無動性膽囊：亦稱懶膽囊，膽道運動功障礙的主要類型之一，約占8%。此型特點為空腹狀態下膽囊體積增大，外型似U形，脂肪餐後膽囊收縮和排空減慢。然而，慢性非結石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時，甚至根本看不到膽囊。膽道運動功能障礙(biliarytractdyskinesissyndrome)包括膽道運動功能失調(dyskinesis，即膽道排空速度異常)、膽道張力異常(dystonia，即膽道肌張力異常)和膽道共濟失調(ataxic，即膽道各部分間協調障礙)。
基本介紹
- 患病部位：胸部
- 相關疾病：膽道運動功能障礙綜合徵 急性膽囊炎 結石性膽囊炎 類癌 小兒急性膽囊炎 膽囊癌 急性結石性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽囊息肉 肉瘤 十二指腸炎 小兒急性膽囊炎與膽管炎 膽囊結石 膽囊膽固醇沉著症 陶瓷樣膽囊 膽囊類癌 膽囊良性腫瘤 膽囊平滑肌肉瘤 老年人膽囊癌 老年人膽囊炎 妊娠合併急性膽囊炎
- 相關症狀：噯氣 腸痙攣 膽道運動功能障礙 膽絞痛 膽囊壁變薄 膽囊壁纖維化 膽囊的超敏反應 膽囊結石 膽囊體積縮小 膽囊運動障礙 噁心 腹部不適 腹部壓痛 腹痛 腹瀉 腹脹 肝功能異常 共濟失調 黃疸 肌張力降低 緊張 潰瘍 懶膽囊 食慾減退 水腫 消化不良 右上腹痛
- 所屬科室：外科 肝膽外科
- 相關檢查：口服膽囊造影 膽囊超音波檢查 腹部血管超聲檢查 膽道造影 靜脈膽道造影 口服法膽道造影
原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
(一)發病原因
1.膽囊運動功能增強這類功能障礙一般和膽囊的變應性反應或膽囊炎症有關。
(1)膽囊運動功能亢進：膽囊張力正常，但對脂肪餐的運動反應亢進，因此膽囊排空加速，在餐後15min時，已大部分排空。
(2)膽囊張力過高：膽囊的肌張力過高，但排空時間不受影響，可以正常、加速或延緩。
2.膽囊運動功能減低
(1)膽囊運動功能減退：膽囊張力正常，但餐後收縮減弱，排空緩慢。
(2)膽囊張力降低和運動功能減退：空腹時膽囊張力降低，容積增大，餐後排空緩慢。
3.Oddi括約肌功能障礙
(1)Oddi括約肌張力過低：膽囊造影時膽囊充盈不佳。
(2)Oddi括約肌痙攣：多由於精神因素引起，但亦可繼發於鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。
(二)發病機制
1.膽道系統運動的基礎肝內外膽道系統的解剖結構組成如下：膽小管rarr;赫令管rarr;小葉間膽管rarr;肝管rarr;肝總管膽囊rarr;膽囊管rarr;膽總管胰管rarr;十二指腸，膽道系統接受肝臟分泌的膽汁並發揮貯存、濃縮及運輸的功能，同時可對膽汁進入上端小腸的速度進行調節。這個過程可受到體內外諸多因素的影響，並可導致膽道系統運動功能障礙。
Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環形肌，另兩部分既有環形肌又有斜形肌。膽囊壁平滑肌分為內縱外環兩層;肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動中的作用尚無一致意見;胰管在接近十二指腸黏膜下層形成膽胰壺腹，約2～17mm，通過乳頭開口於十二指腸降段，少數人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口於十二指腸。
肝外膽道的膽汁流符合流體力學的原理，壓強等於流速乘以阻力，因此，在壓強相對固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關。括約肌壓強超過膽道10～30mmHg，在2～8次/min收縮中，壓強可達100mmHg。前述的一些遠端膽道系統結構產生一定的壓力並決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時貯存於膽道中。結石及其所致損傷以及其他損傷也可對膽汁是否進入膽囊產生影響。
2.影響膽道系統運動功能的因素膽道系統的運動受到體內外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內在因素的影響：
(1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內壓力。
(2)肝膽汁的量。
(3)膽道閉合程度。
(4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。
(5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。
(6)膽管括約肌的張力及反應性。
(7)十二指腸壁的張力及運動。
(8)十二指腸乳頭的閉合。
(9)消化道蠕動及消化道其他部分運動對膽道系統的影響。
(10)縮膽囊素的釋放量、轉運效率及滅活速率等。
在上述複雜而又相互關聯的因素中，有些因素尤為重要。包括：
①膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。
②膽囊調節肝外膽道的壓強，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強而改變。
③膽囊接受稀薄的膽汁緩慢進入其內，加以濃縮和貯存。
④正常膽囊受到脂肪餐等刺激後，可在15min內將其內的濃縮膽汁排出一半。
⑤經手輕柔而持續地按壓膽囊區後，膽囊可發生排空，但突然用力按壓則否。
⑥摘除有功能的膽囊後膽總管可發生一定程度的擴張。
⑦消化道蠕動沖的幅值、持續時間及頻率也與膽管基礎壓和膽汁的流動有密切關係，但蠕動沖超過一定值後，頻率增加或持續時間延長則不一定能促進膽汁流，甚至還可能使其減慢。
很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用，但對胰管括約肌則有抑制作用，而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發揮抑制作用。此外，經過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。血清素和內啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。
部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪鹼可阻斷括約肌的收縮活動並降低基礎壓;舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎壓和收縮幅度，但不減少頻率;嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎壓;噴他佐辛(鎮痛新)僅增加基礎壓，而丁丙諾非(叔丁啡)則對括約肌無任何作用;哌替啶可降低收縮頻率;安定對基礎壓和收縮活動都沒有影響;對於Oddi括約肌運動障礙者，硝苯地平(心痛定)可降低括約肌的各種活動，但對正常人則沒有這種作用;膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎壓，但乙醇經胃和經靜脈途徑進入體內的效應則各不同。
檢查
本病多見於女性，其臨床表現與膽囊結石非常相似，主要表現為腹痛，為上腹部或右上腹陣發性絞痛，部分患者可伴噁心、嘔吐，可因進食油膩食物誘發，常持續2～3h，用解痙藥後症狀緩解。
1.疼痛膽道疾病的核心症狀為疼痛。疼痛可源於擴張的膽總管，但疼痛感覺常位於上腹部及右季肋下，亦可位於胸骨下段、肩胛間區，甚至背部下方。疼痛和飲食無關，但亦可在餐後出現。疼痛也有可能由於Oddi括約肌痙攣所致，其性質和部位與膽絞痛很相似，但發作時間較短，僅數分鐘至半小時，發作次數較多，一天多次;發作和精神因素如憂慮、緊張、情緒不穩定等有關;發作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發疼痛;發作時不出現發熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎症存在外，體徵對判斷膽道運動性疾患幫助不大。
2.消化不良症狀包括食慾減退、噯氣、上腹脹滿感及其他上腹部不適症狀。
3.厭油膩食物表現為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受，並可出現腹瀉、腹痛等症狀。
4.體徵上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽性。一般認為它和膽管內壓力增加以及膽管炎症有關。
鑑別診斷
1.臨床表現。
2.膽道系統運動功能的檢查許多方法都曾用於膽道系統運動功能的檢查，但診斷價值各異，其中以膽囊造影、測壓術和定時膽汁引流術價值較大。
3.膽道運動功能障礙的類型膽道運動功能障礙常被籠統地稱為運動障礙、肌張力不足或共濟失調，實際上這些術語各有其一定的內涵。運動障礙是指膽管排空速度的異常;肌張力不足主要指張力的降低;共濟失調是指膽道各部位協同作用發生障礙。膽道運動功障礙的主要類型如下：
(1)高張性膽囊：高張性膽囊即痙攣性膽囊，約占膽道運動障礙的31%。空腹狀態下膽囊形狀細長，漏斗狀的輪廓較清楚，體積明顯減小。排空速度主要取決於膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力，因此排空速度可以正常，也可以加快或減慢。
(2)超動性膽囊：此型約占5%。主要表現為運動和反應速度加快，餐後15min排空程度明顯超過正常，60min時常見不到膽囊。空腹狀態下膽囊大小、形狀(及體積)正常，表明其張力正常。
上述兩種膽囊運動障礙的原因有：膽囊壁內的神經網路發生紊亂;膽囊的超敏反應;膽囊炎症早期階段。當膽囊壁發生炎症並出現纖維化時，則膽囊呈收縮狀態，即所謂的慢性非結石性膽囊炎。
(3)低動性膽囊：此型約占13%。主要表現為脂肪餐後膽囊收縮和排空減慢，而膽囊可保持正常張力，空腹狀態下體積及形狀正常。
(4)無動性膽囊：亦稱懶膽囊，約占8%。此型特點為空腹狀態下膽囊體積增大，外型似U形，脂肪餐後膽囊收縮和排空減慢。然而，慢性非結石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時，甚至根本看不到膽囊。
(5)膽囊壁纖維化：此型見於慢性非結石性膽囊炎，發生率約60%。由於膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發揮功能，因此膽囊體積縮小、輪廓不清，且脂肪餐後膽囊基本無改變。
(6)Oddi括約肌張力降低：此型約占4%。括約肌張力降低後，膽囊不能很好充盈，且在膽囊收縮後阻力降低，膽汁流速加快，因此膽囊常顯示不良，脂肪餐後排空加快。Oddi括約肌弛緩狀態下，膽囊造影呈陰性。
(7)Oddi括約肌張力增高及其周圍病變：Oddi括約肌張力增高與其周圍病變常有密切的聯繫，有時二者的臨床特點極其相似，共占約24%，都可改變膽囊的動力學。Oddi括約肌張力增高，常稱為痙攣，多由於神經精神因素所致，但也可由於周圍臟器的炎症所致。空腹狀態下的膽囊體積有時增大，有時正常，在空腹體積增大時，脂肪餐後排空速度加快。
影響到乏特壺腹部位的炎症或激惹狀態主要包括過敏反應、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、十二指腸寄生蟲感染等。這些情況下，十二指腸乳頭可出現水腫，Oddi括約肌可出現痙攣，亦可出現大膽管內壓力增高，從而可導致膽囊體積不同程度的擴大。在膽囊有明顯收縮的情況下，由於阻力增加，膽囊排空延緩。
Oddi括約肌運動障礙既見於特發性復發性胰腺炎，也見於慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時，胰管及其括約肌壓力均增高，這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外，壓力增高是引起胰腺炎的原因，還是由於胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導致的結果尚不清楚。同時，胰管括約肌在胰腺炎發生中的作用亦不清楚。
(8)牽涉到膽總管的器質性病變：這類病變約占5%，包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高，繼而導致膽囊擴大和排空延遲。
膽道運動功能障礙的診斷程式膽道運動功能障礙為膽道運動改變的統稱，可通過特殊的診斷手段加以識別，但應除外可引起運動紊亂的器質性疾病。其中一個重要的診斷手段就是前述的各种放射學檢查，計時膽汁引流的時序也有一定價值。如潛伏期超過12min則應懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣;如潛伏期少於2min，則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現延遲提示膽囊動力不足或膽囊管異常;B膽汁流出時間如超過30min意義也相同。在解釋這些結果時，應考慮這些結果是否受到藥物的影響，這一點是非常重要的;情緒和緊張也有影響，必要時需重複進行檢查或按前面檢查中所述，套用平滑肌鬆弛劑。膽囊異常可參照前述檢查進行分類。Oddi括約肌運動障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類可分為以下3類。
(1)第一類Oddi括約肌運動障礙：除有膽性疼痛外，患者還有：
①2次或2次以上的肝功能異常(鹼性磷酸酶和穀草轉氨酶超過正常值上限2倍以上)。
②逆行胰膽管造影中造影劑引流時間延長，超過45min。
③膽總管有擴張，直徑達12mm以上。此類患者多為Oddi括約肌狹窄而非運動功能障礙。測壓術可有所幫助，然而並非必要。
(2)第二類Oddi括約肌運動障礙：此類患者亦有膽性疼痛，但只有上一類①～③異常中的1～2項。病因既可為狹窄，也可為運動功能障礙。有必要進行測壓。
(3)第三類Oddi括約肌運動障礙：此類患者只有膽性疼痛，沒有上述①～③三項異常。病因可為Oddi括約肌運動功能障礙，但大多由於腸道功能性疾病或其他原因所致。進行膽道測壓前，應排除膽道系統以外的疾病。
診斷膽道運動功能障礙須首先排除膽道的器質性疾病。膽囊運動功能異常可根據臨床表現和膽囊造影，視膽囊形態、容積和排空情況而作出。Oddi括約肌痙攣為一種較常見的運動功能障礙，其診斷的建立有賴於有關檢查技術。靜脈膽道造影時可見膽總管增寬，而皮下注射嗎啡10mg後，進行靜脈膽道造影連續攝片也可見膽總管直徑增寬;在嗎啡誘發疼痛後，如吸入亞硝酸異戊酯，疼痛可迅速消失，增寬的膽總管直徑恢復;正常注射嗎啡後8h，血清ALT、AST值可增高1倍;ERCP檢查時，Oddi括約肌部不能通過一般口徑的探條，有時連直徑2mm的最小型探條亦不能通過;Oddi括約肌測壓術，當導管經過Oddi括約肌部時，壓力突然增加5～10mmHg，如增高超過10mmHg，即提示有Oddi括約肌痙攣。
本病多見於女性，其臨床表現與膽囊結石非常相似，主要表現為腹痛，為上腹部或右上腹陣發性絞痛，部分患者可伴噁心、嘔吐，可因進食油膩食物誘發，常持續2～3h，用解痙藥後症狀緩解。
1.疼痛膽道疾病的核心症狀為疼痛。疼痛可源於擴張的膽總管，但疼痛感覺常位於上腹部及右季肋下，亦可位於胸骨下段、肩胛間區，甚至背部下方。疼痛和飲食無關，但亦可在餐後出現。疼痛也有可能由於Oddi括約肌痙攣所致，其性質和部位與膽絞痛很相似，但發作時間較短，僅數分鐘至半小時，發作次數較多，一天多次;發作和精神因素如憂慮、緊張、情緒不穩定等有關;發作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發疼痛;發作時不出現發熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎症存在外，體徵對判斷膽道運動性疾患幫助不大。
2.消化不良症狀包括食慾減退、噯氣、上腹脹滿感及其他上腹部不適症狀。
3.厭油膩食物表現為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受，並可出現腹瀉、腹痛等症狀。
4.體徵上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽性。一般認為它和膽管內壓力增加以及膽管炎症有關。
緩解方法
針對引起膽道運動功能障礙的相關疾病進行治療和預防。
