為適應社會主義市場經濟需要，增強參保人抵禦疾病風險的能力，保障其醫療需求，促進社會穩定和生產力的發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關於建立職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、省人民政府《關於印發<湖南省建立職工基本醫療保險制度實施意見>的通知》(湘政發〔1999〕15號)和省人民政府《關於推進城鎮基本醫療和生育保險市級統籌工作的意見》(湘政發〔2011〕49號)的規定，結合本市實際，制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：岳陽市社會基本醫療生育保險管理辦法
- 目的：增強參保人抵禦疾病風險的能力
- 作用：促進社會穩定和生產力的發展
- 地區：岳陽市
第一章 總 則
第一條 為適應社會主義市場經濟需要，增強參保人抵禦疾病風險的能力，保障其醫療需求，促進社會穩定和生產力的發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關於建立職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、省人民政府《關於印發<湖南省建立職工基本醫療保險制度實施意見>的通知》(湘政發〔1999〕15號)和省人民政府《關於推進城鎮基本醫療和生育保險市級統籌工作的意見》(湘政發〔2011〕49號)的規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的用人單位及其職工、城鄉居民參加社會基本醫療、生育保險，均適用本辦法。
第三條 人力資源和社會保障部門是本行政區域內基本醫療生育保險工作的行政主管部門。其所屬的醫療生育保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)負責具體業務工作。
發改、編制、教育、民政、財政、審計、衛生、物價、工商、稅務、質監、藥監等有關部門依各自職能協助做好醫療生育保險工作。
第四條 實行多層次的基本醫療、生育保險制度。
職工實行基本醫療保險、生育保險、補充醫療保險、大病醫療互助制度。
靈活就業人員實行基本醫療保險、生育保險、大病醫療互助制度。
城鎮居民實行基本醫療保險、生育保險制度。
第五條 基本醫療保險、生育保險制度應遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則。
第六條 基本醫療保險、生育保險全市實施統一主要政策、統一基金管理、統一業務流程、統一信息系統的管理辦法。具體實施細則另行制定。
第七條 成立由參保單位代表、參保人員代表、工會代表、醫療專家等組成的醫療生育保險監督委員會，掌握、監督基本醫療、生育保險基金的收支、管理和運行情況，對基本醫療保險，生育保險工作提出質詢和建議，實行社會監督。
第八條 根據基本醫療保險、生育保險基金的收支情況，需要對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的劃撥比例、待遇政策等做相應調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局按法定程式報批後執行。
第九條 逐步建立城鄉統籌的基本醫療保障制度。新型農村合作醫療在實現城鄉統籌前暫按現行政策執行。
第二章 參保範圍
第十條 下列人員應當參加職工基本醫療保險、生育保險：
國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
第十一條 下列人員可以選擇參加職工基本醫療保險、生育保險，靈活就業人員基本醫療保險、生育保險，城鎮居民基本醫療保險。
(一)城鎮個體經濟組織及其從業人員。
(二)本市非農業戶籍的城鎮自由職業者、非全日制從業人員和與參保單位終止(解除)勞動關係的人員。
第十二條 下列人員可以參加城鎮居民基本醫療保險：
(一)嬰幼兒、少年兒童、中國小階段的學生以及18周歲以下的非在校未成年人員。
(二)年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業、無穩定收入的人員。
(三)年滿60周歲以上的老年居民。
(四)各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生等在校生;各類職業技術學校的全日制在校生。
第十三條 參保人員險種類型轉換的條件由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據國家、省有關規定另行制定。
第三章 基金籌集和管理
第十四條 職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。
第十五條 醫療、生育保險基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，專戶存儲，分賬核算，嚴禁擠占、挪用。
第十六條 醫療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有節餘的原則。生育保險基金實行以支定收，收支平衡的原則。
醫療保險基金出現支付不足時，由同級財政給予補貼。
第十七條 醫療、生育保險基金來源：
(一)參保單位和參保人繳納的醫療、生育保險費。
(二)醫療、生育保險基金的利息與滯納金。
(三)財政補貼，調劑金。
(四)其他收入。
第十八條 參加職工醫療、生育保險按下列規定繳費：
(一)參保單位的在職人員以本單位上年度的工資總額為繳費基數，按9.7%的比例(其中基本醫療保險單位繳7%,個人繳2%;生育保險繳單位0.7%,個人部分由單位代扣代繳)由用人單位按月繳納。參保單位職工年平均工資總額超過本市上年度職工年平均工資總額300%的，按本市上年度職工年平均工資總額的300%為繳費基數;低於60%的，以60%為繳費基數。
(二)參保單位的在職職工達到法定退休年齡、達到基本醫療保險累計繳費最低年限(男滿30年，女滿25年，其中，2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限)，且實際繳費年限最低滿10年的職工，可享受退休人員基本醫療保險待遇。不足最低繳費年限的，以補繳日統籌地區上年度在職職工社會平均工資為基數，按規定繳費比例一次性補足所差年限的醫療保險費後，享受退休人員醫療待遇;未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費至最低繳費年限。
參保職工(含退休人員)均需繳納大病醫療互助費。單位職工的大病醫療互助費由參保單位代扣代繳，一次性轉入社會保險基金賬戶。
第十九條 用人單位未按時足額繳納基本醫療、生育保險費的，由醫保經辦機構責令其限期繳納或者補足。
用人單位逾期仍未繳納或者補足基本醫療、生育保險費的，醫保經辦機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;並可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥基本醫療、生育保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥基本醫療、生育保險費。用人單位賬戶餘額少於應當繳納的基本醫療、生育保險費的，醫保經辦機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協定。
用人單位未足額繳納基本醫療、生育保險費且未提供擔保的，醫保經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當於應當繳納基本醫療、生育保險費的財產，以拍賣所得抵繳社會保險費。
第二十條 參保單位發生合併、分立、轉讓、終止時，應當在30日內向醫保經辦機構申報辦理職工醫療保險的變更手續。合併、分立、轉讓前欠繳的基本醫療保險費，由合併、分立、轉讓後的單位分擔或承擔。參保單位因破產、撤銷或者拍賣等原因終止的，應當依法清償欠繳的醫療保險費和預留退休人員10年的醫療保險費。
第二十一條 國家公務員在參加職工基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助政策，公務員醫療補助繳費比例控制在上年度公務員工資總額的4%以內。
其它參保單位可建立補充醫療保險。補充醫療保險費控制在上年度職工工資總額的4%以內，從職工福利費中列支。補充醫療保險管理辦法另行制定。
第二十二條 靈活就業人員基本醫療保險費按上年度全市職工社會平均工資6.5%(其中基本醫療保險6.0%，生育保險0.5%)的比例繳納，不設個人賬戶。
第二十三條 參保靈活就業人員(含退休人員)均需按年度繳納大病醫療互助費。
第二十四條 達到法定退休年齡的參保靈活就業人員，參照第十八條第二項的規定執行。
參加城鎮居民基本醫療保險的人員於每年的9—12月繳納次年的醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險基金由個人繳費和財政補貼構成。籌資標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局擬定，經市政府批准後執行。“三無”人員、農村“五保”對象、重度殘疾人等群體由民政部門、殘聯組織資助參保，其它低保對象由民政部門進行分類資助參保。
新生兒自出生之日起可參加城鎮居民基本醫療保險並享受醫保待遇。
第二十五條 用人單位應當在成立之日起30日內，向統籌地區醫保經辦機構申請辦理登記和參保手續。
靈活就業人員參保由本人到戶籍地或者就業地醫保經辦機構申請辦理參保手續。
城鎮居民參保由本人或其監護人到戶籍地社區辦理參保手續。中小學生由學校統一組織參保。
第二十六條 參保人從外省市轉入或從本市轉出的，其已參加職工和靈活就業人員基本醫療保險的繳費年限應予以認定。重新選擇醫療保險形式的，其已參加職工和靈活就業人員醫療保險的繳費年限可相互轉換。城鎮居民基本醫療保險不計繳費年限。轉移接續具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。
第二十七條 用人單位和個人繳納的基本醫療保險費和用人單位繳納的生育保險費在稅前列支。
第二十八條 醫保經辦機構為職工建立個人賬戶，主要用於支付門診和住院醫療費用中的個人自付部分以及協定零售藥店購藥費用。個人賬戶的基本醫療保險費劃拔標準：45歲(含45歲)以下的為本人上年度繳費工資總額的2.7%;46歲以上至退休前的為本人上年度繳費工資總額的3.2%;退休人員為繳費單位上年度職工年平均繳費工資的3.4%。
國有、集體破產和改制企業在破產、改制前已退休且足額預留了10年醫療保險費的人員按本人上年度退休費的3.4%劃入個人賬戶。
第二十九條 參保人員遷離本市的，經本人申請，終結本市醫療保險關係，其個人賬戶餘額轉入接續地的社會保險經辦機構;無法轉移的，一次性發還給本人。
參保人死亡的，其個人賬戶餘額按《中華人民共和國繼承法》一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉入基本醫療保險統籌基金。
第四章 繳費工資申報
第三十條 繳費單位應當在新醫保年度前，向統籌地區醫保經辦機構申報應繳納的醫療保險費數額，經醫保經辦機構核定後在規定的期限內繳納。
繳費單位不按規定申報應繳納的醫療保險費數額的，由醫保經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的，由醫保經辦機構暫按該單位經營狀況、職工人數等有關情況確定應繳數額。繳費單位補辦申報手續並按核定數額繳納醫療保險費後，由統籌地區醫保經辦機構按照規定結算。
參保職工本人上年度工資總額難以確定的，以統籌地區上年度職工平均工資總額為繳費基數。
第三十一條 統籌地區職工平均工資依據市人民政府統計部門發布的數據確定。
第五章 保險待遇
第三十二條 職工基本醫療保險待遇
參保單位自辦理參保手續、足額繳納醫療保險費後下月起享受本辦法規定的醫療保險待遇。
參保單位、參保人未足額繳納或中斷繳納醫療保險費又不按規定簽訂緩繳協定的，自欠費之日下月起按有關斷保規定處理。參保人停止享受醫療保險待遇，但可繼續使用其個人賬戶餘額。
第三十三條 靈活就業人員基本醫療保險待遇
新參保的靈活就業人員自繳費之日起60天后享受基本醫療保險待遇。等待期間的醫療費用,醫保基金不予支付。
靈活就業人員未在規定期限內續保或中斷繳費的，自重新繳費之日起60天后享受基本醫療保險待遇。斷保期間及等待期間的醫療費用，醫保基金不予支付。
第三十四條 參加靈活就業醫療保險的人員，除不享受個人帳戶劃撥、生育津貼外，其它與職工基本醫療保險待遇相同。
第三十五條 職工與靈活就業人員基本醫療保險，實行“疾病種類、診療項目、醫療服務設施、藥品與材料”的目錄管理制度。目錄製定及報銷比例按國家與湖南省相關政策執行。目錄外費用或者目錄中明確由個人全部自付的費用，統籌基金與大病醫療互助費均不予支付;目錄中規定由個人按比例自付的費用，待個人先行支付後，再由統籌基金或大病醫療互助金按規定比例支付。
第三十六條 職工與靈活就業人員住院，基本醫療保險實行統籌基金起付標準(起付線)和統籌基金最高結算標準制度。起付標準是指每次住院時不進入統籌基金結算的最低金額。統籌基金最高結算標準為一個醫保年度內，個人累積進入統籌基金結算的最高限額。統籌基金結算最高限額內費用由統籌基金和個人按比例分擔。
第三十七條 職工和靈活就業人員基本醫療保險實行大病醫療互助制度，在同一醫保年度內，大病醫療互助實行最高結算限額制度。超過統籌基金最高結算標準的醫療費由大病醫療互助金支付,其中個人支付10%，大病醫療互助金支付90%。
第三十八條 統籌基金起付標準、統籌基金最高結算標準、分段及個人自付比例、大病醫療互助金結算上限額由市人力資源和社會保障局會同市財政局擬定後，報市人民政府批准後實施。
第三十九條 職工和靈活就業人員基本醫療保險實行特殊病種門診制度。特殊病種門診金額計入年度統籌基金最高結算標準或大病醫療互助金結算限額中，與住院費用累計計算。
第四十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制外設辦事機構)和異地安置、長期市外居住的退休人員，按規定辦理異地就醫審批手續。
第四十一條 參保人員因病情確需轉院治療時，按逐級轉診轉院原則辦理轉診轉院手續。轉往統籌區外住院治療的，應先由統籌區內最高級別(含專科)的定點醫療機構提出轉院理由，由業務院長簽字，報醫保經辦機構批准(急診可後補審批手續)，住院治療費用個人自付比例提高10%，未按規定辦理審批手續的醫保基金不予支付。
第四十二條 參保人員在異地急診住院，須在入院後48小時內由單位經辦人或參保人員家屬向參保地醫保經辦機構報備，住院發生的醫療費用，憑異地住院醫療機構的急診病歷、醫療費用有效單據、出院診斷書及用人單位證明，按基本醫療保險有關規定報銷，其醫療費用個人自付比例與轉外診治人員相同。
單位成建制短期(不足一年)遷往統籌區外施工的作業人員，按本條規定執行。
第四十三條 生育保險待遇
參加生育保險的職工，符合計畫生育政策的，其產前檢查、分娩住院、計畫生育手術(含併發症)的醫療費用以及生育津貼由生育保險基金支付。男職工的配偶未參保的，享受一次性補助金。
參加生育保險的居民，符合計畫生育政策的，其產前檢查、分娩住院的醫療費用按規定報銷。
生育保險待遇支付標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。
第四十四條 城鎮居民基本醫療保險待遇
建立城鎮居民基本醫療保險和醫療門診統籌制度，逐步提高城鎮居民基本醫療保險待遇，參加城鎮居民基本醫療保險的參保人，應當在交費地就近選定一家定點的社區衛生服務機構門診就醫。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。
第四十五條 參保人員失業後的醫療、生育保險待遇，從失業之日起，按失業保險的有關規定執行。
第四十六條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的。
(二)應當由第三人負擔的。
(三)應當由公共衛生負擔的。
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第四十七條 用人單位參加基本醫療保險前發生的醫療費用由原單位、原渠道解決。
第六章 服務管理
第四十八條 市人力資源和社會保障局會同市衛生局、市藥監局制定定點醫療機構和協定零售藥店的資格審定辦法，建立定點醫療機構和協定零售藥店資格年審制度，定期考核。
第四十九條 定點醫療機構與協定零售藥店由人力資源和社會保障部門根據中西醫並舉，兼顧社區、專科、綜合醫院和方便參保人就醫及分級管理、分級負責的原則審定後，與醫保經辦機構簽定服務協定。凡未取得定點資格的醫療機構和協定零售藥店，不得開展基本醫療保險業務。
第五十條 取得定點資格的定點醫療機構和協定零售藥店應當配備醫療保險微機管理系統終端，並與醫保經辦機構聯網運行，數據應當實時傳輸。
第五十一條 定點醫療機構應當成立醫療保險管理機構，協定零售藥店應當明確專人負責，積極做好基本醫療保險服務管理工作，嚴格執行基本醫療保險的有關政策和規定，落實基本醫療保險政策，公示辦事流程和收費標準。提高醫藥服務人員的素質和服務質量。
第五十二條 參保人因病經定點醫療機構診斷需住院治療的，憑定點醫療機構開出的《住院通知單》、社會保障卡(醫保IC卡)住院。出院時，憑《醫療費用清單》、《出院診斷證明書》、社會保障卡(醫保IC卡)，與定點醫療機構辦理結算手續。參保人只支付個人自付部分。
第五十三條 參保人住院時向定點醫療機構預交一定額度的住院醫療費。出院結算時，醫院應當從參保人的社會保障卡(醫保IC卡)中劃轉其個人自付部分;社會保障卡(醫保IC卡)餘額不足時，再由參保人用現金支付。
第五十四條 醫療保險基金對定點醫療機構和協定零售藥店的撥付實行後付和預留制，預留金為應撥付金額的5%，並根據年審年檢結果進行返還。
第五十五條 定點醫療機構和協定零售藥店應當嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為參保人提供高效率、低成本的醫療服務。
定點醫療機構應當規範診療行為,加強醫務人員職業道德教育,嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規範進行診治,嚴禁濫開藥、濫檢查、嚴格掌握出入院標準和重症監護病房的入住標準，同級別醫療機構檢查結果應該互認。
定點醫療機構使用自費或部分自費藥品、診療項目應當事先經參保人本人或家屬同意並簽字。參保人住院期間，定點醫療機構應向其提供詳細費用清單，接受參保人及有關部門的檢查和監督。
第五十六條 建立醫、藥分開核算，分別管理制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫、藥費用水平。
第五十七條 人力資源和社會保障部門及其所屬的醫保經辦機構，要強化服務意識，加強內部管理，規範內部運作程式，建立統一規範的計算機信息管理系統。
第五十八條 參保人員轉往省內本市行政區域外的定點醫療機構住院的,實行異地就醫聯網結算,具體操作辦法另行規定。市醫保經辦機構負責結算各縣、市、區參保人員異地就醫費用。
第七章 處罰和獎勵
第五十九條 用人單位不辦理基本醫療、生育保險登記的，由人力資源和社會保障部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳基本醫療、生育保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第六十條 用人單位未按時足額繳納基本醫療、生育保險費的，由醫保經辦機構責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
第六十一條 定點醫療機構、協定零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療、生育保險基金的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的基本醫療、生育保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節特別嚴重的，可解除醫療服務協定，並通報相關部門依法吊銷其執業資格。涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十二條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正;給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
(一)未履行醫療、生育保險法定職責的;
(二)未將醫療保險基金存入財政專戶的;
(三)剋扣或者拒不按時支付醫療、生育保險待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療和生育保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的;
(五)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第六十三條 當事人對處罰不服的，可以依法申請行政複議或提起訴訟。逾期不申請複議、不提出訴訟、又不執行處罰決定的，由作出處罰決定的機關申請人民法院強制執行。
第六十四條 對在基本醫療、生育保險工作中做出顯著成績的定點醫療機構、協定零售藥店和人員給予表彰獎勵。
第八章 附 則
第六十五條 離休幹部、老紅軍不參加職工基本醫療保險，其醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由同級人民政府幫助解決，具體管理辦法按有關規定執行。
第六十六條 本辦法所稱參保單位，是指已參加基本醫療、生育保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加基本醫療、生育保險的人員。
第六十七條 本辦法所稱醫療保險年度為當年1月1日至12月31日。
第六十八條 本辦法自發布之日起30日後施行。
