持續性枕後位難產

持續性枕後位(persistentoccipitoposterior)是由於分娩時，胎頭以枕後位銜接，在下降過程中當胎頭雙頂徑達到或接近中骨盆平面時絕大部分可完成內旋轉動作，轉成枕前位自然分娩5%～10%直至分娩結束，胎頭枕部持續不能轉向前方，仍然位於母體骨盆的後方。

流行病學

根據此定義發病率為4%～5%。重慶醫科大學附屬第二醫院1975～1977年及1979～1980年各2年持續性枕後位的發病率為4.6%及5.4%。既往文獻的報導的發病率差別很大，低者0.8%，高者27.1%。這一差別主要原因在於診斷枕後位時間早晚的不同及持續性枕後位的定義不同。如在產程早期診斷，勢必發病率高，因為臨產早期取枕後位的胎頭大部分可以自然旋轉至枕前位分娩；如按胎頭銜接下降至中骨盆及盆底仍持續於枕後位，又經陰道分娩者作為診斷標準發病率必然降低。國外報導分娩早期為25%，分娩活躍期為10%～15%，有70%～90%胎頭達盆底後才轉為枕前位。重慶醫科大學附屬第二醫院1987年侯景蓉用超聲顯像觀察221例孕產婦的胎方位，發現臨產後枕後位的發生率為33.03%，其中53.13%可自然轉至枕前位分娩，29.69%持續為枕後位，持續性枕後位的發生率為9.6%，與國外目前報導的10%相近似。

疾病病因

發生持續性枕後位的原因，雖然還不十分清楚，但就產道、胎兒、產力三大因素的相互關係看，持續性枕後位的形成，絕非單純某一個因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結果。主要的影響因素有下列幾個方面：

1.骨盆形態及大小異常是發生枕後位的重要原因特別是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄後半部寬，胎頭較寬的枕部，容易取枕後位入盆；中骨盆又狹窄，使以枕後位入盆的胎頭難以進行內旋轉。重慶醫科大學所屬第二醫院以超聲顯像判定胎方位，對枕後位的觀察後發現：具男型骨盆特徵的占26.24%而枕前位無1例具男性骨盆特徵；枕後位組有不同程度骨盆狹窄的占35.29%枕前位僅1例骨盆狹窄6.3%。

持續性枕後位難產

2.頭盆大小不稱妨礙胎頭內旋轉根據重慶醫科大學附屬第二醫院258例持續性枕後位與250例枕前位分娩的比較按頭盆評分持續性枕後位評分在7分及7分以下者(頭盆不稱)占39.14%，枕前位僅18%持續性枕後位組頭盆不稱的發生率，顯著高於枕前位組。

3.胎頭俯屈不良使胎頭通過產道徑線增大往往造成胎頭通過骨盆的徑線與骨盆大小不稱使胎頭的內旋轉及下降均發生困難，以致胎頭持續於枕後位。枕前位分娩時，胎頭俯屈良好，以枕下前囟徑(9.5cm)通過產道；枕後位胎頭俯屈不良甚至不俯屈，可能以枕額徑(1l.3cm)通過產道，胎頭徑線增加1.8cm。若胎頭以枕直後位到達骨盆底，胎頭不但不俯屈，還略帶仰伸，Greenhill稱之為鵝頸(gooseneck)，意思是形容骶直後位時胎頭仰伸，前囟先露，此種情況胎頭徑線的增加＞1.8cm。因此胎頭通過產道所受到的阻力就比枕前位所受到的阻力大得多，這樣，既不利於胎頭銜接與旋轉也不利於胎頭下降。

4.持續性枕後位與宮縮乏力形成因果關係胎頭內旋轉及下降均需子宮收縮力來完成，如果產力不足則難以促使胎頭旋轉，但從重慶醫科大學附屬第二醫院的臨床資料看，258例持續性枕後位中，只有12.97%的病例表現原發性宮縮乏力，因產程受阻以後發生繼發性宮縮乏力的占31.8%。產力異常並不是導致持續性枕後位的重要原因，但是，一旦出現產力異常，即更難克服枕後位因此宮縮乏力往往是胎位異常的後果。

發病機制

在無頭盆不稱及產力正常的情況下，多數枕後位及枕橫位可轉成枕前位自然分娩，若不能轉成枕前位其分娩機制有以下幾種情況：

持續性枕後位難產

1.枕後位分枕左後位和枕右後位。胎頭枕部到達中骨盆後向後旋轉45°，使矢狀縫與骨盆前後徑一致，枕骨位於骶骨前呈正枕後位。其分娩方式有以下2種情況：

(1)胎頭俯屈較好：胎頭繼續下降前囟先露抵達恥骨聯合下時以前囟為支點胎頭繼續俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，額、鼻、口、頦相繼由恥骨聯合下娩出(圖1)。此種方式為枕後位經陰道助產分娩最常見的方式，多見於產力強、胎兒小、骨盆大的產婦。

2.分娩機轉與分娩方式胎頭取枕後位入盆，不能定為異常機轉，因為其中多數胎頭可向前轉135°至枕前位按枕前位機轉完成分娩部分枕後位不能進行向前旋轉135°者，可發生以下3種情況：①胎頭在骨盆各個平面持續於枕右後位或枕左後位，如果胎頭未銜接或停留於＋2或＋2以上人工旋轉失敗則陰道分娩可能性小，多需剖宮產結束分娩。②胎頭向後轉45°，使矢狀縫與骨盆前後徑一致，以低直後位下降到盆底，枕骨在骶骨前前囟在恥骨弓下，胎頭俯屈良好，以前囟為支點，使頂部枕部自會陰前緣娩出鶒繼而胎頭仰伸，可以經陰道自然分娩；如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露出於恥骨聯合下方，逐漸娩出鼻根部鶒，以鼻根部為支點胎頭俯屈娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸繼續娩出鼻、口頦，最後胎頭全部娩出(圖3)，此種多見於產力強，胎兒小，骨盆大的產婦，可以經陰道自然分娩；如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露於恥骨聯合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸繼續娩出鼻、口、頦，最後胎頭 全部娩出(圖4)。這種分娩方式較前者困難，須用產鉗助產，但忌用胎頭吸引器助產③胎頭向前旋轉45º到盆底形成胎頭低橫位以持續性枕橫位分娩。

持續性枕後位難產

由於各學者對枕後位所持積極及保守態度不同以及不同種族、地區的婦女骨盆形態大小有差別，因此，枕後位的分娩機轉及分娩方式也不盡相同。重慶醫科大學附屬第二醫院以超聲顯像檢測胎頭方位侯景蓉通過對64例枕後位分娩機轉的觀察，發現其中34例(53.13%)轉成枕前位經陰道分娩，其分娩進展與分娩方式與枕前位類似，唯產程長於枕前位。胎頭向前旋轉多發生在胎頭達＋1，＋2，＋3或撥露時。19例經過充分試產仍持續於枕後位占(29.69%)，產程各期明顯長於內旋轉成功者，陰道助產率及剖宮產率也明顯增高。胎頭轉為直後位者7例占10.94%；轉為枕橫位者4例占6.25%有人研究枕左後、枕右後鶒的分娩進展，發現枕左後較枕右後轉至前位分娩者產程短。分析發現二者在骨盆胎兒、產力方面均無明顯差別，這提示可能有其他影響分娩進展的因素存在。

Calkins曾提出乙狀結腸位於母體骨盆腔左後1/4區域，膀胱位於右前1/4區域，這兩個器官的定期擴張能將胎頭推入兩個剩餘1/4區域，即左前或右後。由此推測，枕右後的胎兒在向前旋轉過程中除受分娩三大因素的影響外，還受膀胱在右前1/4區域定期擴張的影響使胎頭轉至前位所需時間延長；而枕左後的胎兒在向前旋轉過程中受乙狀結腸在左後1/4區域定期擴張的影響，促使胎頭向前旋轉因此，枕左後位轉至前位分娩者的產程較枕右後位轉至前位分娩者短。

但在枕後位向前旋轉失敗，持續於枕後位時枕左後比枕右後難產傾向大，產程也長。8例持續於枕左後者有7例剖宮產分娩其中4例胎頭始終未銜接11例持續於枕右者6例剖宮產分娩，其中1例胎頭始終未銜接。Kurcipal報導初產婦持續性枕左後產程(14.92h)較持續性枕右後(12.62h)長；且產程異常和手術分娩率高認為持續性枕左後比持續性枕右後更為異常。進一步分析它們與分娩三大因素的關係，發現持續於枕左後的其中骨盆狹窄及胎兒偏大(≥3500g)所占比例有高於持續性枕右者趨勢，提示持續於枕左後可能與骨盆狹窄，相對性頭盆不稱的關係更為密切鶒這可能是因部分持續於枕右後位是受膀胱因素影響所致顯然本身無骨盆狹窄或胎兒偏大因素存在。至於是否還有其他影響枕左後、枕右後位進展的因素存在有待進一步研究。

持續性枕後位難產

症狀體徵

1.症狀

(1)臨產後胎頭銜接較晚，易導致宮縮乏力、宮口擴張緩慢及胎頭下降停滯。

(2)產婦自覺肛門墜脹和排便感早。

(3)產婦易疲勞：與產婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關。

(4)宮頸水腫，產程進展緩慢。

(5)若在陰道口見到胎髮，經過多次宮縮及屏氣用力仍不見胎頭繼續下降，應想到可能是持續性枕後位。

2.體徵

(1)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體後方或側方，前腹壁易觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時可在恥骨聯合上方胎兒肢體側觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體後方或側方，胎心音在臍下一側偏外方易聽及，即接近胎背所在部位聽得最清楚。

(2)肛查：肛查盆腔後部空虛，胎頭矢狀縫位於骨盆斜徑或前後徑上，枕後位胎頭後囟位於骨盆後方，前囟位於骨盆前方，觸及前囟在骨盆右前方，後囟(枕部)在骨盆左後方則為枕左後位，反之為枕右後位。

(3)陰道檢查：當宮口開全，出現胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時，可行陰道檢查，根據胎兒耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆後方，則診斷為枕後位。

併發症

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診斷

診斷：結合臨床症狀和體徵，枕後位一般不難確診，必要時可以結合B 超檢查，利用超聲影像了解胎頭顏面及枕部位置，可以明確診斷，及時處理，無須反覆肛查和陰道檢查。爭取於產程早期發現枕後位，這樣才能及時處理避免產程延長。

1.漏斗形骨盆易出現持續性枕後位凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)鶒，在臨床早期若發現胎頭取枕後位銜接鶒，應警惕持續性枕後位的可能性。

2.持續性枕後位產程圖表現各種異常情況陳廉報導150例持續性枕後位的產程圖，除1例正常外，149例均有不同類型的異常；①胎頭被阻於骨盆入口，多表現為潛伏期延長或(和)活躍早期(宮頸擴張3～5cm時)宮頸擴張延緩或阻滯；②活躍晚期(宮頸擴張8～9cm時)宮頸擴張延緩或(和)阻滯可表現為活躍期延長或減速期延長；③宮頸口開全後出現胎頭下降延緩或(和)阻滯，致使第二產程延長。

3.背部疼痛產婦臨產後不久即感背部疼痛，隨子宮收縮而出現，隨產程進展而加劇。

4.產婦提前出現下屏當活躍早期宮頸口僅張開3～5cm時產婦即有下屏感，這鶒是由於胎頭在骨盆入口處壓迫直腸所致。

5.宮頸前唇常出現水腫宮頸口擴張至8～9cm停滯不易開全

6.肛門墜脹第二產程時產婦肛門墜脹嚴重。

7.腹部檢查母體腹部2/3被胎兒肢體占據，胎背偏母體的側後方，胎心音不論枕左後或枕右後均在母體右下腹聽得，但枕右後位時較響亮因胎兒左側胸廓貼近母體前腹壁(圖6)。下腹部恥骨聯合上觸及的不是胎兒圓而硬的顱頂骨，而是胎兒頦部，根據胎兒頦鶒的位置決定枕左後或枕右後位，在母體腹部右下方觸及胎兒頦部為枕左後位，左下方觸及胎兒頦部為枕右後位(圖7)。

8.肛查與腹部檢查聯合套用產程早期，宮頸口僅擴張3～5cm時胎頭水腫尚不明顯時，可通過肛門指檢了解胎頭矢狀縫。凡矢狀縫在骨盆左斜徑上，恥骨聯合右上方捫及胎兒頦，則可疑診枕左後位；矢狀縫在骨盆右斜徑上恥聯左上方捫及頦，則可疑診枕右後方。

9.陰道檢查是確診枕後位必要的手段。做一個合格鶒的產科醫師，陰道檢查確定胎方位的準確率應達80%～90%。當產程進展異常，宮頸口擴張達到3cm或3cm以上，即可將兩指伸入子宮腔，確定胎頭方位當宮頸口近開全或開全以後不久胎頭變形與胎頭水腫均不明顯時檢查準確率可達90%。

檢查

實驗室檢查：

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其他輔助檢查：

其它輔助檢查：

1.超聲顯像檢查準確率可達90%以上，可用超聲顯像了解胎頭方位變化情況及時進行處理，不需反覆做陰道檢查。

2.X線診斷軸位片的胎頭乳突開口方向(指向枕骨)向後，側位片的胎兒脊柱在母體後方接近母體脊柱，均說明胎兒為枕後位再根據前後片，胎兒脊柱在母體左側或右側，決定是枕左後位還是枕右後位。

鑑別

1.產程異常伴枕前位陰道檢查雖然發現二者矢狀縫的方向一致，但枕前位的後囟在前方而枕後位的後囟在後方。通過耳廓和耳屏也可加以區別。

2.產程異常伴胎頭高直位陰道檢查發現胎頭矢狀縫與骨盆入口前後徑一致，可以同時觸到前囟和後囟囟門在同一水平線上。

治療方案

枕後位應爭取早期診斷，及時處理，產程中始終保持良好的產力是處理枕後位的關鍵，可推動胎頭旋轉及下降。改善產力，應根據產程的不同階段做相應的處理，潛伏期宮縮乏力，可使用強鎮痛劑哌替啶或地西泮，摒除明顯頭盆不稱以後，必要時可用縮宮素；活躍早期可行人工破膜，同樣在摒除頭盆不稱後，可靜脈點滴縮宮素，使達到有效宮縮，爭取胎頭下降，經陰道助產。事實上，有的持續性枕後位形成時，可能並無頭盆不稱，也無產力異常，而是因為胎頭俯屈不良，通過骨盆徑線增大而產生的阻力，因此及早以手旋轉胎頭至枕前位，胎頭俯屈，通過骨盆的徑線縮小，產程可順利進展。凡經過充分試產，並做了相應處理，達不到陰道分娩條件，不可拖延產程，應及時採取剖宮產。如果宮頸口開全，胎頭向後轉45°，呈低直後位時，並下降到坐骨棘下3cm(S＋3)，具有陰道助產的條件。

1.試產 凡是枕後位，只要無明顯頭盆不稱(頭盆評分≥6 分)，均應試產。試產時應以產程圖及頭位分娩評分法作指導。產程圖可顯示產程是否異常，決定如何處理，評分法可幫助決定分娩方式。例如估計胎兒3000g，骨盆正常大小，頭盆評8 分，枕後位評1 分，產力正常評2 分，總分即有11 分，95%的病例可經陰道分娩，但其中大部分要助產；若枕後位胎頭能自然轉至枕前位或徒手旋轉至枕前位，胎位評分即可由1 分增至3 分，總分即可增加至13 分，可以自然分娩。若胎兒體重較大(3500g 左右)骨盆正常大小，頭盆評分則為7 分，枕後位評1 分，產力正常，總分只有10 分，則有60%的病例須行剖宮產，若能徒手旋轉至枕前位，可加2 分為12 分，多數可由陰道分娩，有時需助產。胎兒3500g 以上，骨盆系臨界狹窄，骨盆評分為6 分，即使產力正常可評2 分，總分只能達到9 分，若進行徒手旋轉，能成功可達11 分，仍可由陰道分娩，但旋轉成功的機會較小，特別在中骨盆-出口面頭盆評分為6 分者。故入口面頭盆評分6 分者可試產，而中骨盆-出口面為6 分者，又系枕後位試產成功的機會不大，多須做剖宮產。所以我們常常遇到枕前位，胎兒體重4000g，總評分為5+1+3+2=11 分，可由陰道分娩；而枕後位，胎兒重3500g 5+2+1+2=10 分未能由陰道分娩，除非在處理方面步步抓得很緊，人工破膜、縮宮素、徒手旋轉胎頭，才有希望由陰道分娩。

2.分娩方式的選擇 ①剖宮產：枕後位經過充分試產，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產；即使胎頭已銜接，但阻滯於+2 或者伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉胎頭失敗者，仍以作剖宮產為妥。有人提出，持續性枕左後位比持續性枕右後位難產傾向大，剖宮產率亦高，這個問題尚待進一步觀察研究。②陰道助產：枕後位胎頭達生骨棘下3cm(S+3)或坐骨棘下3cm(S+3)以後，可出現2 種情況：第一種情況是胎頭呈低直後位，可以產鉗助產。上產鉗的方法同枕前位，但牽拉時應儘量將產柄適度向上向外提，協助胎頭俯屈，避免胎頭俯屈不良，使胎頭通過陰道出口的徑線增大，而造成軟產道的嚴重損傷。必須指出，低直後位不宜以胎頭吸引器助產，因骶直後位時胎頭常略帶仰伸，呈前囟先露，胎頭吸引器助產使負壓直接作用於前囟，可損傷顱內組織，造成新生兒顱內出血。第二種情況是胎頭持續於枕後位，若胎頭先露部達坐骨棘下2cm(S+2)或坐骨棘下3cm(S+3)，目前均主張徒手旋轉胎頭至枕前位。術時先將胎頭略往上推，但上推的高度應不高於O°位，待胎頭轉正後，或個別情況也可將頭推至坐骨棘上1cm(S+1)，使胎頭以枕前位重新銜接，術者的手暫不放鬆，等一兩陣宮縮，胎頭明顯下降後再抽出術者之手，再數陣宮縮後可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S+3)或坐骨棘下3cm(S+3)以後不再進展，可再上產鉗。鉗柄方向應先持平，略向上牽引，然後再上提。

如枕後位胎頭已達盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉，失敗後可用胎頭吸引器助產。將胎頭吸引器量於胎兒枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉邊牽引娩出兒頭，所旋轉的度數應遠遠超過需糾正的度數，枕後位應向前旋轉135°至直前位，但用胎頭吸引器旋轉時，吸引器在胎兒頭皮上滑動，將胎頭吸引器旋轉90°而實際胎頭只轉了45°，所以希望胎頭轉135°，那么胎頭吸引器就必須轉200°甚至360°，邊旋轉邊牽引，不必顧慮旋轉過度，當胎頭已轉至前位時術者會感覺牽引變得輕鬆，就只牽引不必再旋轉。不論徒手旋轉胎頭或以產鉗、胎頭吸引器旋轉胎頭，均必須準確查清胎方位，枕右後位，胎頭矢狀縫在右斜徑上，前囟在1°～2°處，後囟在7°～8°處；枕左後位矢狀縫在左斜徑上，前囟指向10°～11°，後囟指向4°～5°處。枕右後位應做順時鐘方向旋轉，枕左後位應作反時針方向旋轉，否則將得到相反的結果。

關於試用產鉗問題，國內外不少學者持不同看法，但在臨床實踐過程中，確實有試用產鉗的情況存在。在處理持續枕後位陰道分娩的過程中，不論產鉗助產或是胎頭吸引器助產，此時胎先露高位雖然已達坐骨棘下3cm(S+3)，但由於顱骨重疊，胎頭變形，胎頭最低部至胎頭最大平面(雙頂徑平面)可達4～5cm。因此，胎先露雖然已達坐骨棘下3cm(S+3)雙頂還在坐骨棘水平以上1～2cm處尚不能保證胎頭圍繞雙頂徑的最大面能通過骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助產術前陰道檢查時了解胎頭雙頂徑所在高度鶒，判斷雙頂徑是否能通過骨盆最窄面十分重要。假如陰道檢查時於坐骨棘稍上方捫及雙耳，則雙頂徑可能已達坐骨棘，但尚未通過，有宮縮時牽拉1～2次即感鬆動說明此時雙頂徑已過坐骨棘，胎頭很快娩出。如果檢查時感覺雙頂徑尚位於兩側坐骨棘以上l～2cm，或一頂已過坐骨棘。另一頂尚在棘上，胎頭以側屈勢(不均傾勢)過狹窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有頭盆不稱，助產要十分慎重鶒不可用過強的力牽拉，將損及胎兒顱腦及母體軟產道。助產時一般胎頭雙頂徑均未過坐骨棘水平，必須試拉才能知道是否能通過但須在適當的時間內，一兩陣子宮收縮，最多三陣子宮收縮，用適度的力量牽拉，若毫無進展即應放棄助產。

在臨床實際工作中，常常碰到這種現象，持續性枕後位胎頭未能轉成枕前位時胎頭的實際高度偏高，這種產鉗只能試作不可強行牽拉，否則將損傷胎兒

助產前檢查千萬注意，不要被顱骨過度重疊(一頂骨翹在另鶒一頂骨1cm以上者)及嚴重水腫(可達3～4cm)所造成胎頭已很低的假象所蒙蔽。有時扁平骨盆(骨盆淺)胎頭還未完全入盆，由於胎頭過度重疊及嚴重水腫，可造成胎頭已在陰道外口顯露的假象，這種情況絕不可以由陰道助產，因它不具備陰道助產最起碼的條件-胎頭銜接。

預防保健

預後

1.對產婦的影響 常發生繼發性宮縮乏力，引起產程延長，增加產後出血和宮內感染機會。手術助產率增高，手術助產容易發生軟產道損傷；同時由於胎頭長時間壓迫軟產道，可致腸脹氣和尿瀦留，甚至形成生殖道瘺；若產婦在較長時間內未進食，又未從靜脈補充營養及水分，還可能導致電解質紊亂和酸鹼失衡。

2.對胎兒的影響 第2 產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內出血及新生兒窒息等發生率，使圍生兒病死率增加。

母嬰的預後取決於處理是否正確和及時。如果產力的強度、骨盆和胎兒大小相同，枕後位試產失敗的可能性大於枕前位剖產率高於枕前位；陰道分娩的產婦產程普遍較枕前位長鶒陰道手術助產率高於枕前位；產後出血、產褥感染髮生率高。處理不及時的產婦，因抬頭長時間壓迫，產道缺血，組織壞死，形成生殖道瘺。胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內出血等圍生兒併發症發生率增高，圍生兒死亡率增高

預防

持續性枕後位是常見的頭位難產之一。常見原因為骨盆異常、胎兒大、胎頭俯屈不良和宮縮乏力。剖宮產和手術產較高，如未被及時發現可因宮縮乏力而造成滯產、產後出血、生殖道損傷、產褥感染、胎兒窘迫、顱內出血、圍生兒死亡等母嬰併發症。陰道檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外，均可試產。產程中保持良好的產力，密切觀察宮口擴張和胎頭下降情況。經充分試產，如胎頭始終不能銜接，或胎頭雖然銜接，但未達+2 或阻滯於+2 水平，應剖宮產。枕後位胎頭達+3 或+3 以下時，可以陰道手術助產。