弗里德賴希共濟失調

遺傳性共濟失調是一組以慢性進行性小腦性共濟失調為特徵的遺傳變性病；有遺傳史，共濟失調錶現及小腦損害為主的病理改變是三大特徵。本組疾病除小腦及傳導纖維受累外，常累及脊髓後柱，錐體束、腦橋核、基底核，腦神經核、脊神經節和自主神經系統等。共濟失調步態最先出現且逐漸加重，最終使患者臥床，臨床症狀複雜、交錯重疊，即使同一家族也可表現高度異質性。

病因

小腦性共濟失調為常染色體顯性遺傳，近年來部分亞型基因已被克隆和測序，顯示致病基因三核苷酸（如CAG）重複序列動態突變，拷貝數逐代增加為致病原因。

臨床表現

1.Friedreich型共濟失調

Friedreich型共濟失調是表現小腦性共濟失調的最常見特發性變性疾病，由Friedreich（1863）首先報導，本病具有獨特的臨床特徵，如兒童期發病，肢體進行性共濟失調，伴錐體束征，發音困難，深感覺異常，脊柱側突，弓形足和心臟損害等。

（1）通常4～15歲起病，偶見嬰兒和50歲以後起病者，男女均可受累，首發症狀為進展性步態共濟失調，步態蹣跚，左右搖晃，易於跌倒；2年內出現雙上肢共濟失調，表現動作笨拙和意向性震顫；在此早期階段膝腱反射和踝反射消失，出現小腦性構音障礙或暴發性語言，雙上肢反射及部分患者雙膝腱反射可保存，雙下肢關節位置覺和振動覺受損，輕觸覺，痛溫覺通常不受累，雙下肢無力發生較晚，可為上或下運動神經元損害，或二者兼有。

（2）患者在出現症狀前5年內通常出現伸性跖反射，足內側肌無力和萎縮導致弓形足伴爪型趾，是常見的體徵，也可以是未患病家族成員孤立的表現，進行性嚴重脊柱後側凸畸形可導致功能殘疾和慢性限制性肺部疾病，心肌病有時只能由超聲心動圖檢出，可導致充血性心力衰竭，是主要的死亡原因，其他異常包括視神經萎縮，眼球震顫（多為水平性），感覺異常，震顫，聽力喪失，眩暈，痙攣，下肢疼痛和糖尿病等。

（3）查體可見跟膝脛試驗和閉目難立征陽性，部分病例有上胸段脊柱畸形，部分病例有視神經萎縮，部分伴弓形足，部分伴心律失常或心臟雜音，少數伴糖尿病。

2.脊髓小腦性共濟失調

脊髓小腦性共濟失調是遺傳性共濟失調的主要類型，包括SCA1～21，成年期發病，常染色體顯性遺傳及共濟失調等是本病的共同特徵，並表現在連續數代中發病年齡提前和病情加重（遺傳早現），各亞型症狀相似，交替重疊，遺傳早現現象是SCA的典型表現，症狀逐代加重。

（1）SCA共同症狀體徵30～40歲隱襲起病，緩慢進展，也有兒童期及70歲起病者；下肢共濟失調為首發症狀，表現走路搖晃，突然跌倒和講話含糊不清，以及雙手笨拙，意向性震顫，眼球震顫，痴呆和遠端肌萎縮等；檢查可見肌張力障礙，腱反射亢進，病理征，痙攣步態，音叉振動覺及本體覺喪失，通常起病後10～20年不能行走。

（2）除共同臨床表現外，各亞型有各自的特點如SCA1眼肌麻痹，上視不能較明顯；SCA2上肢腱反射減弱或消失，眼球慢掃視運動較明顯；SCA3肌萎縮，面肌及舌肌纖顫，眼瞼退縮形成凸眼；SCA8常有發音困難；SCA5病情進展非常緩慢，症狀較輕；SCA6早期大腿肌肉痙攣，下視震顫，復視和位置性眩暈；SCA10純小腦征和癲癇發作；SCA7視力減退或喪失，視網膜色素變性，心臟損害也較突出。

3.遺傳性痙攣截癱

多數呈常染色體顯性遺傳，但也有呈常染色體隱性遺傳或性連隱性遺傳，大多在兒童起病，男性多見，主要表現為逐漸進展的下肢痙攣性癱瘓，早期症狀為行走時雙腿僵硬，不靈活，肌力減弱，由於下肢伸肌張力增高呈剪刀步態，膝，跟腱反射活躍，病理征陽性，感覺多無障礙，多數有弓形足，但不如Friedreich共濟失調症明顯，有時伴有眼球震顫和脊柱側凸，疾病緩慢進展，以後雙上肢也受影響，如累及延髓支配肌群時可出現構音障礙，吞咽困難，晚期括約肌功能也發生輕度障礙。

檢查

1.實驗室檢查

（1）脊髓小腦性共濟失調腦脊液檢查正常。

（2）確診SCA及區分亞型可行PCR分析，用外周血白細胞檢測相應基因CAG擴增，證明SCA的基因缺陷。

（3）Friedreich型共濟失調DNA分析，FRDA基因18號內含子GAA大於66次重複。

2.影像學檢查

（1）脊髓小腦性共濟失調CT或MRI顯示小腦萎縮很明顯，有時可見腦幹萎縮；腦幹誘發電位可出現異常，肌電圖顯示周圍神經損害。

（2）Friedreich型共濟失調X片可見脊柱和骨骼畸形；MRI可見脊髓變細；心電圖常見T波倒置，心律失常和傳導阻滯，超聲心動圖示心室肥大，視覺誘發電位波幅下降。

診斷

1.Friedreich型共濟失調診斷

根據兒童或少年期起病，自下肢向上肢發展的進行性共濟失調，明顯的深感覺障礙如下肢振動覺，位置覺消失，腱反射消失等，通常可以診斷，如有構音障礙，脊柱側凸，弓形足，心肌病，MRI顯示脊髓萎縮和FRDA基因GAA異常擴增可確診。

2.SCA診斷

根據共濟失調，構音障礙，錐體束征等典型共同症狀，以及伴眼肌麻痹，錐體外系症狀及視網膜色素變性等表現，結合MRI檢查發現小腦，腦幹萎縮，排除其他累及小腦和腦幹變性病可臨床確診。

臨床上僅根據各亞型特徵性症狀，體徵確診仍困難者（SCA7除外），可用PCR法準確判定亞型及CAG擴增次數，進行基因診斷。

鑑別診斷

需與脊髓亞急性聯合變性、多發性硬化、小腦腫瘤、環枕部畸形相鑑別。

併發症

易出現心肺併發症，如心臟擴大，心律失常，呼吸道感染等。

治療

1.Friedreich型共濟失調

目前無特效治療，輕症患者可用支持療法和功能訓練，矯形手術如肌腱切斷術可糾正足部畸形。

2.脊髓小腦性共濟失調

亦無特異性治療，對症治療可緩解症狀。

（1）左旋多巴可緩解強直等錐體外系症狀，毒扁豆鹼或胞磷膽鹼促進乙醯膽鹼合成；氯苯胺丁酸可減輕痙攣，金剛烷胺可改善共濟失調，共濟失調伴肌陣攣首選氯硝西泮；三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、肌苷和維生素B族等神經營養藥可以試用。

（2）手術治療可行視丘毀損術。

（3）其他治療康復訓練、物理治療及輔助行走器械可能有所裨益。

預後

1.心肌病變為Friedreich型共濟失調較常見的死因。患者可在出現症狀5年內不能獨立行走，10～20年內臥床不起，有症狀平均患病期約25年，平均死亡年齡約35歲。

2.脊髓小腦性共濟失調亦通常起病後10～20年不能行走，常死於併發症。

預防

應進行遺傳諮詢，預防措施包括避免近親結婚，攜帶者基因檢測及產前診斷和選擇性人工流產等，防止患兒出生，本病發展緩慢，如無嚴重的的心肺併發症，多數不影響壽命，少數患者臥床不起而殘廢。