慢性扁桃體炎的手術，是屬於耳鼻喉科的手術。
基本介紹
- 中文名：慢性扁桃體炎的手術
- ICD編碼：28.3 01
- 分類：耳鼻喉科
- 發病率：約為2%～20%
手術名稱,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
手術名稱
慢性扁桃體炎的手術
/咽手術
概述
慢性扁桃體炎是一種常見病，其。少年兒童患病者居多，無明顯性別差異。慢性扁桃體炎的主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌和流行性感冒桿菌等。近年來發現腺病毒感毒感染亦是致病因子。雖然對慢性扁桃體炎的發病機制尚未完全明確，但是，機體抵抗力降低和變態反應已被認定是致病的兩個重要因素。慢性扁桃體炎反覆發作，可以引起全身多種疾病及局部病變。
人類的齶扁桃體在胚胎3～6個月期間，始見萌芽生長，出生後迅速發育成形，到半歲左右，其形態大致完整。14～16歲時繼續發育，20歲以後又逐漸退化。近年，國外研究證明支配扁桃體的自主神經和感覺神經，是免疫系統直接向中樞神經系統傳遞信息的徑路。國內學者在人胚齶扁桃體內發現有淋巴濾泡和漿細胞，找到了扁桃體免疫功能的形態學依據，從而表明扁桃體免疫功能是後天形成的。
因此，嚴格控制扁桃體手術的適應證是必要的。由於兒童時期免疫球蛋白尚未達到正常成人的含量，故在此時期內手術尤應慎重考慮。有的學者建議：5歲以下兒童有需要手術者，如過度肥大影響呼吸可做單側扁桃體切除，既恢復了滿意的呼吸道和咽道，使肺換氣改善，上呼吸道感染的發病率顯著降低，另一側扁桃體又能發揮免疫代償作用。目前，接受扁桃體手術者、尤其是兒童明顯減少，這與人類健康水平的提高、醫療條件的改善，以及現代醫學對扁桃體功能的認識都是分不開的。
慢性扁桃體炎手術治療已有2000多年歷史。它經歷了指挖法、刺破術、電灼術、電解術及圈套術等不同階段。目前主要採用剝離法和擠切法，前者手術步驟清楚，切除完整，對周圍組織損傷較少，適用於各種類型的扁桃體，故為多數耳鼻喉科醫生所習用；後者一般適用於兒童或扁桃體突出明顯而粘連較少者，其最大優點是使用器械少、過程簡單、操作快速、創面瘢痕光滑，也是臨床上較為常用的一種扁桃體手術方法。
適應症
慢性扁桃體炎的手術適用於：
1.慢性扁桃體炎反覆急性發作者，或曾有咽旁間隙感染，扁桃體周圍炎以及扁桃體周圍膿腫發作史者。
2.慢性扁桃體炎經保守治療無效，扁桃體為埋藏型，隱窩排列不整齊，隱窩內有膿栓，扁桃體表面不平，與周圍粘連，舌齶弓限局性充血以及表面培養有β溶血性鏈球菌者。
3.慢性扁桃體炎導致鄰近器官疾病，如慢性鼻炎、鼻竇炎、頸淋巴結炎性腫大，咽鼓管炎、慢性單純性中耳炎伴聽力下降、慢性咽炎以及慢性喉炎等。
4.扁桃體的其他疾病，例如：扁桃體角化症、扁桃體結石、扁桃體息肉或囊腫、其他扁桃體良性腫瘤以及早期扁桃體惡性腫瘤。
5.扁桃體病灶致身體其他器官發生疾病，例如：風濕病、腎炎、心肌炎、關節炎、色素膜炎、某些皮膚病以及長期原因不明的低熱等。
6.扁桃體過度肥大，影響呼吸、吞咽、睡眠或語音等正常生理功能者。
7.一側扁桃體腫大，疑為惡性腫瘤者。50歲以上的病人，即使無任何症狀，也應切除腫大的扁桃體。
8.一些手術的前期手術。例如：莖突過長截短術、齶咽成形術等。
禁忌症
1.扁桃體急性炎症期，一般主張在急性炎症消退2～4周后手術。
2.有出血傾向的血液病、肝病。對目前能治癒或經治療後能有較長時期緩解的一些血液病，必須手術時在嚴格掌握手術適應證、周密術前準備的情況下，也能施行扁桃體手術。但手術存在危險性，不具備條件時，絕不要輕率進行手術。
3.婦女月經期及妊娠期，手術均應從緩。
4.急性傳染病流行期間。
5.嚴重心臟病、高血壓病、腎炎、風濕病、肺結核活動期、糖尿病以及精神病病人。
6.長期、大劑量服用水楊酸類或腎上腺皮質激素類藥物者。
7.8歲以下兒童免疫球蛋白含量尚未達成人水平，其扁桃體多屬生理性肥大，一般不應立即手術。
8.未做免疫功能檢查或免疫球蛋白含量顯著低下者。
9.親屬中有免疫球蛋白缺乏症或有自身免疫病發病率高的家族史。
術前準備
1.詳細詢問病史和體格檢查，尤其注意有無異常的出血病史和有無傳染病接觸史，全身麻醉者應做胸部X線透視，兒童要注意胸腺的大小。
2.做血常規、血小板計數、出凝血時間檢查、肝功能、澳抗檢查，40歲以上病人應做心電圖檢查。
3.檢查鼻部及口腔情況。如果鼻部、口腔、鼻咽或鼻竇有感染，待做適當處理後再行手本。
4.手術當日禁食禁水，局麻手術的病人，術前一日晚睡前服適量鎮靜劑、術前半小時皮下注射阿托品0.5mg，可酌情套用抗生素。全麻手術病人應按全麻要求做好術前準備。手術前1d應充分休息。
5.做好思想工作，講清手術目的和注意事項，消除病人的緊張心理，爭取病人合作。
麻醉和體位
成人和較大兒童施行剝離法手術時多用局麻。在每側舌齶弓上、中、下三點，將1%普魯卡因注射於扁桃體周圍，每點注射2～2.5ml。
病人一般採取坐位，也可取半臥位。對小兒或精神緊張不合作的成人應採用全身麻醉，取平臥，頭後仰下垂位。
曾流行過的無麻醉扁桃體擠切術手術刺激雖短暫，但相當強烈，可能給兒童造成嚴重精神創傷，不宜採用，而以局麻或短時可以甦醒的全麻為宜。兒童表面麻醉所用丁卡因濃度不應高於0.5%，且應嚴格掌握用量。
手術步驟
1.扁桃體切除術——剝離法
（1）切口：用扁桃體鉗夾持扁桃體中部，向前、向內牽拉，沿扁桃體和舌齶弓交界邊緣，用扁桃體彎刀，從上向下弧形切開黏膜。再把扁桃體向前、向外牽拉、翻轉刀刃，將切口上端延長，並沿舌齶弓半月襞，向下切開扁桃體和咽齶弓交界的黏膜。
（2）剝離：用扁桃體剝離器從舌齶弓切口中部插入，先向下分離舌齶弓和扁桃體。然後再由此向上分離，暴露扁桃體上極，並沿咽齶弓切口分離。繼續用扁桃體鉗夾住扁桃體上極，用剝離器凹面緊貼扁桃體被膜，將扁桃體向下壓、撕脫，直至下極僅留一細蒂。
（3）套除：將扁桃體向內、向上提起，用扁桃體圈套器套住扁桃體根部，將圈套器鋼絲圈平面向舌側旋轉90°，即可將扁桃體下極套入，收緊鋼絲圈，將扁桃體完整的摘除。
（4）止血：用血管鉗夾持棉球，擦拭扁桃體窩，用齶弓拉鉤拉開舌齶弓，檢查扁桃體窩有無扁桃體殘留及出血。若有殘體則用圈套器再次套除，遇有血管斷端或活動性出血，可用血管鉗止血法或手指打結法止血，還可用電凝止血法。
2.扁桃體擠切術 操作要領可歸納為套、抬、壓、扭四個字。動作要連貫、一氣呵成。
（1）套：囑病人張口，用壓舌板將舌根壓低，充分暴露扁桃體下極，將擠切刀環由對側口角斜插至擠切側的扁桃體，套過扁桃體下極，由下向上，將擠切刀環的前緣，沿扁桃體和咽齶弓之間，向上極方向推移與下頜骨內側面相接觸。
（2）抬：抽出壓舌板，刀柄轉向對側口角，使刀環向舌齶弓方向抬起，此時，因大部分扁桃體尚在擠切刀環的前面，故在舌齶弓上可形成一個隆起。
（3）壓：用另一手的拇指，均衡地在舌齶弓隆起處，向後、內方壓扁桃體，將其全部壓入擠切刀環的後面，直至拇指隔著舌齶弓黏膜能感觸到擠切刀環的邊緣為止，然後握緊刀柄，將刀卡推入擠切刀環內。
（4）扭：將擠切刀向齶垂方向旋轉90°，扭轉扁桃體和扁桃體窩之間尚未離斷的組織。同時抖動手腕，將連線的軟組織扭斷，並將擠切刀和扁桃體一起從擠切側的口角處拉出。
以一氣呵成的相同步驟切除對側扁桃體後，令病人吐出分泌物及血液，檢查有無殘體或出血。殘體以小號擠切刀或殘體咬鉗切除，出血點壓迫止血或結紮。全麻病人俯臥，頭轉向一側。需同時切除增殖體者，可在扁桃體擠切術之前或之後進行。
術中注意要點
1.用剝離法手術時應注意切口不要過深，切開黏膜層，暴露出扁桃體上極是手術順利進行的關鍵。剝離時不要損傷咽縮肌。
2.用擠切法手術時，選用擠切刀環應稍大於扁桃體。套好並看清和做好擠切另一側扁桃體準備時，再完成扭拉動作，善用右手者最好先擠切左側扁桃體。
3.仔細檢查扁桃體窩，不留殘體，徹底止血。
術後處理
1.全麻病人未清醒前應取俯臥側頭位，局麻病人取自由體位。
2.觀察吐出分泌物中有無鮮血，估計出血量，注意有無頻繁的吞咽動作，有無面色蒼白，脈搏細數或血壓下降，如疑有出血，則要檢查咽部以判明情況。
3.手術當天宜進冷流質，次日可進半流質，1周后軟食，10d以後恢復正常飲食。鼓勵病人進食，有利於創面癒合。
4.術後1～2d內體溫可有反應性升高，多數病人體溫在38℃以下，一般不須特殊處理。若2d後體溫仍持續在38℃以上，則應查明原因，給予有效的治療。
5.一般不需用鎮痛劑。
6.術後6～12h創面有假膜形成，術後每日檢查1或2次，倘若假膜延遲出現，或顏色灰暗且較厚，則示有感染，應採取抗感染措施。術後5～7d假膜開始脫落，10d左右假膜脫完。
7.術後次日可用滅菌生理鹽水，複方硼砂液或0.02%呋喃西林液嗽口，保持口腔清潔。
述評
1.出血 擠切法和剝離法相比較，擠切法術後出血率似稍低。扁桃體手術出血分為原發性和繼發性兩種。原發性出血指在術中或術後24h內的出血，比較多見。一般多發生在術後6h以內，可能是手術操作粗暴，損傷周圍組織較多，或止血不徹底，或由於麻醉劑中加有腎上腺素，術後因其吸收而血管舒張，或術中遺留扁桃體殘體，妨礙血管收縮等。繼發性出血是指手術24h以後的出血，常發生在術後第5～6天，多與創面假膜感染或脫落有關。
2.感染 扁桃體窩輕度感染表現為假膜延遲生長，色污穢，較厚，咽弓充血顯著，咽痛較重且持續時間較長。若感染嚴重，可引起頸淋巴結炎，或在頸深部、舌根部形成蜂窩組織炎或膿腫，表現為高熱、咽下困難，頸痛及咽痛明顯，應使用抗生素，若有膿腫形成則應做切開引流。
3.創傷 因操作時過度牽拉或損傷鄰近組織，術後局部組織反應較重，以軟齶及齶垂水腫比較多見，可有黏膜下淤血，一般情況下，水腫多於術後4～5d自行消退。
4.扁桃體殘體 可能與術者的技術熟練程度有關。
