症 簡,病因,類型,Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,Ⅳ型,發病機制,臨床表現,併發症,診斷,鑑別,檢查,實驗室檢查,水負荷試驗,治療,原發疾病的治療,限制攝入水量,藥物治療,嚴重低鈉血症的處理,預後預防,預後,預防,
百科名片
抗利尿激素分泌異常綜合徵(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)由Schwartz於1957年首先報導，乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或類似抗利尿激素樣物質分泌過多使得水的排泄發生障礙所致，改變以低鈉血症為突出表現。
症 簡
(ADH)未按血漿滲透壓調節而分泌異常增多,致使體內水分瀦留、尿鈉排出增加,以及稀釋性低鈉血症等一系列臨床表現的綜合徵。除嚴重顱腦損傷、頸髓損傷、嚴重顱內感染以及腦血管病急性期(10%~14%)外,還有惡性腫瘤和肺部腫瘤等等。
病因
很多惡性腫瘤可以產生ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示，約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起)其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH，一般來說，在SIADH出現時原發腫瘤的表現已很明顯。腫瘤的首發表現SIADH出現時腫瘤的原發灶尚不清楚。對絕大多數腫瘤性SIADH來說，其根本原因是腫瘤組織產生過多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示，有時在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH，說明部分腫瘤性SIA DH並非因腫瘤產生的ADH而引起，這類SIADH從本質上說屬於異位內分泌綜合徵。這類SIADH的形成機制可能為：①腫瘤組織產生一些ADH樣物質，它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性；②腫瘤組織產生某些介質刺激垂體ADH的分泌；③腫瘤通過某種機制使中樞ADH釋放的滲透調定點下降，使得正常的(甚至低於正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。 很多神經-精神疾患都可引起SIADH，如卒中創傷、感染、腫瘤躁狂症等。上述疾病引起SIADH的機制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調控。合併有精神性煩渴的精神疾病由於病人有強迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。 不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺結核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機制尚不清楚。有人通過生物檢測法在結核性肺組織中發現ADH樣活性，說明在某些情況下肺組織可產生ADH或ADH樣物質。 各種手術均可引起SIADH，往往出現於術後的3～5天，機制未明。在此期間，如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血症，給予等張液體(如生理鹽水)則不產生低鈉血症。 藥物是引起SIADH的另一重要原因不同藥物引起SIADH的機制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH；氯貝丁酯、長春新鹼、環磷醯胺、三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進ADH的分泌發揮作用；氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌，同時也增強腎臟對ADH的反應。 有些SIADH無明顯原因可查，稱為特發性SIADH其ADH增多狀態可持續數月到數年特發性SIADH多屬C型SIADH，部分為B型SIADH
類型
根據ADH分泌的特點，Robertson等人將SIADH分為4型：
Ⅰ型
也稱為A型，約占37%。ADH的分泌不規則，不受血滲透壓的調節，表現為自主性分泌。呼吸系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅱ型
也稱為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調定點下移有人認為，本型SIADH即是滲透域重調綜合徵(reset osmotic syndrome)。有人認為滲透域重調綜合徵乃滲透物質(包括電解質和非電解質)不適當地積聚於滲透壓感受器細胞內，致使滲透壓感受器將正常誤為高滲，引發ADH釋放。因此，此綜合徵以前也稱為病態細胞綜合徵(sick cell syndrome)。支氣管肺癌和結核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。
Ⅲ型
也稱為C型，約占16%ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調節作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調定點以下時仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressin leak)中樞神經系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅳ型
也稱為D型，約占14%機體的ADH分泌調節機制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高也有人認為，此型病人體記憶體在ADH樣物質，引起臨床表現的是ADH樣物質而非ADH本身。嚴格地說SIADH一詞並不適用於本型，因為並不存在ADH的不適當分泌，但習慣上仍將本型歸入SIADH。
發病機制
從理論上說，ADH可增加腎集合管對水的通透性，使腎臟對游離水的清除減少於是水被保留在體內，造成體液低滲、血鈉濃度降低。那么，ADH過多是否足以引起以低鈉血症為主要特徵的SIADH呢?早在1953年(當時還沒有SIADH的報導)，Lear等人就對此進行了研究。他們向正常人注射 長效神經垂體提取物結果發現，如受試者飲水較少則體重、血鈉濃度及尿量並無變化；如受試者大量飲水，則導致體重增加血鈉濃度進行性下降，但並不出現水腫。一旦停止注射ADH製劑，即使受試者繼續大量飲水，上述異常亦迅速糾正。這說明僅有ADH產生增加尚不足以引起SIADHADH產生增加同時攝入過量的低張液體才導致SIADH。 在上述實驗中受試者的飲水量是預先設定的。如果受試者的飲水量由其意願決定，那么結果如何呢?Kovacs和Robertson等人對此作了進一步的研究他們給予健康志願者足量的DDAVP而不限制其飲水(受試者可自由飲水)結果顯示，在DDAVP的作用下受試者尿滲透壓增加、尿量降低同時體重輕度增加、血鈉濃度輕度降低。但是，受試者的飲水量也不斷減少，數天后與水的排泄量保持平衡。此後，受試者體重不再增加，血鈉濃度不再下降。目前，對水攝入減少的機制尚不很清楚，推測可能與DDAVP使機體出現輕度水過多(overhydration)有關。水過多不僅使機體不思飲水(甚至厭水)，而且對其他液體也有厭惡感。在上述實驗中，給予受試者DDAVP達14天之久也沒有出現低鈉血症。這一實驗進一步說明，當ADH過多時雖然腎臟對水的排泄減少，但水的攝入也減少，因此仍然難以形成低鈉血症但如果因某種原因病人飲水過多，或者補給低張液體過多則可形成低鈉血症。低鈉血症可使細胞外液滲透壓下降，從而引起腦細胞水腫，產生相應的神經系統症狀。 ADH過多可通過腎的瀦水作用而引起細胞外液容量增加，於是醛固酮分泌減少，腎臟的瀦鈉能力隨之減弱尿鈉排出遂增加，這是形成低鈉血症的另一機制。細胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出增多，進一步加重低鈉血症和體液的低滲。SIADH一般不出現水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多，水分不致在體內瀦留過多。 由於過多ADH的持續作用，雖然細胞外液已處於低滲狀態，但尿液仍被不適當地濃縮，故尿滲透壓大於血液滲透壓。
臨床表現
SIADH的臨床表現包括兩方面： 1.SIADH本身的表現主要以低鈉血症(hyponatremia)為特徵。 2.引起SIADH的原發病的表現。 SIADH的低鈉血症主要因腎臟對游離水保留過多以及水的攝入過多所致，因此屬稀釋性低鈉血症。病人體內的水分增多，常有中度體液容量擴張。病人的體重可增加5%～10%。病人一般沒有水腫這與尿鈉排出較多有關。 低鈉血症可使細胞外液滲透壓下降從而引起腦細胞水腫產生相應的神經系統症狀。病人的臨床表現與血清鈉濃度密切相關，輕症者可無症狀。當血清鈉濃度低於120mmol/L時，病人可出現厭食噁心、嘔吐軟弱無力、肌肉痙攣嗜睡，嚴重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷，如未及時正確地處理，可導致死亡。SIADH的表現還與低鈉血症形成的速度有關急性低鈉血症即使程度不重也易於產生症狀而慢性低鈉血症則不易產生症狀。 多數SIADH由癌腫引起，病人常有癌腫的相應表現。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起病人則有相應的臨床表現少數SIADH由藥物引起，則病人有使用該種藥物的病史以及相應的原始疾病的表現。
併發症
血清鈉濃度底於135mmol/L稱為低鈉血症。低鈉血症的根本原因在於水的攝入超過了腎臟對水的排泄使得血液中水分相對多於鈉。低鈉血症與鈉缺乏(sodium depletion)有一定的區別鈉缺乏指的是機體總鈉量減少，它是引起低鈉血症的原因之一。但是，鈉缺乏並不一定伴有低鈉血症而低鈉血症也不一定存在鈉缺乏。 多數低鈉血症伴有血液滲透壓(張力)的降低但有些低鈉血症血液滲透壓並不降低甚至升高。血液滲透壓降低的狀態稱為低滲血症(hypoosmolemia)，它可產生一系列的表現，稱為低張綜合徵(hypotonic syndrome)。 低鈉血症的治療目的在於提升血鈉濃度及血液張力，以恢復細胞特別是神經細胞的體積，解除因血液張力降低造成的腦細胞腫脹。 對血鈉濃度在120mmol/L以下的病人應積極治療，治療的目標是將血鈉提升到125mmol/L，血漿滲透壓提升到250mOsm/L，這一水平雖然仍低於正常，但已不致引起神經系統損害。治療的方法是輸注高張NaC1溶液(濃度為3%～5%)。鈉的補給量可通過下式計算(式中0.6×體重為總體液量)： 需要鈉量(mmol)=(125－測得的血清鈉濃度)×0.6×體重(kg) 例如，若測得的血清鈉濃度為115mmol/L，病人體重60kg，則需補鈉360mmol，相當於NaC1 21.06g。 急性低鈉血症多主張以高張NaC1溶液(如3% NaC1溶液)治療，這樣可有效地升高血鈉濃度。高張NaC1溶液有擴容的作用，這對於充血性心力衰竭的病人來說是不利的。因此，對合併充血性心力衰竭的病人宜補給生理鹽水。SIADH病人也有一定程度的容量擴張，而且SIADH多有顯著的利鈉現象，故高張NaC1溶液往往不能有效地糾正低鈉血症。這些病人往往聯合套用生理鹽水(或高張NaC1溶液)和呋塞米，這是由於呋塞米可引起鹽的丟失，從而使細胞外液量減少。此外，呋塞米還可引起尿液稀釋，從而有助於血鈉的提升。近年有人試用血管緊張素Ⅴ2受體拮抗劑治療SIADH，獲得很好的效果 一般來說，血鈉濃度達到125mmol/L時已可消除低鈉血症相關性症狀而且，血鈉達到這一水平後即使不再給予高滲氯化鈉溶液只要適當控制水的入量血鈉可在數天內逐漸恢復到正常水平。因此，沒有必要通過輸注高滲氯化鈉溶液的方法快速地將血鈉濃度提升到正常水平。 關於慢性低鈉血症的糾正速度目前仍有爭論。有報導稱，快速糾正嚴重低鈉血症的死亡率達33%～86%。如果血鈉的提升速度達每小時0.6mmol/L(每天14mmol/L)，發生神經系統併發症的機會很大。相反，如血鈉的提升速度在0.5mmol/L以下則很少發生神經系統併發症。其死亡率並不增加。動物實驗顯示，重度低鈉血症大鼠如糾正過快，可引起瀰漫性腦細胞壞死。而輕度低鈉血症即使提升很快亦不發生這種情況。目前主張以0.5mmol/(L·h)的速度將血鈉濃度提升到120～125mmol/L，其中第1個24h血鈉提升不超過12mmol/L，第1個48h血鈉提升不超過25mmol/L年輕女性對低鈉血症的耐受性較差為避免出現嚴重的低鈉性腦損害，可適當提高血鈉的提升速度，一般以1～2mmol/(L·h)為宜。根據預期的血鈉提升速度可計算出補鈉的速度： 補鈉速度(mmol/h)=預期血鈉提升速度×0.6×體重(kg) 例如，若病人體重為70kg，預期血鈉提升速度為0.5mmol/(L·h)，則補鈉速度應為21mmol/h。如輸注生理鹽水(鈉濃度為154mmol/L)，則每小時應輸入136ml；如補充的是3% NaC1溶液(鈉濃度為513mmol/L)，則每小時應輸入41ml。 在補鈉過程中應不斷檢查血電解質濃度(國外有人建議每2h檢查1次)，以監測血鈉提升速度。如血鈉提升速度超過預期的速度，應減慢滴速當血鈉升高到120～125mmol/L時可停止補鈉，因為這一水平雖然仍低於正常但不會引起低鈉性腦損害。 無症狀性低鈉血症的低血鈉程度較輕，一般通過治療原發病可使血鈉恢復到正常，無需補給高張NaC1溶液。
診斷
1.經典的診斷標準由報導首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出，包括：①低鈉血症，血鈉<l35mmol/L；②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O，尿滲透壓大於 血漿滲透壓；③尿鈉>20mmol/d；④臨床上無脫水、水腫；⑤心臟、腎臟、肝臟、腎上腺甲狀腺功能正常。 2.此外，張天錫(1991)提出了SIAVP的診斷標準包括：①血鈉<130mmol/L(正常135～l45mmol/L)；②血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O(正常270～290mOsm/kgH2O；③尿鈉>80mmol/d(正常<20 mmol/d)；④尿滲透壓升高，尿滲透壓/血滲透壓>1(正常<1)；⑤嚴格限制水攝入後，症狀減輕；⑥無水腫心肝腎功能正常；⑦血漿AVP升高大於1.5pg/ml(血漿滲透壓<280mOsm/kgH20時血漿AVP值<0.5～l.5pg/ml)。
鑑別
低鈉血症與低滲透壓血症的病因多種多樣，低鈉血症又可分為“真性”低鈉血症和“假性”低鈉血症，所謂“假性”低鈉血症，是指高脂血症與高血漿蛋白血症時，血漿中含水部分減少，而血鈉實際上僅存在於血漿中含水部分，因而所測得血鈉濃度下降，形成“假性”低鈉血症，可見於高脂血症、多發性骨髓瘤、乾燥綜合徵、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖高甘油三酯血症或口服降糖治療時“真性”低鈉血症的病因除了SIAVP外，還存在下列原因： 1.胃腸道消化液的喪失 這是臨床上最常見的低鈉血症原因。各種消化液中鈉離子濃度，除胃液略低外，均與血漿鈉離子濃度相近，腹瀉、嘔吐及胃腸、膽道、胰腺造瘺或胃腸減壓吸引都可失去大量消化液而致低鈉血症。 2.大量出汗 汗液中氯化鈉含量約0.25%，含鈉量與出汗的“量”有關。在顯性出汗時，汗液中含鈉量可增高到接近血漿中鈉濃度。高熱病人或在高溫區勞動作業大量出汗時如僅補充水分而不補充電解質，都可發生以缺鈉為主的失水 3.腎性失鈉 腎功能衰竭時尿鈉排泄可以增多，加以此時腎臟對低鈉時的主動瀦鈉反應消失，當尿毒症引起嘔吐、腹瀉而致機體缺鈉時，由於腎小管對醛固酮不起反應，尿中繼續排鈉，而致低鈉血症。失鹽性腎病醛固酮減少症、Fanconi綜合徵、遠端腎小管性酸中毒、甲狀旁腺機能亢進症Bartter綜合徵等均可導致腎小管重吸收鈉減少，尿排鈉增多而致低鈉血症。此時，多有相應腎臟病史可資鑑別。 4.甲狀腺功能低下 甲低時由於AVP釋放過多或腎臟不能排出稀釋尿而引起低鈉血症。但本病常有低代謝症狀如怕冷嗜睡腹脹、便秘、脈緩、體重增加，有典型的黏液性水腫，血清T3、T4降低，TSH升高可資鑑別。 5.腎上腺皮質功能減退、腎小管病變 常伴有效循環血容量減少、低滲透壓血症、低血壓、低滲性脫水以及氮質血症，易於鑑別。 6.慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合徵 多有明顯水腫腹水、尿鈉降低，此時水瀦留多於鈉瀦留，出現稀釋性低鈉血症，呈鈉正平衡，血漿腎素活性增高，醛固酮亦增高。 7.糖尿病酮症酸中毒 血糖高、血漿滲透壓高時可出現低鈉血症，高血糖時血鈉低可能是由於細胞外液高滲，使細胞內水移向細胞外以致血鈉被稀釋，且此時腎小管濾液中含糖多，滲透壓高，腎小管對鈉的重吸收受抑尿中排鈉增多此時有糖尿病史及血、尿酮陽性、血糖升高等特點可以鑑別。 8.腹水及大面積燒傷 腹水所含鈉離子濃度與血漿相近故大量放腹水特別是反覆多次放腹水或1次放腹水過多，可致低鈉血症大面積燒傷使血漿外滲致失鈉失水，但缺鈉比缺水更明顯，易於鑑別。 9.慢性病細胞綜合徵 見於久病虛弱者如肺結核肺癌、肝硬化晚期營養不良及年老體弱者，長期營養不良惡病質使細胞內有機物質喪失，細胞外鈉離子進入細胞內；或者患者滲透壓閾值重調，導致低鈉血症。 10.精神性煩渴 患者由於飲水過多可引起低鈉血症，血漿滲透壓可降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑑別 此外，SIADH的症狀有時與其原發疾病的症狀相近或相同易於混淆，如中樞神經系統疾病病情加重時也可有SIADH所伴的神經精神症狀抑鬱症時的抑鬱症狀易與抗抑鬱劑如氟西汀等所致的SIADH病情混淆。此時多依賴定期的血鈉、血漿滲透壓、尿鈉排泄量等實驗室檢查來鑑別。
檢查
實驗室檢查
主要有如下發現：
(1)血清鈉一般低於130mmo/L。
(2)血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O。
(3)尿滲透壓不適當地升高，在血漿滲透壓下降時尿滲透壓大於血滲透壓。
(4)尿鈉排泄增加>20mmol/L
(5)二氧化碳結合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低。
(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。
(7)血漿和尿中AVP水平升高，血漿AVP大於1.5pg/ml(血滲透壓<280mOsm/kgH2O時血漿AVP值<0.5～1.5pg/ml)。
(8)甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質功能均正常。
水負荷試驗
(1)原理：在高滲尿的情況下可採用水負荷試驗予以鑑別正常人水負荷可以抑制神經垂體AVP釋放一般當血鈉>125mmol/L時才可做此試驗，否則有誘發水中毒的危險當血鈉低於125mmol/L時可先限水使血鈉上升後再做。
(2)方法在上午6時患者排空膀胱，至7:30留第1次尿標本，測定尿量及尿滲透壓，同時給水1L(或20ml/kg)。在10～20min內飲完，平臥5h，在8:309:30、10:30、11:30各留尿1次，共5次。在排尿間隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血漿滲透壓檢查。
(3)結果判斷：正常人水負荷時均有利尿作用，於5h內有80%水排出，尿滲透壓降低至100mOsm/kgH2O(比重為1.003左右)比血漿滲透壓低。而本病患者尿量少於攝入水量40%，且不能排泄低滲尿，尿滲透壓>血漿滲透壓偶爾SIAVP患者在嚴格限鈉後尿滲透壓可低於血漿滲透壓但尿滲透壓仍不能降低到理想程度(仍大於100mOsm/kgH2O)。
(4)酒精與苯妥英鈉抑制試驗 緩慢靜脈注射95%酒精50ml或苯妥英鈉0.25g，注射前、注射後測血漿AVP。正常人及下丘腦調節功能紊亂所致的SIAVP，注射後AVP下降。腫瘤所致SIAVP患者AVP不下降改進的酒精抑制試驗是在水負荷試驗中早晨空腹排尿後，30min內飲完3%的乙醇每公斤體重20ml，如水負荷試驗中出現的水利尿不全可被酒精試驗所改善，則說明AVP過多分泌是神經垂體性的。
(5)其它輔助檢查： 影像學檢查：Papapostolou等發現，8例SIAVP患者經MRI檢查發現7例(87.5%)神經垂體高密度信號消失，而對照組中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有該信號存在。故認為MRI檢查對於SIAVP的診斷有重要意義。
治療
原發疾病的治療
惡性腫瘤所致者應及早手術、放療或化療。藥物引起者應立即停此藥。腦部疾病所致者，應儘可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染硬膜下或蛛網膜下腔出血等所致本症者有時為一過性，隨著原發疾病的好轉而消失。
限制攝入水量
本症輕者，經限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血症一般限制飲水量在0.8～1.0L/24h，症狀即可好轉體重下降，血鈉血滲透壓隨之增加，尿鈉減少。
藥物治療
(1)地美環素(demeclocycline，去甲金黴素)：可拮抗AVP對腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環化酶的作用抑制AVP對腎小管回吸收水的作用，亦可抑制異位AVP分泌常用劑量為600～1200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可於1～2周內緩解低鈉血症此藥可有腎毒性可誘發氯質血症與二重感染，故肝、腎衰竭者禁用。
(2)呋塞米(furosemide，速尿)40～80mg/d，口服，同時給予NaCl3g/d，補充鈉的丟失。
(3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌AVP對某些患者有效，但作用短暫。
嚴重低鈉血症的處理
嚴重低鈉血症伴神志錯亂、驚厥或昏迷者，應緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注，必要時重複使用但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質紊亂。根據尿鈉排泄情況以3% NaCl液1～2ml/(kg·h)補充鈉的丟失。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)後，應減慢給鈉速度應控制在3% NaCl液0.5～1.0ml/(kg·h)範圍內。在第1個24h內血鈉升高幅度不應超過12mmol/L，以免發生腦橋脫髓鞘病變該病變系由糾正低鈉速度過快所引起的嚴重神經併發症，其臨床表現為低鈉血症糾正後，出現神經症狀惡化、神志改變、驚厥、肺換氣不足低血壓，最終出現假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。
預後預防
預後
預防
1.限制水分攝入，以防SIADH復發。
2.兒童不宜用地美環素(去甲金黴素)，因其影響骨骼發育。可誘發氮質血症，應定期複查腎功能。
