《山西省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）》是為深入推進健康山西建設，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全管理水平，構建山西特色優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民民眾健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《全面提升醫療質量行動計畫（2023-2025年）》，結合山西省實際制定的實施方案。由山西省衛生健康委員會於2023年8月16日印發實施。
基本介紹
- 中文名：山西省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）
- 發布單位：山西省衛生健康委員會
- 印發日期：2023年8月16日
印發信息,方案全文,內容解讀,
印發信息
山西省衛生健康委員會關於印發《山西省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年》的通知
為全面貫徹落實國家衛生健康委、國家中醫藥局《關於開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》等檔案要求，結合我省實際，省衛生健康委制定了《山西省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）》，現印發給你們，請認真組織實施。
山西省衛生健康委員會
2023年8月16日
方案全文
山西省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）
為深入推進健康山西建設，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全管理水平，構建山西特色優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民民眾健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《全面提升醫療質量行動計畫（2023-2025年）》，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，按照黨中央、國務院關於持續改進醫療質量、保障醫療安全的戰略部署和省委、省政府關於全方位推進高質量發展的戰略決策，把保障人民民眾生命健康安全放在優先發展的戰略位置，以滿足人民日益增長的衛生健康需求為根本目標，以提高醫療衛生健康供給質量和服務水平為主攻方向，緊盯醫療衛生服務高質量發展的新內涵和新任務，堅持中西醫並重方針，持續強化醫療質量安全管理，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，提高全方位全周期健康服務與保障能力，不斷增強人民民眾就醫安全感、健康幸福感。
（二）行動目標。利用3年時間，在全省衛生健康系統進一步樹立醫療質量安全意識，健全和完善政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理體系和機制，進一步夯實基礎醫療質量管理，注重過程環節管理，規範醫師診療行為，切實提高重大疾病診療能力，有效提升醫療質量安全科學化、精細化、規範化管理水平，逐步最佳化醫療資源配置和服務均衡性，持續提高人民民眾就醫滿意度。
二、實施範圍
全省各級各類醫療機構，重點是二級及以上綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健機構、專科醫院。
三、組織管理
省衛生健康委成立“全面提升醫療質量行動領導小組”，委主要領導任組長，有關分管領導、駐委紀檢監察組組長任副組長，成員由醫政醫管局、中醫局、婦幼處、基層處、監督處等相關處（室、局）及省醫療服務評價中心、委監督檢查中心主要負責同志組成。
領導小組辦公室設在委醫政醫管局，主要負責行動方案的制定和組織實施，指導市級衛生健康行政部門、委直委管醫療機構、省級質控組織和行業學（協）會等落實工作要求和監管責任，分別推進工作。市級衛生健康行政部門負責本轄區具體工作方案的制定和落實，指導轄區內醫療機構、質控組織等相關單位落實工作要求，對行動開展情況進行監督、指導和評估，及時總結經驗並加強宣傳交流。
醫療服務評價中心提供全省各級醫院運行數據，省級各專業質控中心負責制定本專業質量安全改進工作計畫並組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，加強質量安全改進策略研究，落實本專業的醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標，為行政部門管理提供技術支撐。市縣各級質控組織按照分工落實工作。
各醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本行動計畫和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項工作任務並責任到人，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。
四、工作任務
（一）加強基礎質量安全管理，夯實結構質量
1.健全醫療質量管理體系。醫療機構進一步健全院、科兩級醫療質量安全管理體系，按要求成立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫院質量管理委員會，設立院級質控部（由醫務處、門診部、藥學部、護理部、院感科等科室主要負責人組成）具體負責醫療質量安全日常管理工作；各業務科室成立由主要負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。醫療機構嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善並嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。
2.最佳化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開醫院質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作。
3.加強醫務人員管理。醫療機構要按照國家有關規定強化各類專業技術人員的依法註冊和執業管理，規範醫師多點執業和定期考核。以臨床診療指南、技術規範、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強“三基”“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提升醫務人員業務能力。加強對醫療從業人員執業行為監管，嚴肅查處違法違規和違反醫德醫風的診療行為。
專項行動之一：醫療質量提升專項培訓行動
4.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械基本供應目錄，加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物等藥品以及放射影像、植入式器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應監測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規清退出供應目錄。嚴格加強毒麻精等特殊藥品管理，確保藥品貯存使用安全。強化基本藥物、集採藥品優先配備使用，規範開展藥品使用監測工作。
5.規範醫療技術管理。醫療機構全面梳理本機構醫療技術臨床套用情況，建立本機構的醫療技術目錄，制定醫療技術臨床套用能力評估、臨床套用論證、質量控制管理與檔案管理等相關制度，重點加強限制類技術質量安全和技術授權的動態管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，嚴格落實運營實施、風險監測等相應的管理制度和工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床套用和適宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》《醫院感染管理辦法》等要求，健全相關工作規範和操作規程，嚴格落實感控管理各項要求。
6.提升急診醫療質量。醫療機構強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，確保信息互聯暢通，最佳化急診就診和綠色通道流程，強化預檢分診工作，實現急危重症患者的有效分流和及時救治；定期開展督導檢查考核，持續改進急診急救服務，縮短平均急救回響時間。重點加強心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重症患者的救治管理，開展急危重症患者多學科聯合救治，提升患者救治效果。
專項行動之二：急診質量提升專項行動
7.改善門診醫療質量。醫療機構嚴格落實首診負責制，加強門診專業人員和技術力量配備，最佳化門診診療工作流程，積極推行分時段線上預約診療模式，支持線上支付全覆蓋。最佳化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，圍繞疑難複雜及多系統多器官等疾病，開設多學科診療門診。加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，定期開展門診患者滿意度調查，將門診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。
專項行動之三：門診質量提升專項行動
8.提高日間醫療質量。醫療機構進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術管理，以日間手術、腫瘤放化療、中醫適宜技術為基礎，不斷擴展日間醫療範圍，提升日間醫療服務供給能力。強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化並予以干預，保障日間醫療患者安全。
9.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級管理制度，建立本機構手術分級目錄庫。強化手術分級動態管理，根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度、倫理風險等作為分級基礎和依據，結合本機構自身能力及特點，通過科室上報、院級審定、備案審核等程式，對全院各科室常規開展的手術項目實施分級。強化醫生授權動態管理，圍繞手術醫生工作崗位、專業技術資格、理論實踐水平和手術質量安全等多方面因素進行全面綜合考核評定，實現手術醫生精準分級授權。完善手術患者術前評估和麻醉評估的工作機制和流程，嚴格落實術前討論制度和手術安全核查制度，準確把握手術適應症和禁忌症，科學制定手術方案，強化圍手術期安全管理。
10.提高醫院感染預防與控制。醫療機構健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專（兼）職人員，明確工作職責，並定期開展培訓。持續完善並落實醫院感染防控制度及流程，進一步規範醫院感染監控、消毒滅菌、隔離防護與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作，有效預防與控制多重耐藥菌感染，加強手術室、重症監護病房（ICU）、血液透析室、內鏡室、感染性疾病科、產房、新生兒室、消毒供應中心等部門的醫院感染管理工作，落實傳染病預檢分診工作，有效預防和控制醫院感染。
參考連結
內容解讀
2023年8月，山西省衛生健康委印發《山西省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）》。
《實施方案》明確要求，全省各級各類醫療機構，重點為二級及以上綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健機構、專科醫院，要圍繞基礎質量安全管理、關鍵環節和行為管理、質量安全管理體系建設等方面切實加強，最佳化醫療資源配置和服務的均衡性，提升重大疾病診療能力，增強人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
《實施方案》要求加強基礎質量安全管理，圍繞醫療質量安全管理組織體系、制度體系、工作機制以及醫務人員、藥品器械、醫療技術等核心要素進行完善落實，各級醫療機構要著力加強急診、門診、日間、手術、院感患者隨訪等薄弱環節的質量安全管理。
《實施方案》新增了醫療質量提升專項培訓行動、急診質量提升行動、門診質量提升行動、“四合理”提升行動、監管責任落實專項行動等5個專項行動。各級醫療機構將按照《實施方案》和轄區具體方案要求，強化基礎醫療安全管理，加強醫療質量安全日常監測，服務全省醫療衛生行業高質量發展，服務百姓需求。
