微創無張力疝修補術

無張力疝修補術(tension-free hernioplasty)概念是美國醫師Lichtenstein首先於1986年提出的。這種修補以人工生物材料作為補片用以加強腹股溝管的後壁，此法克服了傳統手術（即不用補片的縫合修補法）對正常組織解剖結構的干擾，層次分明，而且修補後周圍組織無張力，故命名為“無張力疝修補術”。目前常用的有平片式無張力疝修補和疝環充填式無張力疝修補術。

基本介紹

• 中文名：微創無張力疝修補術
• 外文名：tension-free hernioplasty
• 提出時間：1986年
• 提出國家：美國

技術概述

當今治療腹股溝疝的創新技術，不需要將原有組織強行拉起縫合，更符合人體解剖結構。微創無張力疝修補術與傳統手術方法相比，具有適應症廣、組織損傷小、疼痛少、出血少、恢復快、術後疼痛輕、手術時間短、併發症少、遠期復發率低等優點，是治療腹股溝疝的新式方法，特別適合老年人患者、巨大型疝氣及復發疝氣患者。

補術步驟

步驟1．麻醉

多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1%普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內側約2橫指處做皮內小丘，隨即浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經和髂腹股溝神經。再在恥骨結節外側，即相當於外環的內上側，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液於恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經。然後，在兩注射點之間，行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層），必要時，再加沿切口作各層浸潤。

步驟2．切口

在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結節上方（相當於外環處），切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環。

步驟3．分離疝囊

以手指找到外環，用有齒鑷在外環處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細心分開深層組織，推開在腱膜下面的髂腹股溝神經，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然後用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內側顯露腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或為聯合肌腱），外側顯露腹股溝韌帶的內面。

步驟4．切除疝內容物

用牽開器將骼腹股溝神經和腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯合肌腱）一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時，為了幫助辨識，囑病人用力咳嗽，可使疝囊衝動而鼓動起來。術者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0．5cm處提起疝囊另一點，在此二點之間切開疝囊。將疝囊內的小腸、大網膜等內容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。

步驟5．分離精索

以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點，術前左手提起疝囊，左示指伸進疝囊內頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位於疝囊外側，與疝囊粘連，宜細心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動力，以免切斷或誤傷輸精管。

步驟6．縫合疝口

游離疝囊頸部一圈，然後在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠兩部分。術前細心用鈍力或以剪刀分離近側囊壁，直至內環。然後將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內的內臟組織確已全部回納入腹腔後，用絲線在疝囊頸部（內環處）作荷包口或貫穿縫合。剪去多餘的疝囊壁，荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內斜肌兩肌淺面結紮，以期達到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內壓直接壓住點的目的。如查得內環鬆弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數針以修補加固。

步驟7．止血手術完成

遠側疝囊應根據粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。

步驟8．腹股溝管管壁修補（Bassini法）：游離並以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯合肌腱）與腹股溝韌帶內側面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最後一針應將腹橫腱膜弓（或聯合肌腱）縫於恥骨結切的骨膜上，以防止最內端殘留三角形空隙，術後易引起疝的復發。近內環一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環障礙。

步驟9．將精索放置於新位，再次檢查無出血後，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

其它的腹沒溝斜疝修補術1～7和9的步驟均相同，僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法，在完成前7項後，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏鬆組織，以顯示恥骨梳韌帶。術者左手示指沿恥骨梳韌帶由內向外側移動，直到觸到股靜脈，固定不動，以擋開股靜脈。此時將腹內斜肌、腹橫腱膜弓（或聯合肌腱）的游離緣縫穿一針於恥骨梳韌帶上。然後，在第一針縫合和恥骨結節之間，再縫合2～3針。縫合完畢後，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。

手術適應症

適應症：腹股溝疝

腹股溝疝

腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱"疝氣"。腹股溝區是位於下腹壁與大腿交界的三角區，其間有腹壁下動脈。根據疝環與此動脈的關係，腹股溝疝又分為斜疝和直疝。從該動脈外側突出來的為斜疝；從該動脈內側面突出的是直疝。斜疝多發於兒童及青壯年男性，直疝多發於老年男性。發病率以腹股溝斜疝占絕大多數。

在胎兒發育過程中，睪丸從腰椎旁逐漸下降，經過腹股溝內環處將腹膜向前推移形成鞘突，然後睪丸與其前方的鞘突一併降入陰囊。正常時，嬰兒生長不久，鞘突腔即自行萎縮閉鎖成為一條索狀組織。如果鞘突腔不閉合或閉鎖不全，則鞘突與腹腔相通，遇有小兒啼哭等腹內壓增加因素的作用，腹腔器官即可滑入其中，形成先天性斜疝。由於此部肌肉薄弱、收綜力差、遇腹內太驟增，如慢性咳嗽、習慣性便秘、長期站立、從事重體務勞動等原因，腹內器官可由鬆弛的深環（內環）經腹股溝管突出體表而成斜疝，稱為後天性斜疝。腹股溝斜疝，多為右側，也可兩側發病，一般發病早期無明顯症狀；僅在腹股溝區出現一個梨形或橢圓形包塊，可有墜脹感覺，隨後包塊經常反覆出現。當成人長久站立、行走或體力勞動，兒童玩耍腹內壓增高時，包塊出現；休息或平臥後腹內壓降低時包塊又消失。病程較長時包塊往往可以墜入同側陰囊內。一般包塊容易用手托回腹腔內而消失，還納時可聽到或感覺到咕嚕聲，這種疝又稱為"易復性疝"。少數患者可形成巨大疝且疝內容物難以還納入腹腔者可稱為"難復性疝"。當疝塊被嵌、勒、卡住而完全不能還納，伴有明顯疼痛者則稱為"嵌頓疝"，這種疝危害性不在於疝本身，而在於引起嚴重的腸梗阻，如果長時間嵌頓則可導致疝內容物的腸管發生壞死，形成所謂"絞窄性疝"，嚴重者可危及生命。

腹股溝直疝好發於男性老年人，該部位無先天性潛在通道而系組織薄弱的緣故。其包塊呈球形，不進入同側陰囊，由於疝塊基底部寬，一般很少發生嵌頓。