1952年PaulZoll首先在兩例心室停搏病人中通過兩個電極連線在埋在胸壁皮下的穿刺針用脈衝電流成功地進行了臨時心臟起搏，儘管這個技術對病人來說不舒適，而且它在一個病人身上只維持了25分鐘，在另一個病人身上也僅僅維持了5天，但這個報告提示了對臨床上明顯心動過緩的病人提供臨時心室率支持的可能性。此後，該技術進一步發展，成功研製了心內膜、經心包、經食道臨時起搏。所有的方法均基於一個外部的脈衝通過電極提供心率支持。當許多需要臨時起搏的病人情況是短暫的或有一個可糾正的病因，它能在短期起搏後很容易地撤除。在一些病人，在撤除臨時起搏器前需安裝永久性起搏器。
基本介紹
- 中文名：心臟臨時起搏
- 分類1：經靜脈心內膜
- 分類2：心包起搏
- 分類3：經皮起搏
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安裝
安裝臨時起搏器的指征有兩大類：急診（通常指急性心梗）或選擇性起搏。然而，對安裝臨時起搏器的指征還沒有一致的意見。大多數的意見來自於臨床經驗而不是臨床試驗。許多病人存在心動過緩，保護性的支持治療和病因的處理是其最合適的處理策略。總的原則，如果病人已經有休息時的暈厥、心動過緩或對心動過緩反應所造成的室性心動過速引起血流動力學的改變，應該安置臨時的經靜脈起搏，有些病人也許需要進一步的永久起搏。部分病人存在竇性疾病，他們很少需要臨時起搏，在這些病人中感染的危險和進一步的安裝永久起搏器靜脈穿刺的損害超過了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用於轉送去有條件醫院的過程中用臨時起搏器維持心率。傳統的安裝臨時起搏器的指征是心臟傳導阻滯。大多數病人有與心梗相關的威脅生命的房室傳導阻滯。一些病人發生阿斯綜合徵或有明顯的臨床症狀需要緊急安裝永久起搏器。
作用
由心動過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動力學的改變的任何病人均應考慮安裝臨時起搏器。對大多數的病人來說，這個很可能發生在急性心梗時；前壁心梗伴完全性房室傳導阻滯常常提示預後較差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室傳導阻滯常常是可逆的，有一個窄的QRS波和對阿托品有反應。美國心臟學學會（AHA）急性心梗處理指南提供的指征分級是根據安裝起搏器利益依據的權重而不是梗死部位。急診臨時經靜脈起搏的指征為：急性心肌梗死、心臟停搏、有症狀的心動過緩(竇性心動過緩伴低血壓,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴低血壓,對阿托品無反應)、雙束支傳導阻滯(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯、新出現或年齡不確定的雙束支傳導阻滯伴Ⅰ°房室傳導阻滯、非急性心肌梗死相關的心動過緩、Ⅱ°房室傳導阻滯或Ⅲ°房室傳導阻滯伴血流動力學改變或休息時暈厥、繼發於心動過緩的室性心動過速。
溶栓治療時，心動過緩的發生常常存在一個進退兩難的窘境，溶栓治療應該先於安裝臨時起搏還是在安裝臨時起搏後開始溶栓治療？溶栓治療應該優先而不應該延遲到安裝臨時起搏後。如果心動過緩對藥物治療（如阿托品、異丙腎上腺素）沒有反應，在準備溶栓治療時應安裝臨時起搏。如果溶栓治療開始後有血流動力學明顯改變的心動過緩持續存在，應安裝臨時起搏。
方法
經靜脈心內膜
安置臨時起搏器的定位結合滿意的解剖和電信號的數據。不同的經靜脈途徑需要不同的技術，也許最重要的區別在於進入右房的途徑是在下腔靜脈還是上腔靜脈途徑。操作過程需要有關的設備，消毒的環境，培訓過的操作人員，高質量的放射設備。
1．臨時經靜脈心室起搏
導聯進入右房後穿過三尖瓣，置於右心室室尖。用漂浮電極導聯臨時起搏，置入更容易、定位更理想。
2．臨時經靜脈心房起搏
目前，大部分臨時經靜脈起搏電極有一個光滑的、國際標準化直徑和外形，沒有固定作用，這樣容易撤除，但更容易掉線。較新的有很好固定作用的臨時起搏導線是加一個螺旋裝置，直徑較小(3.5F)。用漂浮導管傳送導聯線容易固定，可保留到1～2周后撤除。
心包起搏
這種起搏方式用於心臟手術過程中，它需要直接進入心肌的外表面。導線電極置於心包側的心肌內。這些電極在不需要時能夠輕巧拔除；它們的電活動信號隨著時間的推移迅速減退，常常在5~10天內失去起搏能力，尤其是用於心房起搏時。
經皮起搏
1952年由Zoll首次報導，以後，得到進一步的改良。英國復甦學會將它作為高級心臟生命支持的一部分，操作者簡單培訓就能掌握，而且不需要搬動病人。已有臨床研究報導Zoll型無創起搏器可有效維持心臟起搏達14小時，其成功率為78%~94%，儘管許多意識清醒病人需要鎮靜。在病人不能搬動或暫時沒有有經驗的經靜脈起搏的醫護人員在場的情況下，這種起搏方法給經靜脈起搏提供了一個橋樑作用。放置經皮起搏電極通常置於前胸和後背，但如果不成功，可能需要體外除顫，如果電極處在心臟停搏狀態，應考慮前、側位。
經食道起搏
經食道起搏或經胃-食道起搏已提倡用於急診心室起搏，因為它在意識清醒病人有更好的耐受性，成功率大約在90%，用一個可彎曲的電極置於胃底部通過膈肌刺激心室起搏。經食道心房起搏，將電極置於食道的中、低部獲得心房捕獲，但這種方法很少在急診室使用，因為電極穩定性難以達到，並對房室傳導阻滯沒有保護作用。
併發症
有關臨時起搏的併發症可以與多種因素相關，包括靜脈穿刺損傷、心臟內導聯的機械刺激作用、起搏器導聯的電活動、血腫、感染或血栓形成、起搏失敗。併發症發生率大約在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由電極機械刺激或感染引起的室性心律失常。
靜脈穿刺
除了靜脈穿刺失敗，氣胸和血胸是鎖骨下穿刺常見的併發症。尤其是沒有經驗的操作者，可以選擇另一種穿刺途徑；鎖骨下靜脈的解剖是很容易改變的，沒有一種可靠的方法可以避免氣胸或穿入動脈。
心臟內導聯的機械刺激作用
在許多病人，尤其是急性心梗後，在右室放置一個起搏導聯會促進心室異位節律和偶髮長時間的室性心律失常。這些常常在停止導聯的操作後解除；偶爾，需要撤除或重置導聯線。更多發生的是病人在放置起搏導聯後立即會變得依賴起搏，使重置導聯難以實現。起搏導聯相對較硬和較細（一般為5~6F），通常不會穿孔或偶爾穿孔右室壁。這個常常通過起搏閾值的提高和偶爾的心包疼痛和心包摩擦發現。通常將導聯退回心室和重置來解決問題。很少因為出血引起心包填塞而需要急診處理。這種情況下，重置可用心超進行評價。
起搏器導聯的電活動
根據起搏病人不同的病理改變，起搏閾值有所變化。也可受藥物治療的影響。應該記錄起始閾值，此後，由專業人員至少每天一次進行檢查並記錄。對病人起搏時至少使用電壓或電流閾值的2倍，如果需要的起搏輸出達5.0伏或10.0毫安培，應考慮重新安置導聯。如果起搏突然失敗，多數應檢查與外部起搏器的連線是否有脫落，起搏器電池，和可能的過度敏感（VOO，固定率起搏）。如果起搏信號可以看到而沒有捕獲發生，應增加輸出電壓或電流、考慮重置或替換電極。臨時心包起搏線的連線器尤其易損和易折斷。在臨時經靜脈起搏的研究中，由於感知和捕獲失敗的占37%，而且常發生在48小時後。
感染和血栓形成
注意穿刺部位的清潔，一般不需要常規使用抗生素。但一旦出現提示感染的任何體徵，需要更換導聯線。在大多數常規途徑長時間經靜脈臨時起搏的病人中或選用股靜脈途徑的起搏，應考慮使用合適的抗生素預防。大多數的感染是由表皮葡萄球菌引起，但當選擇股靜脈途徑時，應該考慮大腸桿菌；在免疫缺陷的病人，應儘可能避免這條途徑。當選擇股靜脈途徑時，容易發生血栓形成。
起搏器
外部起搏器可以調節起搏輸出（電壓和/或電流，較新的產品可有脈寬），起搏頻率，起搏模式、和靈敏度。雙腔起搏器將在起搏模式方面提供更大的靈活性和提供房室延遲的調節。起搏器可以小到病人可以走動或按需要放在床邊。起搏器電池必須每天檢查，起搏器安全放置以免墜落和導聯拔出。
有些起搏器可提供高頻率的起搏（通常是正常起搏上限的三倍）以提供對心動過速的超速起搏抑制。這個機制的激活通常被鎖住，需要時解鎖。
較新的數字式臨時起搏器，通常在檢查和調節後所鎖住，防止無意間改變程式。
起搏模式的功能作用
大多數的臨時經靜脈起搏包括右室心尖的刺激。這個涉及對心臟機能的損害作用和房室同步的丟失，與同樣心率的竇性節律相比較，心輸出量減少。Murphy(6)等1992年曾報導臨時心室起搏在80次/分時不比自主節律的心動過緩好（10例有心臟阻滯，2例有交界性心動過緩），而生理性雙腔（DDD）起搏可增加心輸出量，血壓升高，降低肺動脈契壓和右房壓。提示大多數臨時起搏在正常竇房節功能存在時應是房室同步。儘管這樣，因臨時經靜脈雙腔起搏過程複雜，導致在臨時起搏時臨床醫生長期的、常規的使用室性起搏。在急診或急性情況，使用高起搏頻率尤其能補償。在任何臨時心室起搏後持續低血壓的病人，應考慮恢復和維持房室同步。房室同步對維持理想的心臟功能和減少心臟手術後的房顫尤其有價值；應注意觀察心房心包導聯電活動，因為在4~5天后，感知特徵常常衰退。
