（四）特困救助對象在經過合作醫療補償後，按照農村牧區醫療救助的規定，進行民政救助補償，兩項補償實際補償額不得超過住院醫藥總費用。
第十六條 轉診相關規定。
首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上一級定點醫療機構治療。凡未辦理轉診手續的住院費用一律不予補償。
具體程式：在鄉鎮衛生院就診只能向市級醫院轉診，由鄉鎮衛生院開具轉診單，不需市合管辦審核簽字；在市級醫院就診只能向州、省級醫院轉診，在市級醫院開具轉診單，由醫務科科長或主管院長簽字蓋章後，到市合管辦審核同意即可轉診；在省級醫院就診時因病情需要須轉往省外就診的，在省級醫院開具轉診單，不需市合管辦審核簽字。
轉診到省外就醫的參合農牧民，其醫藥費用補償標準按照省級醫療機構的起付線和補償比例執行。參合農牧民在外出務工期間因病在務工地區就醫的，回本市後按照同級醫療機構的補償標準予以補償。
第十七條 提高特困人口民政二次救助標準。
凡是民政部門正式確定的低保對象、五保對象、特困優撫對象、六十年代精簡退職人員等救助對象在定點醫療機構發生醫藥費用時，根據青海省人民政府辦公廳轉發《省民政廳等三部門關於調整農村牧區醫療救助有關規定意見的通知》（青政辦〔2007〕51號）、格爾木市人民政府辦公室轉發《關於調整農村牧區醫療救助有關規定的意見的通知》（格政辦〔2007〕135號）檔案精神，均享有在定點醫療機構進行民政二次救助直報的優惠政策。費用結算採取先由市合管辦墊付，然後再同民政部門結算的辦法。各類救助對象發生住院費用後實行醫療機構墊付直報制。補助比例在以往基礎上有所提高：2000元以下（含2000元）補助50%；2000元—4000元（含4000元）補助60%；4000元以上補助70%。全年個人累計補助金額由原來的1500元提高到3000元。五保戶門診費由原來的年人均70元提高到180元。
第十八條 降低大額度二次補助起報點。
大額度二次補助起點由原來的5000元降低到3000元，即自負費用超過3000元的即可實行大額度二次救助。大額度住院二次補助補償標準：
1、補助基數=實付住院費－新型合作醫療補助費；
2、補助金額=補助基數×補助比率；
3、補助比率：
個人自負醫療費用3000元為起點。補助基數在3000元（含3000元）—7000元，補助比率為30%；補助基數在7001元—10000元，補助比率為20%；補助基數在10001元—13000元，補助比率為15%；補助基數在13001元以上，補助比率為10%。大額度住院二次全年個人累計補助金額不超過3000元。
第十九條 符合計畫生育規定的新出生人口，在父母本人已參加合作醫療的情況下，發生住院費用後實行醫療機構墊付直報制。新出生人口因病發生費用後，須提供生育服務證（第一胎者）、再生育服務審批表（第二、三胎者）或計生局開具的相關證明（無生育指標但符合第一、二胎政策者），以及提前繳納下一年度參合金的證明即可享受住院費用墊付直報。鄉鎮合管辦做好審核以及上證、上卡、登記造冊等工作，於次年征繳參合金時一同上報市合管辦，地方財政補助資金在下一年度結算時撥付。
第二十條 增加慢性病補償範圍。
（一）將慢性氣管炎、慢性肺原性心臟病、冠心病、慢性B型肝炎、類風濕性關節炎、高血壓、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、消化性潰瘍、慢性風濕性心臟病、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺症、慢性膽囊炎、血友病、痛風總計18種慢性病納入慢性病門診補償範圍。
（二）慢性病門診費用實行分段按比例補償，不設起付線，年終一次性結算。補償比例為：1000元以內補償50%，1000元以上補償30%，每人每年最高補償額從原來的500元增加到600元。
（三）慢性病門診補償費用首先從家庭帳戶基金中列支，不足部分從大病統籌基金中支付。
（四）農牧區各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害，以及房屋倒塌、無責任方的交通事故等當中受傷人員的醫藥費用可以納入補償範圍。如另有補償規定的按有關規定執行，有責任方的意外傷害醫藥費用應當由責任方承擔，不納入補償範圍。
第六章 醫療服務管理
第二十一條 擴大各級定點醫療機構範圍。
為方便民眾就醫，擴大2008年度定點醫療機構範圍：
省級定點醫療機構：省人民醫院、省中醫院、省藏醫院、青大附院，省婦產兒童醫院，省三醫院，省四醫院、省紅十字醫院，省心血管專科醫院，康樂醫院，仁濟醫院，省福利慈善醫院，中古友好眼科醫院。
州級定點醫療機構：海西州人民醫院、海西州藏醫院。
市級定點醫療機構：市人民醫院（包括市人民醫院河東門診部、市人民醫院江源路門診部）、市第三人民醫院、市婦幼保健院、解放軍第二十二醫院。
第二十二條 加強鄉、村兩級衛生專業技術人員培訓，提高醫療服務質量。加強藥品使用管理，為農牧民提供價廉、質優的藥品。充分發揮中藏醫藥特色優勢，開展適宜的中藏醫藥服務。
第二十三條 建立健全定點醫療機構的準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態管理。各級新農合經辦機構年內對定點醫療機構病歷、處方檢查面不少於15%。
第二十四條 自費藥品費用在單次門診或住院治療費用總額中，鄉、村兩級醫療機構控制在5%以內，市級醫療機構控制在10%以內，省、州兩級醫療機構控制在15%以內。
第二十五條 門診單次醫藥費用鄉級控制在30元以下，村級控制在15元以下。
第二十六條 市級新農合經辦機構定期對醫療機構自費藥品使用和門診單次醫藥費用控制情況進行統計評估和通報，對因違規造成醫藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告戒，並責令限期糾正；情節或後果嚴重的，取消定點醫療機構資格。
第二十七條 門診就醫限定在鄉、村兩級定點醫療機構。
第二十八條 繼續實行單病種質量控制和付費制度，市級為40—50種，鄉級為30—40種。具體標準由省衛生廳另行規定。
第七章 監督管理
第二十九條 合作醫療資金實行定期審計制度，市審計部門每半年對合作醫療資金收支和管理情況進行審計，發現問題及時予以糾正。
第三十條 市、鄉（鎮）合管辦工作人員要經常深入基層調查了解情況，對參合農牧民門診和住院醫療費用減免補償情況進行認真細緻的檢查，發現問題及時予以糾正，並向社會公布。
第八章 獎懲辦法
第三十一條 市、鄉（鎮）人民政府對新型合作醫療實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第三十二條 對違反合作醫療有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領合作醫療資金，營私舞弊，以權謀私等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關追究法律責任。
第九章 附則
第三十三條 本細則與原我市新農合有關規定和制度不相一致的，以本細則為準。
第三十四條 本實施細則由格爾木市農村牧區新型合作醫療管理辦公室負責解釋。
第三十五條 本細則自2008年1月1起施行，在新補償辦法實施之前按原辦法已報銷的住院醫藥費用，按新補償辦法給予追補。
