有機錫中毒

基本介紹

• 西醫學名：有機錫中毒
• 所屬科室：內科 -
• 主要病因：有機錫化合物攝入過多
• 傳染性：無傳染性

發病原因

有機錫化合物種類很多，其結構的通式為 RnSnX(R為基團，n為數目，Sn為錫化學符號)，如：四烴基錫化合物 (R4Sn)、三烴基錫化合物 (R3SnX)、二烴基錫化合物 (R2SnX2)和一烴基錫化合物(RSnX3)，以上通式中R為烴基，可為烷基或芳基等。x為無機或有機酸根、氧或鹵族元素等。

四烴基錫化合物具有高毒或中等毒性。化學結構不同，毒性差異甚大。烷基錫的毒性順序為：R3SnX>R2SnX>RSnX，R4SnX與 R3SnX的毒性相似 ，以三烷基錫和四烷基錫的毒性最大。隨烷基碳原子數增加而毒性遞減。通式中被鹵族元素取代後毒性增高，以含氯的毒性最大。有機錫要經過肝微粒體酶的作用脫烷基和芳基而代謝降解。

根據國內、外病例報導，引起急性中毒性腦病的主要有機錫有：三烷基錫、四烷基錫、三甲基錫、三甲基氯化錫、三乙基錫、三乙基氯化錫、三乙基溴化錫、三乙基碘化錫、三乙基氫氧化錫、三乙基硫酸錫、雙三乙基硫酸錫、三丁基氯化錫、三苯基氯化錫、三苯基乙酸錫、四乙基錫、四丁基錫、四苯基錫和三乙基溴化錫苯胺絡合物的 1/10滑石粉製劑等。

在有機錫化合物的生產和使用過程中，可因違章操作、設備陳舊未及時維修或防護不周而造成大量接觸，導致中毒。多見於電纜、油漆、造紙、木材等行業的有機錫作業工人。有時有誤服導致中毒。

有機錫化合物有著廣泛的用途。二烷基錫中如二月桂酸二丁基錫、二氯二丁基錫可用作塑膠穩定刑；一些三烷基錫具有殺菌作用，如氟化三丁基錫、三苯基醋酸錫在農業上用作殺真菌劑；而氯化三乙基錫在工業上用作電纜、油漆、造紙、木材等的防腐劑。

病理生理

二烷基錫主要損害肝膽系統；三烷基錫、四烷基錫主要引起神經系統損害。三乙基錫具有中樞神經髓鞘毒，能引起腦白質水腫。三甲基錫最明顯的神經病理在於邊緣系統，引起中樞神經系統嚴重的、永久性的損傷，病理特徵為神經元壞死。一些動物實驗還顯示，許多有機錫化合物可引起細胞免疫、體液免疫及非待異性宿主防禦反應缺陷。

有機錫化合物引起上述病變的發病機制尚不完全清楚。有認為二烷基錫蓄積於線粒體，與鄰近的二巰基結合而影響線粒體的功能。這種毒性作用可被二巰丙醇逆轉。三烷基和四烷基錫抑制了氧化磷酸化過程的磷酸化環節，作用於ATP形成前的階段，而不是干擾電子傳遞系統。此種作用不能被含巰基的藥物(如二巰丙醇)所阻止。三甲基錫中毒引起精神過度興奮是由於三甲基錫對海馬結構的毒性，其確切的毒作用機制尚不太清楚。有認為是由於含有重金屬的內源性興奮毒素釋放所致；亦有認為三甲基錫引起腦谷氨酸代謝和r-氨基丁酸能系統發生障礙；還有認為是由於三甲基錫抑制了Ca2+-ATP酶，因而干擾了腦的鈣泵和其他由cAMP介導的過程所致。而烷基錫對機體免疫功能的影響可能由於影響了胸腺的能量代謝，造成腦腺萎縮所致。

臨床表現

1.急性中毒：

(1)潛伏期：一般為l-5天。大量接觸後，亦可在短期內出現頭痛、頭暈等症狀。潛伏期的長短，與有機錫的品種、吸入量、個體敏感性、原有健康狀況有關。

(2)主要臨床表現：有機錫品種較多，由於其對人體的作用不同，故其臨床表現亦不盡相同。

1)二烷基錫急性中毒，主要累及肝膽系統，可見肝腫大。肝功能損傷，膽道功能異常。一些二烷基錫如二氯二丁基錫和二月桂酸二丁基錫，對眼和呼吸道黏膜有刺激作用，輕度中毒時，可有眼刺痛、流淚、流涕、噴嚏、咽喉乾燥、乾咳等。嚴重時可發生肺炎和肺水腫，出現咳嗽、胸悶、呼吸困難、肺部有乾濕性哆音。

2)三甲基錫急性中毒早期可有頭痛，但其主要出現邊緣系統和小腦功能受損的臨床表現，如有耳鳴、聽力減退、定向力障礙、多語、遺忘、攻擊行為、食慾亢進、性功能障礙、眼球震顛、共濟失調等症狀，並可有抽搐。

3）三乙基錫、四乙基錫急性及亞急性中毒的臨床症狀相似，除有流淚、鼻乾、咽部不適等黏膜刺激症狀外，主要表現為中樞神經系統症狀。頭痛常最早出現，早期呈陣發性．後期為持續性，可十分劇烈。患者精神萎靡，常有頭暈、明顯乏力、多汗、噁心、嘔吐、食慾減退及心動過緩。嚴重用者可突然昏迷、抽搐、呼吸停止。但在中毒早期患者常無明顯體徵，故對可疑中毒者應予住院，並做好以下情況的動態觀察，以利於及時掌握病情進展。精神狀態：早期常較興奮，可表現為多語、易激動、失眠等。但如出現嗜唾、對周圍事物淡漠等明顯抑制狀態，常表示病情嚴重。心率及血壓：早期血壓波動，心率正常或稍偏侵。如血壓突然升高，心率低於50次/分，常提示病情惡化。神經系統檢查：早期可正常，亦可有手指震顫、四肢肌張力減退等。如出現腹壁、提辜反射消失，常為昏迷的先兆。嚴重中毒者尚可出現錐體束征陽性。眼底檢查：眼底檢查常示正常，亦可有眼底乳頭邊緣模糊、充血及水腫。故不能以眼底檢查正常，而否定腦水腫的存在。

三烷基錫中毒潛伏期一般為1—5天，早期可僅有輕度類神經症症狀或過度興奮表現，症狀無特異性，常易誤診。故對短期內接觸較大量三烷基錫者，即使無局部刺激症狀或全身中毒表現，亦應嚴密觀察5—7天。病程中如腹壁反射或提睪反射由正常轉為減弱或消失，提示病情惡化，應及時處理。

2.慢性中毒：

長期接觸有機錫化合物可對工人產生慢性影響，表現為神經衰弱綜合徵。症狀以頭暈、頭痛、乏力為主，可有食慾減退及消瘦等。

3.皮膚黏膜損害：

有機錫引起的皮損主要為接觸性皮炎，多見於夏季，常在暴露部位出現丘疹、疤疹、糜爛和潰瘍。脫離接觸後．可逐漸恢復。有時亦可出現尋麻疹、麻疹樣或猩紅熱樣皮損。此外，三丁基和二丁基錫化合物可引起灼傷。二丁基錫化合物、三丁基錫化合物、三乙基溴化錫、四乙基錫、三苯基醋酸錫等還可引起眼、鼻、咽部刺激症狀。

輔助檢查

1.尿錫定量測定；尿錫量可增高，與中毒嚴重程度可能不完全平行。尿錫測定可作為接觸指標，在診斷或鑑別診斷需要時，可作尿錫測定。

2.血液檢查：血常規常正常；血清鉀有時偏低；肝功能如血清轉氨酶常增高。

3.腦電圖檢查：早期腦電圖檢查大多正常．少數重病人可出現δ波或θ波。急性三甲基錫中毒癲癇發作多為複雜部分性發作，但亦可為全身性強直—陣攣性發作，後者即以往所稱的大發作。複雜部分性發作以往稱精神運動性發作或顳葉發作，以意識障礙和精神症狀為突出表現。每次發作達數分鐘或更長時間後，意識逐漸清醒，對發作經過不能回憶。腦電圖檢查雖無特異性，但可作為輔助診斷指標。

4. 急性三甲基錫中毒患者可有耳蝸性聽力障礙，出現聽力減退或耳鳴。故對有聽力減退的患者，可作電測聽檢查。

診斷分級

1. 急性三甲基錫中毒

（1）輕度中毒：接觸數小時後致數日潛伏期出現較明顯的全身乏力、頭痛、頭暈、睡眠障礙、精神萎靡，可伴有噁心、嘔吐、食欲不振等症狀，並有下列情況之一者： 低鉀血症；輕度情感障礙，如近事遺忘、焦慮、注意力不集中等；單純部分性癲癇發作。

（2）中度中毒：除上述表現外，並具有下列情況之一者：明顯的情感障礙，如思維遲緩、淡漠、抑鬱、煩躁、易激惹等；複雜部分性或全身強直-陣攣性發作。

（3）重度中毒：具有下列情況之一者：精神病樣症狀，如幻覺、妄想、暴怒、錯夠、虛構、行為異常等；重度意識障礙；癲癇持續狀態；小腦性共濟失調。

2.急性三乙基錫中毒

（1）輕度中毒：接觸數小時後至數日潛伏期出現下列情況之一者：輕度意識障礙；輕度顱內壓增高表現，如頭痛噁心、嘔吐，並可伴有Cushing反應。

（2）中度中毒：在輕度中毒表現基礎上，並具有下列情況之一者：中度意識障礙；中度顱內壓增高表現：如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫，可伴有錐體束征陽性，腱反射減弱或消失；明顯的情感障礙，如煩躁、易激惹、欣快感，可伴有一過性幻覺；全身強直-陣攣癲癇發作。

（3）重度中毒：具有下列情況之一者：重度意識障礙；重度顱內壓增高表現：如視乳頭水腫或出血、去大腦強直、腦疝等。

鑑別診斷

根據上述臨床特點，依據詳細的職業史，結合現場調查，常可作出診斷。但因早期症狀無特異性，故常可因僅有頭暈、頭痛而誤診為感冒；亦可因患者過度興奮、行為失常而誤診為癔病或神經官能症。故對可疑中毒者，應密切觀察，及時掌握病情變化，以便及早明確診斷。此外，腦水腫時應與顱內占位病變相鑑別。

急救措施

急性有機錫中毒患者應立即脫離現場。皮膚、衣物受污染者，立即用清水徹底沖洗。誤服者應立即催吐並送醫院徹底洗胃。早期應強調臥床休息，密切觀察病情變化，給予對症支持治療。

疾病治療

1.藥物治療

急性二烷基錫中毒可用巰基類藥物治療，但對三烷基錫中毒無效。

肝膽系統損害採取保肝、降酶、清除氧自由基治療，如肝功能損害嚴重，應及時行血液灌流、血漿置換清除毒物，肝功能嚴重衰竭應行人工肝替代治療。

神經系統損害採取積極措施預防及治療腦水腫、降低顱內壓為搶救的重點，並需維持全身動脈血壓。

（1）如患者存在中毒性休克，末梢循環衰竭，應給予α-腎上腺素能興奮劑；如有心力衰竭則可給β-腎上腺素能興奮劑或洋地黃製劑，以維持腦及其他組織器官的血液灌注壓，糾正缺血性腦缺氧。但應避免使用急劇升高動脈壓的升壓藥。可適當補液，採用10%低分子右旋糖酐、複方丹參以改善腦內微循環。納洛酮為內啡肽拮抗劑，可防止內啡肽增高產生的循環抑制作用。鈣拮抗劑尼莫地平對腦血管有選擇性擴張作用，顱內壓高者慎用。

（2）防治腦水腫，降低顱內壓。

1）糖皮質激素：對急性中毒性腦病者宜早期、足量，短程套用。可選用地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉等。

2）脫水劑：一般選用高滲晶體脫水劑快速靜脈注射或靜脈點滴，可選用甘露醇。

3）利尿劑：袢利尿劑如呋塞米，但大量利尿後，應注意防止血容量不足、低血鉀和低氯性鹼中毒的發生。

（3）止痙及鎮靜：對於有抽搐、躁動或精神運動性興奮的患者，應採用抗痛癇藥或安定劑給予積極的處理，以免加重腦缺氧及腦水腫。

1)抗癲癇藥：應選擇作用快速的品種，儘快控制抽搐發作。苯二氮草類藥物具有較強的抗驚厥及肌松作用。可選用安定或苯妥英鈉。

2)安定劑：對精神運動興奮患者，氟哌啶醇療效較好，此藥局強安定劑，能控制興奮不安，幻覺、妄想等症狀而不影響思者的血壓及意識。對其錐體外系的不良反應，套用東莨菪鹼，可獲有效的控制。

（4）保護及恢復腦功能：這類藥物及其作用包括：

1)改善腦組織代謝；三磷酸腺苷具有高能磷酸鍵，是體內能量的主要來源，參與體內脂肪、蛋白質、糖、核酸的代謝過程，並有改善機體代謝的作用。細胞色素c是以鐵卟啉為輔基的蛋白質，其分子中的Fe3+在有關酶的作用下，能進行可逆的氧化還原反應，為細胞呼吸所必需。輔酶A是體內乙醯化反應的輔酶，對糖、脂肪及蛋白的代謝起重要作用。以上三種藥物還可同時與胰島素合用以改善細胞代謝。改善腦組織代謝的藥物還有：三磷酸胞苷、胞磷膽鹼、腦活素、乙醯谷醯胺等。

2)鈣超載阻滯劑：鹽酸氟桂利嗪等。

3)其他：輔酶Q10及維生素E、C皆有抗氧自由基的作用。

疾病預後

輕度中毒、皮膚刺激可無明顯後遺症。嚴重中毒可遺有神經系統、腎臟等方面後遺症。

疾病預防

必須採用綜合性預防措施。

生產過程應密閉化、管道化，並應在負壓下操作，避免手工操作。有機錫化合物較空氣重，因此排氣設備應設定在下方。本類物質的氣體易被混凝土、木材、棉織品等多孔物質吸附，且不易清除。因此，生產車間地面要求磨光，牆壁、桌面等需油漆光滑，便於沖洗。如車間地面受污染，可用5%漂白粉或高錳酸鉀溶液（1：1000）清洗。

工作服、手套等防護用品不宜採用棉織品，也不宜用橡膠製品（因有機錫可透過）。宜採用塑膠或合成纖維類材料。接觸有機錫農業殺茵劑時，必須遵守規定的“脫離接觸期”。如醋酸三苯基錫的“脫離接觸期”為56天。對已經有機錫處理過的糧食（種子），應與未經處理的糧食分開，避免誤食引起中毒。

對接觸有機錫工人應進行健康監護。患有神經系統疾病、肝腎功能不良者，不宜接觸有機錫。妊娠及哺乳期，應脫離接觸。

飲食注意

飲食多吃富含鉀離子的食物，如橙子等水果。

疾病護理

密切觀察病情變化，尤其應注意精神意識、顱內壓方面的變化；加強生活護理，做好皮膚護理，同時做好心理護理，幫助患者克服恐懼心理和緊張情緒，並做好健康教育。以基礎護理為主導，密切觀察病情，重視專科護理。及時糾正低鉀血症，減輕腦水腫，心理干預、心理支持、健康指導收到了成效。

併發症

有機錫中毒合併急性三甲基氯化錫並發心律失常的發生率為12%，心律失常類型多見於竇房結衝動形成障礙，嚴重中毒病人易並發心律失常，心律失常往往隨著中毒病情的好轉而逐漸消失。

專家觀點

有機錫具有高度或中等度毒性。一般可通過呼吸道、消化道和皮膚黏膜進入機體，損害肝腎、神經系統。預防中毒為關鍵。中毒後應及時徹底洗消，積極治療原發症、併發症。