《東莞市困難家庭醫療救助暫行辦法（修訂）》是東莞市人民政府於2020年9月25日頒布，並於2020年10月2日實施的辦法。
基本介紹
- 中文名：東莞市困難家庭醫療救助暫行辦法（修訂）
- 頒布時間：2020年9月25日
- 實施時間：2020年10月2日
- 發布單位：東莞市人民政府
信息,全文,
信息
各鎮人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：
現將《東莞市困難家庭醫療救助暫行辦法（修訂）》印發給你們，請認真貫徹執行。
東莞市人民政府
2020年9月25日
全文
第一章 總則
第一條 為進一步完善本市醫療救助制度，保障困難民眾基本醫療權益，根據有關法律法規和國家、省相關政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱困難家庭醫療救助（以下簡稱“醫療救助”），是指本市戶籍困難城鄉居民及符合一定條件的非本市戶籍人員，在享受社會醫療保險（包括社會基本醫療保險、重大疾病醫療保險、補充醫療保險）待遇後，個人及其家庭仍難以承擔的核准醫療費用，由財政資金給予適當比例救助的機制。
第三條 未按規定參加本市社會基本醫療保險的人員，不納入本辦法的醫療救助範圍。
第四條 醫療救助遵循下列基本原則：
（一）保障基本醫療權益;
（二）與經濟社會發展水平相適應;
（三）分級管理，分類救助;
（四）部門配合，共同推進；
（五）公開、公平、便民、高效。
第五條 醫療救助對象患特定傳染病，國家或省對相關醫療費用的負擔另有規定的，按有關規定執行。
第二章 部門職責
第六條 市醫療保障局是本市醫療救助工作的主管部門，負責組織和實施全市醫療救助工作，主要履行以下職責：
（一）會同財政等部門制定本市醫療救助相關政策；
（二）會同財政部門編制醫療救助金年度預算並劃撥醫療救助金；
（三）對各鎮街（園區）醫療救助工作進行指導和監督；
（四）對醫療保障經辦機構的醫療救助經辦工作進行指導和監督；
（五）對醫療救助工作人員進行業務培訓。
醫療保障部門（以下簡稱“醫保部門”）可通過購買服務等方式委託醫療機構或專業社會組織提供醫療救助相關醫學專業意見和業務諮詢，開展醫療救助相關調查和制度評估等工作。
第七條 民政部門在醫療救助工作中主要履行以下職責：
（一）配合醫保部門制定醫療救助相關政策；
（二）協助醫保部門確定醫療救助對象。
第八條 財政部門在醫療救助工作中主要履行以下職責：
（一）配合醫保部門制定醫療救助相關政策；
（二）籌集本級醫療救助資金，對醫保部門提出的下一年度醫療救助金預算進行審核；
（三）按醫療救助金年度預算下達預算指標，對資金支出情況進行監督。
第九條 醫療保障經辦機構負責協助醫保部門進行醫療救助經辦工作。
第十條 衛生健康部門負責指導、督促、規範和監督相關醫療機構的醫療服務行為，做好醫療救助與平價醫療服務等惠民政策的銜接工作。
第十一條 審計部門在法定職責範圍內對醫療救助金的管理使用情況進行審計監督。
第十二條 市醫保部門可憑《東莞市醫療救助申請家庭經濟狀況核對授權書》，致函市民政部門、公安部門、人力資源社會保障部門、自然資源部門、不動產登記中心、市場監管部門、稅務部門、金融工作部門、銀行保險機構、住房公積金管理中心、殘聯等單位查詢醫療救助申請人汽車、不動產、稅收、就業、金融證券等家庭財產和經濟收入情況，有關部門應及時向市醫保部門回復有關資料和信息，建立健全信息共享機制。
第十三條 醫療救助工作實行屬地管理，鎮人民政府（街道辦事處、園區管委會）主要履行以下職責：
（一）受理、審核、審批醫療救助申請；
（二）在鎮街（園區）政務公開欄對擬批准的醫療救助申請人有關情況進行公示；
（三）按時編報本級醫療救助金的年度預算，管理和發放本級醫療救助金；
（四）負責本轄區醫療救助工作的報表統計和檔案管理；
（五）委託並指導村（居）委會接收轄區內的醫療救助申請資料，核查醫療救助申請人的家庭財產及生活困難狀況，在村（居）務公開欄對申請人情況進行公示，按規定為無工作單位的重點救助對象和低收入救助對象辦理社會基本醫療保險參保繳費等相關手續。
第三章 醫療救助對象
第十四條 符合下列條件的醫療救助對象納入本市醫療救助範圍：
（一）收入型貧困醫療救助對象
1.重點救助對象
具有本市戶籍的特困供養人員和最低生活保障對象。
2.低收入救助對象
本市戶籍低收入家庭（家庭人均月收入在本市城鎮最低生活保障標準1.5倍以下，且人均家庭財產在本市低保家庭人均財產標準的1.5倍以下）的老年人、未成年人、重病患者（年度內自付的合規醫療費用累計超過重大疾病醫療保險起付標準，由重大疾病醫療保險資金支付重大疾病醫療保險待遇的患者）以及重度殘疾人和三、四級智力殘疾、精神殘疾的殘疾人。
（二）支出型貧困醫療救助對象
同時符合以下條件的本市戶籍居民，或在本市工作並持有效《廣東省居住證》且申請醫療救助前已在本市連續參加社會基本醫療保險並按時足額繳費滿5年的非本市戶籍人員：
1.年度內個人自付的合規醫療費用達到或超過其當年家庭可支配總收入的60%，且年度內個人自付的合規醫療費用累計超過重大疾病醫療保險起付標準，由重大疾病醫療保險資金支付重大疾病醫療保險待遇的；
2.家庭人均月收入在本市現行低保標準4倍以下，且家庭人均財產在本市低保家庭人均財產標準的4倍以下。
一年內，共同生活的家庭成員中有2人以上患重病住院且各人自付的合規醫療費用累計均超過重大疾病醫療保險起付標準的，年度內個人自付的合規醫療費用可合併計算，並按救助標準分別給予醫療救助。
第四章 救助標準
第十五條 重點救助對象和低收入救助對象應按規定參加本市社會基本醫療保險。對其以城鄉居民身份參加社會基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額資助；對其以職工身份參加社會基本醫療保險的個人繳費部分，參照以城鄉居民身份參加社會基本醫療保險的資助水平給予資助（低收入救助對象中持有我市殘疾證的人員適用我市殘疾人社會保險個人繳費補助政策）。
醫保部門應當做好醫療救助與社會醫療保險的有效銜接，確保應保盡保。有條件的鎮街（園區）可結合實際,為重點救助對象購買商業保險。
第十六條 根據救助對象的困難程度及參加社會醫療保險等具體情況，按以下標準分別給予醫療救助：
（一）收入型貧困醫療救助對象救助標準
1.重點救助對象救助標準
（1）對特困供養人員住院、在社區門診和特定門診就醫發生的醫療費用在享受社會醫療保險待遇後屬於個人負擔的核准醫療費用部分（扣除因違反社會醫療保險有關規定而下調支付比例的部分），由醫療救助金全額資助，不設年度醫療救助限額。特困供養人員就醫確實需要但不屬於我市社會醫療保險支付範圍的醫療費用由鎮街（園區）統籌解決。
（2）對最低生活保障對象住院、在社區門診和特定門診就醫發生的醫療費用在享受社會醫療保險待遇後屬於個人負擔的核准醫療費用部分（扣除因違反社會醫療保險有關規定而下調支付比例的部分），由醫療救助金支付90%，其中社會基本醫療保險住院起付金由醫療救助金全額支付，年度救助限額為10萬元。
2.低收入救助對象救助標準
對低收入醫療救助對象住院、在特定門診就醫發生的醫療費用在享受社會醫療保險待遇後屬於個人負擔的核准醫療費用部分（扣除因違反社會醫療保險有關規定而下調支付比例的部分），由醫療救助金支付80%，年度救助限額為10萬元。
（二）支出型貧困對象救助標準
支出型貧困對象參照本市重大疾病醫療保險的支付範圍，由重大疾病保險資金支付待遇後個人自負的合規醫療費用（扣除因違反社會醫療保險有關規定而下調支付比例的部分），按70%給予救助，年度救助限額為10萬元。
第五章 家庭收入和財產認定
第十七條 醫療救助對象的家庭收入和財產的調查及認定參照本市最低生活保障制度有關規定執行。經家庭收入及財產調查無法獲得下列情況信息的，按照以下規定計算收入：
（一）申請人家庭成員在法定就業年齡內，若無法出具有效的學生在校證明、公共就業服務機構出具的《就業創業證》或無勞動能力證明（殘聯出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫院出具的診斷證明）的，則按當年本市職工最低工資標準的100%計算。
（二）對申請人家庭成員負有贍養、撫養、扶養義務且戶口分離的義務人，每個義務人按本市每月最低生活保障標準計入申請家庭的收入。除贍養、撫養、扶養義務人能開具在校證明、公共就業服務機構出具的《就業創業證》、無勞動能力證明（殘聯出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫院出具的診斷證明）、低保證或特困供養證外，均視為有贍養、撫養、扶養能力。
第六章 申請和審批
第十八條 符合條件的重點救助對象及低收入救助對象在其就醫的本市社會醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“醫保定點醫療機構”）實現醫療救助與社會醫療保險“一站式”結算。
符合條件的重點救助對象及低收入救助對象，就醫未能實現社會醫療保險現場結算的，先由個人支付醫療費用，再憑醫療單據到醫療保障經辦機構進行零星報銷。已實現社會醫療保險現場結算，但不能實現醫療救助現場結算的，先由個人支付醫療費用，在醫療費用發生後一年內，再憑醫療單據向所在鎮街（園區）醫保部門提出醫療救助申請。
第十九條 符合條件的支出型貧困醫療救助對象，在醫療機構就醫發生的醫療費用，參照東莞市重大疾病醫療保險的支付範圍，由重大疾病醫療保險資金支付待遇後個人自負的合規醫療費用部分，先由個人支付，在醫療費用發生後一年內，由申請人向所在鎮街（園區）村（居）委會或醫保部門提交申請材料。
申請醫療救助應填寫《東莞市醫療救助金申請審批表》，簽署《東莞市醫療救助申請家庭經濟狀況核對授權書》，並根據申請人家庭的不同情況提交以下資料：
（一）申請人及共同生活家庭成員的身份證或戶口簿的原件及複印件（委託他人申請的，應當同時提供受委託人的身份證或戶口簿原件）。非本市戶籍人員需提供廣東省居住證。
（二）家庭成員的收入證明材料。
（三）家庭財產證明材料（參照本市最低生活保障制度有關規定執行）。
（四）社會醫療保險醫療費用結算單據、廣東省醫療收費票據等醫療票據原件。
（五）是否獲得第三人賠償的說明和承諾書。
醫保部門可以通過內部核查、部門之間的信息共享、書面告知承諾等方式獲取的材料，申請人免於提供。
第二十條 村（居）委會應自收到申請材料的10個工作日內，將申請材料交至鎮街（園區）醫保部門受理。如需進一步核實申請對象家庭經濟狀況的，轉由同級民政部門通過省救助申請家庭經濟狀況核對系統查詢其家庭財產狀況並出具核對報告。
鎮街（園區）醫保部門可根據需要，請求市醫保部門協助開展經濟狀況信息核對工作。市醫保部門可致函有關單位核對申請人的經濟狀況信息，收到核對信函的單位應在5個工作日內向市醫保部門反饋相關信息。逾期不回復的,視為確認市醫保部門提供的申請人經濟狀況信息。市醫保部門將經濟狀況信息核對結果反饋至各鎮街（園區）醫保部門。
申請人的經濟狀況信息核對結果符合本辦法規定的醫療救助條件的，鎮街（園區）醫保部門應當受理其醫療救助申請。不符合本辦法規定的醫療救助條件的，不予受理申請，鎮街（園區）醫保部門應當書面告知申請人。
第二十一條 對於經過經濟狀況信息核對符合條件的申請對象，各鎮街（園區）醫保部門應在5個工作日內，委託村（居）委會對申請人家庭收入、家庭財產等情況進行調查核實。經調查核實初步符合條件的，將申請人的基本情況在申請人所在地或現居住地村（居）務公開欄公示，公示期為5日。
任何單位或個人對申請人提出異議的，村（居）委會應對異議進行核實，在公示期滿後3個工作日內，將相關情況上報鎮街（園區）醫保部門。鎮街（園區）醫保部門應在收到村（居）委會上報情況後的3個工作日內，作出處理決定，並將處理結果告知提出異議的單位或個人。公示無異議的，村（居）委會報鎮街（園區）醫保部門審批。
申請人所在地和現居住地不在同一鎮街（園區）的，受理申請的鎮街（園區）醫保部門應委託申請人現居住地的鎮街（園區）醫保部門協助調查。受委託協助調查的鎮街（園區）醫保部門應在5個工作日內完成調查並將結果反饋至受理申請的鎮街（園區）醫保部門。
第二十二條 各鎮街（園區）醫保部門應自收到村（居）委會報送的材料後2個工作日內，將擬批准的救助對象名單通過鎮人民政府（街道辦事處、園區管委會）政務公開欄、村（居）務公開欄以及政務大廳設定的電子屏等場所和地點公示，公示期為5日。公示期滿無異議的，鎮街（園區）醫保部門應當在3個工作日內作出審批決定，並將審批結果書面通知申請人。不予批准的，應當書面說明具體理由。
公示過程中應保護醫療救助對象的個人隱私，特別是未成年人的隱私，不得公開與醫療救助無關的信息。
第二十三條 申請人確實無法自行前往村（居）委會提出申請的，可由其監護人、受委託人或所在單位、所在村（居）委會代為申請。
第七章 資金管理和發放
第二十四條 醫療救助資金由市、鎮街（園區）財政負擔，按最低生活保障金的四檔比例分擔。醫療救助資金必須專款專用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。
第二十五條 下列醫療費用不納入醫療救助資金支付範圍：
（一）不符合我市醫保相關規定，自行購買藥品的費用;
（二）超出我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍的醫療費用；
（三）申請人本人或家屬所在單位已為其報銷的醫療費用；
（四）申請人本人違法行為導致傷病所發生的醫療費用；
（五）應當從工傷保險基金中支付的；
（六）應當由第三人負擔的；
（七）應當由公共衛生負擔的；
（八）在境外就醫的；
（九）其他不應納入醫療救助的情形。
第二十六條 經鎮街（園區）醫保部門審批同意予以救助的，由鎮街（園區）財政部門從專項救助資金賬戶全額撥付到救助對象所提供的銀行賬戶。各鎮人民政府（街道辦事處、園區管委會）應當定期將救助總額統計報市醫保部門，由市醫保部門將市級財政負擔的部分下撥到鎮街（園區）財政部門。
第八章 法律責任
第二十七條 任何單位和個人不得騙取、挪用、剋扣、截留醫療救助金。醫療救助申請人採取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助金的，由醫保部門給予批評教育，責令退回非法獲取的醫療救助金，並作為失信行為納入有關部門建立的誠信體系，一年內不得申請醫療救助；情節嚴重的，依法追究法律責任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
醫保定點醫療機構存在騙取醫療救助金等違法行為的，由相關部門依法處理。
第二十八條 從事醫療救助工作的人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、扣壓、拖欠、虛報醫療救助金，擅自提高或降低醫療救助水平的，依法給予行政處分；由醫保部門責令退回非法獲取的醫療救助金，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
第二十九條 市醫保部門及鎮人民政府（街道辦事處、園區管委會）應將醫療救助政策、辦事程式、醫療救助金髮放情況向社會公示，並設立醫療救助工作投訴、舉報電話。受理單位應自受理投訴、舉報之日起30個工作日內調查完畢，並將處理結果告知投訴人、舉報人。
第九章 附則
第三十條 本辦法所稱年度是指自然年度。
本辦法所稱一年是指12個月。
本辦法所稱特困供養人員、最低生活保障對象、低收入家庭，是指按照我市相關規定，由我市民政部門確定為特困供養人員、最低生活保障對象、低收入家庭身份的困難人員。所在鎮街（園區），是指具體確定困難人員身份的鎮人民政府（街道辦事處、園區管委會）。
本辦法所稱醫療費用發生的時間，是指醫療費用收據的開具時間。
本辦法所稱的核准醫療費用是符合本市社會保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍，可由社會基本醫療保險基金按規定支付的基本醫療費用、重大疾病醫療保險資金按規定支付的合規醫療費用、符合補充醫療保險相關規定且可享受補充醫療保險待遇的醫療費用。
本辦法所稱的合規醫療費用，是指參保人在醫療機構就醫發生的符合本市重大疾病相關規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關的費用不屬於合規醫療費用。
本辦法所稱以上、以下包括本數。
第三十一條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第三十二條 本辦法自2020年10月2日起施行，有效期至2022年10月1日。實施期間，國家、省相關政策檔案如有調整的，按國家、省規定執行。
