為建立與我縣經濟社會發展水平和農民經濟承受能力相適應的新型農村合作醫療制度，提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，緩解農民因患大病而出現的因病致貧、返貧問題。根據省政府辦公廳《轉發省衛生廳等部門關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度意見的通知》（贛府廳發[2010] 81號）和省衛生廳、財政廳《關於印發江西省2011年新農合統籌補償方案補充規定的通知》（贛衛農衛字[2011] 6號）等檔案精神，結合我縣實際，特制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：興國縣新型農村合作醫療實施辦法
- 目的：提高農民健康保障水平
- 編號：贛府廳發[2010] 81號
- 機構：省衛生廳、財政廳
內容,時間,
內容
為建立與我縣經濟社會發展水平和農民經濟承受能力相適應的新型農村合作醫療制度，提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，緩解農民因患大病而出現的因病致貧、返貧問題。根據省政府辦公廳《轉發省衛生廳等部門關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度意見的通知》（贛府廳發[2010] 81號）和省衛生廳、財政廳《關於印發江西省2011年新農合統籌補償方案補充規定的通知》（贛衛農衛字[2011] 6號）等檔案精神，結合我縣實際，特制定本辦法。
第一章 總則
第一條 新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第二條 新型農村合作醫療的資金籌措應與我縣經濟社會發展水平、農民家庭經濟能力和醫療費用需要相適應，逐年提高籌資數額和補償比例，堅持“以收定支、保障適度、略有結餘”，充分體現互助共濟，以大病統籌為主的基本原則。
第三條 農民自願參加新型農村合作醫療，抵禦疾病風險而履行繳費義務，不能視為增加農民負擔。
第四條 科學管理，強化監督。從實際出發，制定相關可操作性政策，健全組織機構，加強資金管理，規範醫療服務，強化對新型農村合作醫療工作的組織監督和民主監督，建立事前、過程、結果的“三公開”監督制度。
第五條 新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，實行“縣辦縣管”的管理體制。
第六條 積極探索完善新型農村合作醫療籌資、組織、管理、監督機制，並在工作中不斷加以完善。
第七條 各鄉鎮、村要切實加強對新型農村合作醫療的領導，廣泛開展宣傳教育，採取多種形式向農民宣傳新型農村合作醫療的重要意義和當地的具體做法，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民自願、積極參加新型農村合作醫療。
第八條 把新型農村合作醫療列入地方經濟社會發展規劃，納入政府工作年度目標考評。
第二章 組織機構及職責
第九條 成立興國縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會），負責全縣新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。
成立興國縣新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱監委會）負責對新型農村合作醫療基金使用和管理的檢查監督。
第十條 各鄉(鎮)均要成立新型農村合作醫療管理委員會，由鄉(鎮)長任主任，管理委員會下設新型農村合作醫療管理所（以下簡稱農醫所），與各鄉（鎮）社會事務辦公室合署辦公，實行兩塊牌子，一套人馬，未設立社會事務辦公室的鄉鎮，指定1—2名鄉鎮機關工作人員為新型農村合作醫療管理專職助理員，負責人由鄉(鎮)政府分管鄉(鎮)長兼任，實行條塊結合，雙重管理的模式，即行政由鄉(鎮)政府領導，業務上接受縣農醫中心管理、指導、監督和考核；另由衛生院、財政所、民政所等部門派人兼職，專職人員在現有鄉(鎮)政府工作人員中調配，辦公地點設在鄉(鎮)政府，人員經費列入財政預算安排。
鄉(鎮)農醫所職責：
（一）協助鄉(鎮)政府收繳參合農民自繳資金；
（二）審核農民參合資格，發放合作醫療證，建立和管理參合農民合作醫療檔案；門診醫藥費用補助支付，資料的收集、整理和移交以及有關數據的統計、上報工作；
（三）做好合作醫療的宣傳和公示工作；
（四）協助縣農醫中心做好對定點醫療機構的監督；
（五）負責參合農民家庭賬戶的管理工作；
（六）定期向鄉(鎮)和上級主管部門匯報合作醫療的運行情況；
（七）負責合作醫療信息管理和上報；
（八）處理日常事務工作，完成上級領導和部門布置的其他工作；
第三章 參合人員條件和程式
第十一條 凡持有本縣農業戶口的農民或選聘到村任職的在任高校畢業生均可申請參加新農合，中小學生隨父母參加戶籍所在地的新農合。
第十二條 持有農業戶口的公民必須在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加新農合，並按標準交納新型農村合作醫療基金，遵守新型農村合作醫療的一切規章制度。
第十三條 參合人員實行屬地管理原則，以村民委員會為單位對參合人員進行造冊，收取新型農村合作醫療基金，並將資金存入縣新型農村合作醫療基金專用賬戶。村民委員會將繳款單據和名單交鄉(鎮)農醫所。
第十四條 鄉(鎮)農醫所根據參合人員繳費名冊統一到縣農醫中心辦理《新型農村合作醫療證》。
第四章 基金籌集
第十五條 參合人員以戶為單位每人每年繳納30元新型農村合作醫療基金，60周歲以上的老人必須列入其有承受能力子女的家庭賬戶內。農村中“五保戶”、“特困戶”、“烈屬”參加合作醫療自繳部分由縣民政局從醫療救助基金中代繳。
第十六條 參合人員繳納下年度新型農村合作醫療費的截止日期為下年度2月28日，超過繳費期限者，除出生的新生兒，其父母等家庭成員又按規定參合的，在三個月內補齊個人繳費和各級財政補助資金230元後，自出生之日起同等享受新農合的補償待遇外，不再接納要求參加下年度合作醫療的農民。
第十七條 參合人員自繳資金到位後，地方和中央財政對參加新型農村合作醫療的人員給予補助，並依次到位。其補助標準為：
（一）縣財政每人每年補助9.4元；
（二）省財政每人每年補助82.6元；
（三）中央財政每人每年補助108元。
以上各級財政資金由縣財政及時劃撥到縣新型農村合作醫療基金專用賬戶。
第五章 基金的管理和使用
第十八條 合作醫療資金實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。合作醫療基金的財務管理按照江西省財政廳、江西省衛生廳關於印發《江西省新型農村合作醫療基金財務制度(試行)》的通知(贛財社[2004]11號)要求進行管理。做到資金封閉運行即管錢的不管賬，管賬的不管錢。
（一）縣財政局在國有商業銀行設立“新型農村合作醫療基金財政專戶”；
（二）縣農醫中心在國有商業銀行設立“新型農村合作醫療基金財政支出賬戶”；
（三）在收繳農民自籌經費期間，鄉鎮財政所可設短期過渡戶，過渡戶月末應無餘額；
（四）各級財政部門配套的合作醫療補助資金，應及時轉入“新型農村合作醫療基金財政專戶”；
（五）縣審計部門應把農村合作醫療基金的收支和管理情況納入審計計畫，並定期向社會公示專項審計結果；
（六）基金利息應納入合作醫療基金專戶，不得作為其它用途。
第十九條 基金使用：
（一）縣農醫中心負責參合農民醫療費用審核，不向農民兌付現金；
（二）鄉(鎮)農醫所負責農民門診家庭賬戶費用的審核；
（三）縣、鄉(鎮)定點醫療機構對參合農民的住院費用進行初審後，先墊付可報銷的經費，並定期向縣農醫中心申請報回。
第二十條 報銷程式
（一）參合農民住院醫藥費用報賬程式
1、參合農民住院報銷所需的資料：合作醫療證、參合費收繳收據、身份證（或戶口簿）、住院發票原件、出院小結、費用清單、轉診證明及規定所需的其他資料。
2、參合農民在定點醫療機構住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫藥費用進行審核，按實施方案規定標準墊付應補助的金額；
3、參合農民在縣外非定點醫療機構住院治療需在7個工作日內通知縣農醫中心，由農醫中心對其所發生的醫藥費用審核後，參合農民攜帶報賬資料到縣人民醫院縣外直補視窗領取補償費用。
4、參合農民在縣外定點醫療機構住院治療需到縣農醫中心辦理轉診手續，未按有關規定辦理縣外就醫轉診手續的扣減補償費用，扣減比例原則上不低於應補償費用的10%。
（二）門診賬戶使用辦法
參合農民持《合作醫療證》在定點醫療機構門診治療，由定點醫療機構按《合作醫療證》家庭賬戶現有的金額直接支付醫藥費用，超出部分由參合農民自付。
第二十一條 基金劃撥程式：
（一）每月下旬，由各鄉(鎮)農醫所、各定點醫療機構按本單位當月資金支出的總額向縣農醫中心申請，縣農醫中心審核各單位的資金支出情況並匯總向縣財政申請，縣財政審批後，劃撥給鄉(鎮)農醫所及各定點醫療機構。
（二）堅持“雙印鑑”制度。調撥合作醫療基金除需要財政局的印鑑外，還必須加蓋縣農醫中心的財務專用章辦理轉賬手續。
第二十二條 新型農村合作醫療基金分成兩塊。參合人員繳納的30元之中的24元構成家庭賬戶基金，各級政府補助的200元及參合人員繳納的6元構成住院統籌賬戶基金。每年從籌集的合作醫療基金總額中按3%的比例提取風險基金，直至風險基金規模達到年籌資總額的10%後，不再繼續提取。風險基金是用於彌補合作醫療基金非正常超支的專項儲備資金，風險基金按規定動用後，應及時補充，保持確定的規模。
（一）家庭賬戶基金用於參合人員門診治療，分戶包乾使用，超支自負，節餘可轉下年使用。不得抵繳次年新型農村合作醫療基金。
（二）住院統籌基金的補償按住院醫院等級和費用額度確定補償標準（見下表）。
規定範圍內住院醫藥費用補償標準表
起 付 線 | 補償比例 | 最低補償 | 備 注 |
鄉級定點醫療機構100元 | 90% | 50元 | 封頂線：每人每年實際補償不超過5萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。 |
縣級定點醫療機構300元 | 80% | 100元 | |
縣外定點醫療機構600元 | 50% | 150元 | |
非定點醫療機構800元 | 35% | 150元 | |
補償計算公式：補償經費=（總費用-個人自費費用-起付線-特殊檢查、特殊材料、特殊治療×30%）×補償比例﹢基藥×15%﹢中藥×10% | |||
參合農民急診在門診檢查後隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償範圍，在住院期間因病情需要到上一級醫院檢查，其發生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的補償比計算。
農村孕產婦計畫內住院分娩補助：
1、正常分娩。參合農民在鄉級定點醫療機構和非定點醫療機構正常分娩補助200元、在縣及縣以上定點醫療機構正常分娩補助400元；
2、剖宮產。參合農民在鄉級定點醫療機構實施剖宮產手術，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫療機構，以2000元標準計入可報費用，按對應醫療機構級別的住院補償標準進行補償；
3、陰道手術助產。參合農民在鄉級定點醫療機構和非定點醫療機構陰道手術助產補助300元、縣及縣以上定點醫療機構補助400元；
4、雙胎新農合增加補助150元。
在縣、鄉定點醫療機構使用中藥和中醫傳統技術治療疾病，補償比同等級醫療機構比西醫治療提高10%，在本縣之外的其他縣級中醫院和有中醫專科的鄉鎮衛生院住院並接受中醫藥治療的，按照本縣內同級定點醫療機構的補償比例報銷。使用國家基本藥物、中藥和中醫傳統技術治療疾病，按政策規定增加補償後，參合農民在定點醫療機構住院的補償費用占總費用的比例不得高於90%，高於90%的按90%給予補償。
參合農民在省、市精神病專科定點醫療機構住院治療精神病，其住院醫藥費用補償按照縣級定點醫療機構補償標準計算。
兒童先天性心臟病、白血病救治定額補償按有關規定執行，省外治療按比例據實核報，不受封頂線限制。“光明·微笑”工程按《關於印發〈江西省“光明·微笑”工程實施方案〉的通知》（贛衛醫字[2009]48號）要求，實行定額補償800元/例。
（三）根據病情需要，住院期間的特殊材料費(如：心臟起搏、人工晶體、人瓣膜、骨科鋼板、人工關節)、特殊檢查費用(如：CT、核磁共振等)、特殊手術治療費(如：伽瑪刀、中子刀、細胞刀等)，按70%列入可報費用。
（四）床位費支付標準：一級醫療機構（含鄉鎮衛生院）：每人每天超過10元的，按每人每天10元計算。每人每天10元以下的，據實計算。二級醫療機構：每人每天超過15元的，按每人每天15元計算。每人每天15元以下的，據實計算。三級醫療機構及非定點醫療機構：每人每天超過20元的，按每人每天20元計算。每人每天20元以下的，據實計算。
第二十三條 列為統籌基金支付範圍的門診大病(慢性病)是：精神病、心臟病、帕金森氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析、腦血管意外後遺症、結核病、糖尿病。其補助程式為：參合人員在大病(慢性病)治療過程中的醫療費用先由個人墊付，年底憑《合作醫療證》、病歷、門診處方、門診發票（藥房購藥發票及清單），慢性病審批表等到縣農醫中心，補償比例按40%進行報銷，起付線0元、封頂線3000元。將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血病人在門診特殊治療的醫藥費用按住院補償標準進行補償。
第二十四條 因違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺自殘、交通肇事、醫療事故、計畫生育及手術併發症、後遺症、工傷、吸毒、性病、整形、鑲牙等醫療費用，以及未批准的其他醫療費用按省合醫辦《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施範圍》(贛合醫辦字[2005]22號)檔案執行。
第六章 醫療管理和服務
第二十五條 定點醫療機構經縣農醫中心審查認定後，向社會公布。門診原則上定點在參合農民所在的村衛生所、鄉(鎮)衛生院，也可就近的縣級醫療機構；住院定點在鄉(鎮)衛生院和縣級醫療機構。
第二十六條 參合人員因病住院憑《新型農村合作醫療證》，按照就地就近的原則在鄉鎮衛生院或縣級醫院住院治療。外出或外出打工遇緊急情況需住院治療的疾病，患者及家屬要及時與縣農醫中心取得聯繫，並徵得農醫中心的同意。結核病人按規定實行定點治療。
第二十七條 嚴格執行《興國縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《興國縣新型農村合作醫療診療項目管理辦法》、《興國縣新型農村合作醫療服務實施範圍》、《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》等規定。
第二十八條 新型農村合作醫療定點醫療機構應增強服務功能，提高服務質量，向社會公開作出承諾，為參合人員提供良好的服務。要嚴格執行“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則。嚴格收費標準，實行藥品限價，不開搭車藥，不開大處方，不搭車檢查。各定點醫療機構在醫療服務中使用《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄(試行) 》以外的藥品費用控制在藥品總費用的15%以內、超過部分費用由定點醫療機構承擔，如患者家屬同意並簽名使用《基本用藥目錄(試行)》以外的藥品費用，由患者自行解決。
第二十九條 新型農村合作醫療定點住院醫療機構應確定專門科室或人員從事新型農村合作醫療業務管理。要在新型農村合作醫療服務中推進社區衛生服務，逐步建立和完善參合人員健康檔案。要單獨建立新型農村合作醫療資金收付賬目，實行微機管理。
第三十條 參合人員住院時，患者或家屬要向醫療機構表明患者為參合人員，並提供相關證明。如因技術水平、設備條件的限制，不能接診的住院病人應及時轉院治療。轉縣外治療須報縣農醫中心批准。
第三十一條 定點醫療機構門診時，醫療機構應如實在《新型農村合作醫療證》上準確記錄醫療支出情況，並定期到農醫所報賬，因記錄錯誤和超支的門診費用由定點門診醫療機構負擔。
第三十二條 縣農醫中心、鄉(鎮)農醫所必須建立符合條件的微機網路管理系統，並與定點住院醫療機構微機聯網，參合人員住院的醫療服務項目、費用實行網上實時監控和網上審核報賬。
第七章 監督管理
第三十三條 縣農醫中心應定期向監委會匯報工作。
第三十四條 縣農醫中心應定期不定期向管委會匯報新型農村合作醫療基金的收支、使用情況，建立鄉(鎮)公告、村公示制度，縣農醫中心公布舉報投訴電話，保證參合人員的參與、知情和監督權利。
第三十五條 實行新型農村合作醫療基金年度審計制度，縣審計局根據實際需要可對新型農村合作醫療基金收支和管理情況進行不定期審計。
第三十六條 管委會、監委會及縣農醫中心有權檢查、監督全縣定點醫療機構新型農村合作醫療工作情況，鄉(鎮)農醫所有權檢查、監督本鄉鎮新型農村合作醫療工作情況，定點醫療機構有提供相關新型農村合作醫療資料的義務。
第八章 財政支持
第三十七條 縣新型農村合作醫療經辦機構經費列入縣財政預算；參加新型農村合作醫療人員的補助經費按實際參合人員人數每人每年9.4元的標準列入縣財政預算；醫療救助經費按有關規定列入縣財政預算。
第三十八條 村級防疫保健員工資和鄉鎮衛生院補助比例視財政狀況逐年提高。
第九章 罰則
第三十九條 合作醫療經辦機構的人員有下列行為之一的，由監督管理部門責令改正，視情節輕重，對其負責人、直接責任人分別給予通報批評或行政處分，追回非法所得並依法予以處罰，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
（一）工作嚴重失職或違反財經紀律，造成新型農村合作醫療基金損失的；
（二）貪污、截留及挪用新型農村合作醫療基金或索賄、受賄、循私舞弊的；
（三）擅自批准不屬於新型農村合作醫療報銷項目或更改報銷比例的；
（四）其他違反新型農村合作醫療規定的。
第四十條 參合人員有下列行為之一的，由監督管理部門和法務部門依法處理，並追回已補償的醫療費用：
（一）將本戶醫療證轉借他人就診的；
（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新型農村合作醫療補助資金的；
（三）私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；
（四）其他違反新型農村合作醫療管理規定騙取資金的行為。
第四十一條 定點醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重，對其進行通報批評，並責令限期整改，如有非法所得，收繳非法所得。並依法處以罰款，對單位負責人和具體責任人員給予行政處分：
（一）對新型農村合作醫療工作管理措施不到位，違規行為經常發生，影響新型農村合作醫療工作正常進行的；
（二）不嚴格執行《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》、《興國縣新型農村合作醫療診療項目管理辦法》、《興國縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理實施細則》和《興國縣新型農村合作醫療服務實施範圍》，分解收費、亂收費、亂檢查，不嚴格執行國家物價政策的；
（三）不執行醫療規範和常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；
（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；
（五）虛報住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取新型農村合作醫療基金的；
（六）其他違反新型農村合作醫療管理規定的。
第四十二條 醫療機構經辦人員有下列情形之一的，由所在醫療機構責令追回損失或從其工資中扣回損失，情節嚴重的給予行政處分，構成犯罪的追究刑事責任：
（一）虛開發票，造成新型農村合作醫療資金損失的；
（二）不驗證、登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；
（三）開人情方、大處方、假處方的；
（四）利用工作之便，搭車開藥，或與患者串通造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的；
（五）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
第十章 附則
第四十三條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大範圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本辦法之內。由當地政府綜合協調解決。
第四十四條 各國有林場和工業園區的農民參加新型農村合作醫療劃入指定鄉(鎮)進行管理：均福山林場劃入崇賢鄉管理、龍山林場劃入高興鎮管理、蕉坑林場劃入良村鎮管理、園嶺林場劃入江背鎮管理、工業園區劃入瀲江鎮管理。
第四十五條 本辦法由新型農村合作醫療管理委員會負責解釋。
時間
本辦法從2005年7月1日起施行。
第四十六條 本辦法自公布之日起施行。原《興國縣新型農村合作醫療實施辦法》興府辦發[2009]23號檔案，同時予以廢止。
