臨時性心臟起搏

套用雙極心內膜或心外膜電極連線體外起博器起博達到診斷和治療目的稱為臨時性心臟起博。

手術名稱

臨時性心臟起搏

別名

暫時性心臟起搏；temporary heart pacing；臨時心臟起搏

分類

心血管外科/心臟起搏器的治療

ICD編碼

37.7801

概述

套用雙極心內膜或心外膜電極連線體外起搏器起搏達到診斷和治療目的稱為臨時性心臟起搏。電極放置時間為1～2周，最長不超過4周，4周后若不能恢復正常心律時應改為永久性心臟起搏。

適應症

起搏在4周內可停止者為臨時性起搏。臨時性心臟起搏適用於：

1.完全性房室傳導阻滯 手術後發生的三度房室阻滯其異搏點很不穩定，無論有無症狀均應臨時起搏。

2.莫氏二度Ⅱ型或高度房室傳導阻滯可做預防性的房室順序臨時起搏。

3.雙束支或三束支阻滯將要接受全麻及大手術病人。

4.單一束支阻滯進行Swang-Ganz導管插管時。

5.左束支阻滯加P-R延長者。

6.竇性心動過緩，每分鐘少於50次，使組織灌注不足者。

7.由於心動過緩引起頻發室性早搏或室速，套用抗心律失常藥物可使心率進一步下降者。

8.任何原因引起的症候性心動過緩並影響正常血流動力學以及可能繼發心跳驟停者（藥物中毒、酸中毒、電介質紊亂等）。

9.在複雜的先天性或後天性心臟直視手術後，即使復甦後未發生傳導障礙亦應常規進行臨時性心外膜-心肌電極的埋植。

近年來多主張在心臟直視手術後套用房室順序起搏（DVI或DDD），不但可以提供良好的血流動力學效應，而且可以預防及治療手術後的心律失常。

10．保護性起搏套用於永久性心臟起搏術前、冠狀動脈造影、電復律及全身麻醉前心率明顯過緩者。

手術方法

最佳起搏方式的選擇

決定施行心臟起搏後，選擇最佳起搏方式是保證最優效果的重要因素。以下是根據不同的傳導障礙選擇最佳起搏方式的原則。

1．竇房功能正常的房室傳導阻滯 首選VDD起搏，其次為DDD起搏，而VVI起搏不是理想的起搏方式（除非合併持續心房顫動或心房撲動），而AAI則為禁忌。

2．房室傳導正常的病竇綜合徵 首選AAI，若變時性反應不正常可選用AAIR。

3．慢快綜合徵 選用VVI或VVIR。

4．雙結病變 DDD或DDDR。

雖然上述情況都可套用VVI起搏，但從血流動力學效果及遠期療效觀察，除非合併持續性心房顫動或撲動，應儘量不用VVI起搏。

臨時性心外膜-心肌起搏

心臟直視手術結束後即可埋植臨時心外膜或心肌電極。可用不鏽鋼或鉑銥合金為導體，矽膠或聚氨酯為絕緣層的導線，將其一端的絕緣層剝去1～1.5cm做為電極，用5-0聚丙烯線做8字縫合，將2根電極固定於右心房或右心室壁上，2根電極距離為1.5～2.0cm。亦可套用特製的Medtronic 6500型心肌電極行心臟起搏。若行房室順序起搏則在心房壁及右心室壁各埋植2根電極。電極遠端經皮膚切口引出體外與相應的臨時起搏器連線。

經靜脈臨時性心臟起搏

臨時性心臟起搏主要套用經靜脈心內膜起搏，可選擇下述靜脈作為電極進路。

（1）鎖骨下靜脈穿刺法：近年來臨床上廣泛套用鎖骨下靜脈穿刺和插入臨時性或永久性起搏電極以及靜脈輸液。準確的鎖骨下靜脈穿刺可以快速而可靠的將電極送入心腔內。因此鎖骨下靜脈穿刺已成為臨時性起搏電極進路的主要途徑之一。

鎖骨下靜脈的穿刺方法是病人取頭低足高位，頭部轉向對側，在鎖骨下緣約1cm處，相當於鎖骨中點稍內側穿刺進入靜脈，穿刺時進針與皮膚呈30°，針頭方向指向胸骨切跡上凹，在鎖骨與第1肋骨的間隙探找鎖骨下靜脈，保持針管內負壓。一旦刺入則有靜脈血回血，移去針管，送入導引鋼絲，在X線透視下證實鋼絲達右心房和下腔靜脈，可送入擴張管和鞘管，隨後拔除鋼絲和內鞘管導入起搏電極。

（2）股靜脈穿刺法：利用股靜脈穿刺進行臨時性心臟起搏不是一種理想的進路。這是由於電極不易固定，病人不方便，又容易發生切口污染。但股靜脈穿刺比較簡單，標誌清楚，可作為短時間的臨時起搏。股靜脈位於股動脈的內側，股靜脈穿刺時在腹股溝捫及股動脈搏動最明顯處其內側穿刺即為股靜脈。當針頭進入股靜脈回抽為靜脈血，然後送入導引鋼絲及擴張鞘管，迅速移去導引鋼絲和血管擴張器，把起搏電極由外鞘管腔內插入，行心臟起搏。

（3）頸內靜脈穿刺法：頸內靜脈穿刺法大體與鎖骨下靜脈穿刺方法相同，頸內靜脈位於頸動脈外側，穿刺點取右側胸鎖乳頭肌的胸骨頭和鎖骨頭之間進針，指向右下側偏外方，穿刺時不宜進針過深和偏內，避免傷及胸膜頂端或頸動脈。穿刺後按上述相同方法插管。

插管後的電極導管頭端通常送入右室心尖部，測試起搏閾值應<0.5V，在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應固定不變。起搏電壓通常為閾值的2～3倍，試測起搏和感知功能滿意後將導管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。

操作後管理

臨時性心臟起搏的術後處理

臨時性心臟起搏後的護理極為重要，特別是對起搏器依賴的患者，護理的任務主要是時刻嚴密監測起搏功能並保證電極不發生移位。一旦電極移位，起搏器依賴的患者即可發生心室停搏、阿-斯綜合徵，甚至心室顫動。

患者回到監護室後，首先要做好心電持續監護和檢查靜脈通道是否通暢，繼而必須完成以下事項：

1．生命體徵的監護，注意血壓、脈搏、呼吸、意識等。

2．插靜脈導管處的局部監護，如有無滲血及血腫等。

3．與起搏器有關的監護，起搏電極應與起搏器緊密連線，穩妥可靠，把起搏器的透明塑膠面罩必須蓋在原位。

4．患者體位必須保持舒適，觀察有無腹壁、膈肌與起搏次數相一致的抽動。

5．記錄起搏開始時間、電極位置、起搏方式及起搏次數、輸出幅度及感知度，有改變時應及時記錄；有異常時應及時報告主管醫師。

6．臨時起搏電極一般都在皮膚上用縫線固定。電極進入皮膚切口處應經常保持乾燥、清潔，查看有無感染及炎症現象。包紮敷料應每日更換，並在電極出皮膚處敷以薄層抗菌軟膏。特別是經肘靜脈切開插入電極時，套用夾板固定肘關節以防止過度外展使電極脫落。

7．體外起搏器必須放置在安全而且容易觀察的地方，如懸掛在床頭或固定在患者身體的某一部位。起搏器與皮膚接觸的部位必須用棉墊或薄海綿隔開，以免壓傷皮膚。

8．要嚴格注意周圍電場對臨時起搏電極可能造成的危險。臨時起搏電極是一個低阻抗，直接與心內膜接觸的通路，因此微小的電流通過電極即可引起電擊或發生心室顫動。對所有接觸帶有臨時起搏器的患者，醫護人員必須避免用任何金屬物接觸臨時起搏電極的插頭。在防止周圍電場可能造成的危險方面應注意以下幾點：①只能套用電池做電源的臨時起搏器。②臨時起搏電極的插頭不能和任何液體、金屬導體接觸，也不可用手去接觸沒有絕緣的部分。③若電極插頭未插入起搏器孔內，插頭的無絕緣部分必須隔離（如用橡皮手套或塑膠、矽膠帽）。插頭不得接觸皮膚或懸吊於空氣中。④使用中應嚴格檢查插頭是否可靠地固定在插孔內，固定裝置是否鎖緊。⑤注意電極插頭與插孔的極性（陰極及陽極是否正確）是否符合。⑥儘量避免使用不必要的延長線或連結器，因為導線延長可增加微電流電擊的危險。⑦不要在起搏器連線電極的工作狀態下更換電池。⑧體外起搏器進行固定頻率起搏時，不受外界電磁干擾，但R波抑制型按需起搏器受外電場的干擾。一定強度的電信號可使按需起搏器感知而停止發放脈衝，這時對一個依賴起搏器的患者說來會造成心臟停搏。在用半導體收音機監聽起搏脈衝時，應注意是否會抑制脈衝發放，有的半導體收音機放置在起搏器附近時會造成停搏。⑨對套用臨時起搏器的患者，不宜使用單極高頻電刀或電凝器，因為強幹擾可造成按需起搏器的抑制，當套用300Ws以上的能量行心臟電轉復時可以破壞起搏器電路。不要在起搏病人床旁套用行動電話。

9．起搏器起搏故障的排除 一旦起搏器發生起搏故障，必須及時查找原因並迅速加以排除。以下幾點可做為查找起搏失靈的線索：①起搏器開關是否在開"ON”的位置?②起搏器的各項控制鈕是否正確?③心電圖記錄或示波是否有起搏脈衝標記?④每一起搏脈衝釘樣標記後是否都有QRS波群?⑤電極的末端插頭是否正確而牢固地插入臨時起搏器的插孔內?⑥有無部分金屬插頭未插入插孔內，並和其他物品接觸?⑦聽診心尖部的心跳次數是否和起搏頻率相一致?⑧患者的體位是否影響起搏次數?⑨是否有膈肌或胸、腹壁與起搏同步的抽動次數?⑩患者咳嗽或做深呼吸運動時是否有起博失常現象？（11）周圍有無電磁場干擾?

下表中列舉各種故障表現與處理方法。

臨時性心臟起搏常見的故障與處理

故障表現 原 因 排除方法 無起搏脈衝 感知度過靈敏電池耗盡插頭鬆動導管電極折斷 降低感知度更換電池擰緊插頭更換電極 有起搏脈衝 電極移位 重新安放電極 無心室奪獲 電池耗盡電極絕緣層破損 更換電池更換電極或修復破損處 起搏次數不穩定 起搏器線路故障 更換起搏器 感知喪失 電極移位感知度低起搏器線路故障 重新安放提高靈敏度更換起搏器 超感知 感知過靈敏外界電磁干擾電子線路故障 降低感知度排除干擾更換起搏器 起搏引起的心律失常 輸出過高按需功能故障起搏後早搏增加 降低輸出調整或更換起搏器加速起搏或用適當的藥物 胸壁，膈肌 心室穿孔 重新置入電極刺激 刺激 輸出過高 降低輸出

併發症

1．電極移位 多發生在術後2周內，表現為閾值升高或起搏失靈，心電圖描記仍有脈衝標記，但無除極波，X線攝片可證實之。處理為重新安置電極。

2．閾值升高或輸出阻滯 表現為心電圖上有脈衝標記，但無除極波，或表現為間斷起搏失靈，X線胸片證實電極位置正常。處理為程控輸出能量。

3．感知障礙 低感知表現為按需功能喪失，過感知或誤感知表現為脈衝發放受抑制（肌電感知或T感知）。處理為程控感知度。

4．電極斷裂 表現為起搏失靈，多發生在經鎖骨下靜脈穿刺植入電極時，鎖骨和第1肋骨壓迫所致。X線攝片可證實之。處理為植入新電極。折斷電極之近端可取出。

5．心肌穿孔 表現為閾值升高，起搏失靈及膈肌與起搏脈衝發放相一致的抽動。X線攝片可證實之。處理為將電極復位，一般不會發生大出血及心包填塞。

6．切口感染及血行感染 必須取出起搏器及電極導線，在控制感染的前提下重新埋植起搏器。

7．血栓形成及血栓性靜脈炎 表現為手術側上肢水腫，局部壓痛，多可在建立側支循環後症狀消失。處理為患肢抬高、局部理療及套用抗凝治療。術後服用小量阿司匹林可預防血栓形成。

備註

心臟起搏患者的隨診

1．對起搏患者，必須定期在門診隨診觀察，以便及時判斷起搏器工作情況，電源消耗情況，有無起搏綜合徵及其他可能發生的併發症。

2．向患者提供起搏隨診手冊，建立隨診檔案或微機資料庫，並將每次隨診起搏器參數進行登記比較。

3．出院後每3個月或半年應隨診1次，必要時攝X線胸片及做動態心電圖，運動試驗等檢查。根據檢查結果安排隨診時間間隔。

4．必須囑咐患者每日測脈搏，若脈搏次數低於程控的低限，應及時到醫院隨診檢查。

5．隨診時除對起搏參數進行檢測外，應詢問患者有無頭暈、暈厥、氣短、胸悶及心衰等症狀，血壓有無改變等。若有症狀出現應進一步確定與起搏有無關係，並及時進行處理。