疾病介紹,疾病病因,發病機制,臨床表現,臨床依據,輔助檢查,疾病治療,治療原則,生後3天內的治療,生後4—10天的治療,生後10天后的治療,新生兒期後治療,臨床資料,
疾病介紹
發病一般較急。輕者可有煩躁不安、欣快、激動、反應遲鈍、領悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血壓升高，腱反射亢進。重者可有不同程度的意識障礙，全身或局限性痙攣發作。如昏迷加深，則四肢厥冷，大汗，血壓進一步下降，心音微弱，眼球固定或遊動，深淺反射消失，肌張力降低，病理反射陽性或蹠反射呈中性，並常伴有去大腦性強直；如病情進一步惡化，常因呼吸、心搏驟停而死亡。經搶救，輕者可逐漸清醒，不遺留或僅遺留某些輕微後遺症；重者多遺留不同程度的智慧型障礙和神經體徵，或長期處於去大腦皮質狀態或去大腦性強直。根據上述臨床表現和明確的病因常可診斷。
二磷膽鹼
二磷膽鹼如出現心搏、呼吸驟停，應儘快進行復甦以及有關方面的藥物治療，力求迅速恢復鞏固呼吸、循環功能。同時應進行病因處理，以儘快改善和糾正腦缺氧；加強對腦水腫、繼發感染、酸中毒和癲癇大發作等併發症的防治；給予必要的神經營養代謝藥物，如胞二磷膽鹼（250mg）、輔酶Q10(10mg)、輔酶A（50U）、ATP(20mg)和西比靈（5mg）等，為以後神經功能的恢復創造條件。
疾病病因
常見病因，如：
1、被沙土掩埋、胸部創傷、神經毒氣、癲癇持續狀態、呼吸肌麻痹和麻醉意外等所致的呼吸功能障礙和氧吸入不足。
亞硝酸鹽
亞硝酸鹽4、吸氣中的氧含量過低。
發病機制
發病機制十分複雜，許多環節未明，但主要與以下幾方面有關：
（一）腦血流改變：當窒息缺氧為不完全時，體內各器官血流重新分配以保證心、腦、腎上腺等組織血流量，如缺氧繼續存在，這種代償機制失效，腦血流灌注下降，出現第2次血流重新分布，即供應大腦半球的血流減少，以保證丘腦、腦幹和小腦的血灌注量。此時，大腦皮質矢狀旁區及其下的白質（大腦前、中、後動脈灌注的邊緣區）最易受損，如窒息缺氧為急性完全性，上述代償機制均無效，腦損傷發生在代謝最旺盛部位（丘腦、腦幹核），而大腦皮層不受影響。
（二）能量代謝障礙：被認為是其主要機理，腦所需的能量來源於葡萄糖氧化，缺氧時無氧糖酵解使糖消耗↑，乳酸增加，導致低血糖和代謝性酸中毒；ATP↓、細胞膜鈉泵、鈣泵功能不足，使鈉、鈣離子進入細胞內，造成細胞原性腦水腫，鈣離子還可激活受其調節的酶，引起胞漿膜磷酯成分分解產生大量花生四烯酸；進一步產生血栓素，前列腺環素ATP↓→cAMP↓①影響突觸之遞質傳遞；②影響神經細胞的結構和功能；③許多依賴cAMP的血管活性物質功能下降→腦血管痙攣→腦組織受損。
（三）神經毒性物質：腦缺氧時→興奮性AA、氧自由基增加→阻斷線粒體的磷酸化氧化作用，破壞細胞結構及酶等。
（四）神經細胞凋亡：是細胞死亡的一種形式，是個體發育成熟和維持正常生理過程所必需，若過度凋亡即成為病理狀態。最近研究證實，HIE可誘發神經細胞凋亡，多種病理機制互動作用的結果，使神經細胞急性壞死的同時，凋亡即已發生。可早至缺氧缺血後1小時，直至1～2周以後。
呼吸衰竭
呼吸衰竭臨床表現
HIE的神經症狀生後逐漸進展，有的病例可由興奮轉入抑制甚至昏迷，於72小時達最重程度，72小時後逐漸好轉、恢復。臨床醫生應對生後3天內的神經症狀做細緻的動態觀察，給予分度。
新生兒HIE臨床分度
項目輕度中度重度
意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷
肌張力正常減低消失
原始反射擁抱稍活躍減弱消失
先天性畸形
先天性畸形吸吮正常減弱消失
驚厥無通常伴有多見或持續
中樞性呼吸衰竭無無或輕常有
瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大，光反射消失
前囟張力正常正常或稍膨滿飽滿緊張
病程及預後興奮症狀在24小時內最明顯，3天內逐漸消失，預後好症狀大多在1周末消炎，10天后仍不消失者可能有後遺症病死率高，多在1周內死亡，存活者症狀可持續數周，後遺症可能性較大。
診斷
急性缺氧性腦病病史及臨床表現常無特異性，易與新生兒期其他病相混淆，主要依據：
臨床依據
2．出生時有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評分1分鐘≤3´，5分鐘≤6´，搶救10分鐘以上，需氣管插管正壓呼吸2分鐘以上。
3．生後12h內：意識障礙如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等）、嗜睡、昏睡、甚至昏迷；肢體肌張力改變（減弱、鬆軟），原始反射異常，如擁抱反射過分活躍，減弱或消失，吸吮反射過分活躍或消失，吸吮反射減弱或消失。
血紅蛋白
血紅蛋白4．病情重者可驚厥或頻發驚厥，囟門張力增高。
5．重症病例可出現腦幹症狀，如呼吸節律不齊，呼吸減弱，暫停等中樞性呼衰，瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫。
6．HIE應注意與產傷性顱內出血區別及宮內感染性腦炎、先天性畸形等。
輔助檢查
2．影像學檢查
目的是進一步明確HIE病變部位及範圍，確定是否合併顱內出血和出血類型，動態系列檢查對評估預後有一定意義。通常生後3天內以腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血；如要檢查腦實質缺氧缺血性損害及腦室內出血，則以生後4~10天檢查為宜，3—4周后檢查仍有病變存在，與預後關係密切。
腦水腫
腦水腫2.1CT所見：
(1)雙側大腦半球呈瀰漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示腦水腫。
(2)雙側基底神經節和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節和丘腦損傷，需與腦水腫並存。
(3)在腦大動脈分布區見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。
(4)在腦室周圍，尤其是側腦室前角外上方呈對稱性低密度區，提示腦室周圍白質軟化，常伴有腦室內出血、早產兒多見。
(5)根據CT檢查腦白質低密度分布範圍可分為輕、中、重3度，CT分度並不與臨床分度完全一致①輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內。②中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。③重度：瀰漫性低密度影，灰質白質界限消失，但基底節，小腦尚有正常密度，中、重度常伴有蛛網膜下腔出血，腦室內出血成腦實質出血。
細胞
細胞2.2B超檢查所見
(1)腦實質內廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。
(2)基底神經節和丘腦呈雙側對稱性強回聲反射，提示存在基底N節和丘腦損傷。
(3)在腦動脈分布區見局限性強回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。
(4)在冠狀切面中，見側腦室前角外上方呈倒三角形雙側對稱性強回聲區；矢狀切面中沿側腦室外上方呈不規則分布強回聲區，提示存在腦室周圍白質軟化。
2.3腦功能狀態檢查
2.3.1腦電圖檢查
EEG可反映疾病時腦功能障礙改變，在HIE的早期診斷及預後判斷中起一定作用。
（1）HIE的EEG表現以背景活動異常為主，以低電壓，等電位和爆發抑制為多見。
腦萎縮
腦萎縮（2）生後1周內檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2—3周后EEG仍無顯著好轉，對判斷預後有一定意義。
（3）若能做24小時動態EEG，更能提高臨床套用價值。
2.3.3腦代謝檢查磁共振頻譜（MRS）是一種無創性檢測腦內化學成分（ATP，磷酸肌酸，乳酸素）的方法；近年來，一項無創性診斷方法—－近紅外光譜測定技術（NIRS）備收關注。利用氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白及其他物質在特定光區對近紅外光吸收不同的原理，實時監測腦內氧合及細胞代謝狀況。
疾病治療
治療原則
1.儘量爭取早治療：窒息復甦後出現神經症狀即應開始治療，最好在24小時內，最長不超過48小時開始治療。
2.治療應採取綜合措施，先保證內環境穩定和各臟器功能的正常運轉，其次是對症處理和恢復神經細胞的能量代謝，以及促使受損神經細胞的修復和再生。
4.要有足夠療程，中度HIE需治療10～14天，重度HIE需治療20~28天，甚至延至新生兒期後，療程過短，影響效果，對輕度HIE不需過多干預。
5.醫務人員對治療要有信心，積極爭取家長的信賴與配合，相信經治療預後會有改善，即使重度HIE經過積極治療也可減輕或避免神經系統後遺症發生。
生後3天內的治療
此階段治療主要針對窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機體內環境穩定；積極控制各種神經症狀，治療重點是三支持、三對症。
1．三項支持
(1)維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和PH值保持在正常範圍。窒息復甦後低流量吸氧6小時，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時間；有代酸者酌給小劑量NaHCO3；有輕度呼酸PaCO29.33Kpa)者，可機械通氣減輕腦水腫。
(2)消除腦幹症狀：重度HIE→深度昏迷，呼吸淺慢，節律不齊或呼吸暫停，瞳孔縮小或擴大，對光反應消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端涼，心音低鈍，皮膚毛細血管再充盈時間延長；或頻繁發作驚厥且用藥難以控制，便應及早用納絡酮，劑量為0.05-0.10mg/kg,靜注，隨後改0.03--0.05mg/(kg.h)靜滴,持續4—6h,2-3天。
2．其他 清除自由基酌用vitC(0.5g/divdrip)或vitE10-50mg/dim或口服，vitk15~10mg/d或im×2—3天，促進N細胞代謝藥24h後便可及早套用。
生後4—10天的治療
套用促N細胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經細胞逐漸恢復其功能，以下各種藥物可任選一種。
1．CDPC：生後24h便可100—125mg/d或麗珠賽樂（2~5ml/d+50ml液×10~14天），上述二藥可任選一種。
2．複方丹參注射液：生後24h便可套用，6~10ml/divdrip×10—14天。
3．經上治療，中度HIE及部分重度HIE患兒病情從第4~5天起可開始好轉，如會哭、會吸吮、肌張力恢復、驚厥止；至第7天最多至第9天明顯好轉。此類患兒繼續治療至10~14天便可出院，常無後遺症。
5．本階段治療過程中，需注意觀察神經系統症狀和體徵，最好用NBNA評分及腦電圖監測。
生後10天后的治療
主要針對重度HIE對上述治療不滿意者，以防止產生神經系後遺症。重點為：
1．麗珠賽樂◎、複方丹參注射液，可反覆用2~3個療程。
2．有條件者可加用腦細胞生長肽。
3．加強新生兒期干預，如撫觸、肢體被動活動等。
4．維持水電解質平衡，供給足夠的奶量和熱量。
5．新生期的干預。 (1)視覺刺激法：顏色鮮紅球掛床頭每日逗引或看人臉；
(2)聽覺刺激法：音調低沉悠揚音樂，每日3次，每次15分；
(3)觸覺刺激：被動屈曲肢體，撫摸和按摩；
(4)前庭運動刺激：予以搖晃震盪。
新生兒期後治療
1．有下列情況者需繼續治療
(1)治療28天，神經系症狀仍未消失，NBNA評分<36分，EEG異常。
(2)第2、3個月複查CT、B超或MRI出現腦軟化，腦室擴大，腦萎縮、腦室周圍白質軟化或基底節病變等。
(3)第2、3個月時不能抬頭、手不靈活、不會拾物、腳尖著地、肌張力異常、膝反射亢進等。
2．治療方法：
(1)麗珠賽樂5ml或加腦細胞生長因子1600~4000U或複方丹參6—10ml靜滴：
(2)每日1次×10次共2~3個或直至6個月，同時按年齡及發音缺陷進行功能訓練，並從心身、行為、情緒、餵養、綜合治療基礎上進行早期干預。
預後
對已發生HIE小兒的遠期預後作出及時、客觀的評價，是搶救決策的基礎，應綜合評估。
1.評估時間及內容：在不同的病期有不同的評估內容。
（1）生後24小時內：HIE是否發生；
（2）72小時左右：腦損傷的嚴重程度，對預後的初步估價；
（3）10～14天：神經系統後遺症的可能性及嚴重性的估價；
（4）28天：全面恢復情況，並制定干預治療計畫。
2.臨床及輔助檢查的參考價值：
（1）NBNA評分：生後14天分值仍≤35分，對估計預後不良的敏感度為96.3%。
（2）影相檢查：輕、中度HIE影像異常改變多在1周內恢復正常，部分中度及重度病例，如在10～14天統後影像改變仍不恢復，即不再是腦水腫，而是神經元變性壞死的晚期病理改變，3～4周后影像學出現腦空洞，萎縮性改變，預示預後不佳，臨床神經系統後遺症會相繼出現。
（3）電生理檢查：HIE伴有EEG改變，2周內完全恢復正常者，預後尚好。但EEG表現“爆發抑制”，“低電壓”，“電靜息”等嚴重改變，尤其持續時間較長者，預示預後險惡，後遺症嚴重。
臨床資料
1.1一般資料
患者均來自捕撈及裝卸Ti魚作業的男性漁民，年齡在18～42歲，平均27歲。自發病至到院時間短者1小時，長者24小時，平均3.5小時。
1.2臨床表現
以是否存在意識障礙分為A、B二組。A組12例，意識清醒，均有頭昏、頭痛、噁心、胸悶、心悸、四肢無力；4例患者視物模糊、流淚、眼結膜充血；心電圖均表現為竇性心律不齊；血常規的白細胞和中性粒細胞升高4例。B組72例，意識障礙程度不等；煩躁、掙扎13例；淺昏迷35例，深昏迷24例，均存在小便失禁、瞳孔光反射遲鈍、呼吸不規則、心律不規整。流淚、結膜充血22例；結膜出血16例。雙側Babinski(+)45例。心電圖表現為竇緩16例，Ⅰ度AVB2例，竇速38例，ST-T下移32例。經治療意識轉清後視物模糊13例，失明4例，眼底改變不明顯。白細胞和中性粒細胞升高53例，肝功正常。
1.3治療
接診後迅速對症處理：①脫去被Ti魚污染的衣服，用28～32℃的溫水清洗後，用毛巾蘸2%～3%碳酸氫鈉清洗皮膚至無異味為止；②對呼吸不穩定者予呼吸興奮劑可拉明、洛貝林各1支靜推；對心率慢者予阿托品1mg靜推；煩躁不安、掙扎者用安定10～20mg靜推；③經上述處理後待患者病情允許時，迅速送入高壓氧倉治療。治療結束後除對症處理外給予20%甘露醇、氟美松、1.6二磷酸果糖、細胞色素C、VitC、VitB6、胞二磷膽鹼等靜滴，以改善心腦等重要器官的組織代謝，降低顱內壓。有眼部症狀者用氧氟沙星滴眼液、素高捷療眼膏治療。以後輕者每日1次，重者每日2次高壓氧治療。並密切觀察生命體徵和心、腦、腎功能。
1.4 結果
86例患者中83例痊癒；2例患者遺留輕度頭昏、記憶力下降；1例患者偶感心悸；失明及視物模糊者經3～6天后全部恢復。住院日短者6天，長者42天。
介紹
2.1 Ti魚又稱“晴天亂”，經“水產海洋漁業研究所”驗證，夏季Ti魚在離開海水5分鐘後即可分解釋放有害氣體硫化氫、二氧化硫、氨氣及一些性質不明的有害氣體，在此過程中消耗氧氣，致使魚艙內有害氣體濃度很高，氧含量很低。如果裝卸時不注意做好通風、換氣等準備工作，進倉時則很快因缺氧、中毒而發病，短者數秒，長者數分鐘即進入昏迷狀態，甚至“閃電樣死亡”。治療的關鍵是迅速脫離工作環境，儘快清洗皮膚，最快糾正缺氧（最有效的治療方法就是高壓氧療法），祛除毒氣，從而減輕因此造成的腦水腫，以及對其他臟器造成的損害。
2.2 經“水產海洋漁業研究所”驗證，Ti魚分解的有害氣體主要是硫化氫、二氧化硫。患者雖然脫離了工作環境，但衣服及皮膚上沾滿了腐爛的Ti魚，由於人體體溫的作用，使其繼續釋放有害氣體。入院時，仍充滿了辛辣、蛋臭味。硫化氫、二氧化硫均屬弱酸性氣體，比重比空氣大，易於沉積粘附。在沒有明確有害氣體成分以前，我們只是對患者皮膚做簡單清洗，後期則根據這此特點選擇了2%～4%碳酸氫鈉，改善了清洗效果。從我院科研立題《Ti魚腐敗氣體中毒的護理搶救》結論中可以看出，經碳酸氫鈉清洗的患者，恢復時間明顯優於用清水清洗的患者。
2.3 腦為生命活動的重要器官，耗氧量大，腦組織中又缺乏氧儲備，故對缺氧耐受性極差，一旦血氧供應中斷，腦組織首先遭受缺氧影響，如不及時治療，糾正缺氧，往往可導致嚴重後果。在治療Ti魚腐敗氣體中毒患者時，高壓氧療效肯定，作用獨特。主要通過以下幾方面發揮作用：①提高血氧分壓和血漿中的物理溶解氧量，迅速減輕或消除組織缺氧；②高壓氧下核苷酸活性增強，細胞色素氧化酶被激活，糖分解反應被抑制，同時高能磷酸鍵形成增多，線粒體和細胞器中酶合成也增強。此外尚能抑制脂類過氧化過程，促進天然氨基抗氧化物的功能，使腦部脂類過氧化水解物的形成趨向穩定。通過這些作用，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進腦功能恢復；③提高血氧彌散和增加距離；④減輕腦水腫、降低顱內壓、改善血腦屏障的通透性，從而使藥物易進入腦組織，增強化療效果。此組患者第一次高壓氧治療後生命體徵均趨向穩定，40%的患者意識轉清，其他患者大部分於出倉12小時內意識轉清，僅1例患者在第2次治療(間隔12小時)後意識方轉清。而在院外治療的患者，均是在24～48小時後才逐步轉清，且有部分患者死亡。我們工作中發現，在高壓氧治療過程中，不能滿足於意識轉清，而過早終止高壓氧治療，仍應繼續治療防止併發症。本組2例遺留頭昏者均為急於出院而過早終止高壓氧治療者。患者意識轉清後繼續套用甘露醇、氟美松、1.6-二磷酸果糖、吸氧等治療，以糾正缺氧造成的腦水腫、心臟損害。
2.4 部分患者就診時煩躁、掙扎，無法進行高壓氧治療，對於這類患者在套用甘露醇等治療的同時，給予安定靜推，使其迅速鎮靜後及時送入高壓氧倉，患者出倉後煩躁等症狀多能滿意控制。安定半衰期短，對呼吸抑制輕，起效快能使患者迅速鎮靜。安定用量不等，10～20mg/次，一般患者經50～70mg後都能基本控制，少數患者用量可達200mg才能控制。
2.5 本組中有部分患者出現一過性視物模糊、失明。分析其原因有以下幾點：①二氧化硫可以直接刺激角膜，引起眼結膜炎；②缺氧、有毒氣體。二者共同作用於視神經及視皮質中樞，使腦內有氧代謝停止，神經軸突變性，並干擾腦細胞代謝使ATP生成減少等引起大腦視覺中樞代謝紊亂、傳導失調，導致視覺中樞反應障礙。通過高壓氧及時糾正中樞缺氧、排除有害氣體，促使其功能恢復。素高捷療是牛犢血液提取物，不含蛋白質和抗原，且無毒性，能夠提高體內組織對氧的利用率，並促進主要代謝產物的吸收，具有特別顯著的復原和再生功能，與氧氟沙星一起套用，能有效保護角膜、結膜，使其功能很快恢復。
