小兒遺傳性橢圓形紅細胞增多症

遺傳性橢圓形紅細胞增多症(hereditary elliptocytosis，HE)是另一種紅細胞膜缺陷溶血性貧血。本症特點是周圍血象中可見大量橢圓形成熟紅細胞。臨床症狀輕重不一，最嚴重者可因胎兒水腫死於宮內。正常人血中也可見到少數橢圓形紅細胞，一般不超過15%。本症此種紅細胞均在25%以上。

症狀體徵

HE最主要的特點是外周血中橢圓形紅細胞超過25%，其臨床表現及血液學改變差異很大。目前，國內主要根據溶血的程度分3種類型：

1.無溶血(隱匿型)  橢圓形紅細胞雖增多，但無溶血表現。

2.輕度溶血(溶血代償型)  紅細胞壽命比正常稍短，網織紅細胞輕度增高，結合珠蛋白低於正常，由於造血功能的代償，多不出現貧血。絕大多數病人屬於這一類型。

3.溶血明顯加速型  紅細胞壽命縮短，網織紅細胞明顯增多，臨床症狀與遺傳性球形細胞增多症很難鑑別，屬於此類型的僅占所有病例的12%左右。嚴重的可在新生兒期出現高膽紅素血症，甚至需要換血治療。合併感染時可出現骨髓不增生危象，亦有合併膽石症的報導。

由於尚未發現臨床表現與分子病變之間有明確相關性，所以目前國際上又根據臨床表現，結合實驗室檢查特點，將本病分為5型，即普通型(輕型)HE、重型HE、遺傳性熱變性異形紅細胞增多症(hereditary  pyropoikilocytosis，HPP)、球形細胞性HE和口形細胞性HE 。

用藥治療

本病的治療應根據臨床症狀來決定，原則上無症狀或僅有輕度貧血，對患兒生長發育無影響者不需治療。如有較明顯的溶血性貧血應行脾切除治療，可使血紅蛋白和網織紅細胞恢復或接近正常，但脾切除後紅細胞形態異常變得更為明顯。與HS相同，脾切除雖不能改善紅細胞的形態，但可糾正溶血及貧血，減輕溶血所引起的一系列併發症，使患兒的生存質量得以提高。由於嬰幼兒HE中一部分可自行減輕或緩解，脾切除術應在3歲以後考慮，的確需切脾者最好也在5歲以後進行。

如合併膽石症應行膽囊切除；切脾後應補充葉酸、預防感染和免疫抑制等。

飲食保健

注意平時的飲食情況，注意生活細節，養成良好的生活習慣。

預防護理

本病屬常染色體顯性遺傳性疾病，預防措施同遺傳性疾病，應從孕前貫穿至產前：

婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如B肝病毒、梅毒螺旋體、愛滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病諮詢工作。

孕婦儘可能避免危害因素，包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。

一旦出現異常結果，需要明確是否可治療，預後如何等等，採取切實可行的診治措施。

病理病因

引起本病膜缺陷的分子遺傳學異常有：膜收縮蛋白α鏈基因異常(稱為αHE突變)、膜收縮蛋白α鏈低表達等位基因(稱為αLE，包括αLELY、其他αLE、α鏈基因缺如等)、膜收縮蛋白β鏈基因異常、4.1蛋白異常及血型糖蛋白C和D(D為C的變異型)缺乏。其中主要為膜收縮蛋白結構異常，少數為紅細胞膜的4.1蛋白缺乏或帶3蛋白與錨蛋白的結合缺陷。

疾病診斷

本病應與珠蛋白生成障礙性貧血，如地中海貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合徵以及丙酮酸激酶缺乏症等，可伴有少數橢圓形紅細胞的疾病相鑑別，上述疾病除橢圓形紅細胞外，常有其他特殊的異形細胞和臨床徵象。這些疾病的橢圓形紅細胞的比例一般＜50%，但由於少部分HE的橢圓形紅細胞比例較低，因此不能據此確診，鑑別診斷家族史將更為重要。

檢查方法

實驗室檢查：

1.紅細胞形態  外周血中橢圓形、卵圓形、雪茄形或臘腸形成熟紅細胞增多(圖1)，大於25%。此種形態異常，在出生時可能不存在，多於生後4～6個月開始出現。MCHC正常。另外，在球形細胞性HE，尚有小球形紅細胞和小橢圓形細胞；在口形細胞性HE，有許多細胞膜僵硬的口形細胞，細胞中央淺染區有棒狀結構將其分割。溶血嚴重時周圍血象中可出現球形細胞或紅細胞碎片。網織紅細胞和有核紅細胞形態正常。

2.紅細胞脆性試驗  普通型HE大多正常，在球形細胞性HE和重型HE患兒則增高。孵育後的脆性試驗和自溶試驗輕度增高，加葡萄糖或ATP後可被糾正。

3.紅細胞自溶試驗  在球形細胞性HE增高，加入葡萄糖或ATP僅部分糾正。各類型HE的紅細胞變形性均減低。51Cr標記紅細胞顯示壽命明顯縮短，多在脾臟內破壞。在HPP，紅細胞對熱敏感(45～46℃即破碎，正常紅細胞要49℃才破碎)。

4.紅細胞膜蛋白及其基因的分子生物學分析  採用SDS-PAGE分析可發現HE紅細胞膜蛋白異常。SDS-PAGE結合其他方法可對膜蛋白成分做定量分析。採用低離子強度非變性凝膠電泳分析可檢測紅細胞膜骨架中膜收縮蛋白二聚體和四聚體的比例。採用分子遺傳學方法可檢測膜蛋白基因突變。

其他輔助檢查：

常規做影像學檢查，如胸片、B超，注意有無肺部感染，膽石和肝脾腫大等。

併發症

有不同程度黃疸和肝脾腫大，長期溶血可並發膽石症，部分患兒嚴重溶血可並發再障危象或溶血危象。

預後

一般本病的預後良好。輕症患兒可無症狀或僅有輕度貧血，對生長發育無影響，重症、病情遷延者，常發生併發症而影響預後。

發病機制

膜收縮蛋白基因異常(主要是αHE突變)導致膜收縮蛋白以二聚體代替了正常的四聚體，從而使細胞膜穩定性下降。αLELY等位基因表達產生的α鏈缺乏與β鏈結合的能力，但對正常膜收縮蛋白的生成無明顯影響；如果同時存在α鏈基因突變，則可出現明顯的橢圓形紅細胞改變。這些膜蛋白異常主要通過影響膜骨架水平方向相互作用而使膜穩定性下降。

4.1蛋白功能障礙是由於4.1蛋白基因突變，使蛋白變短，因而功能不全。4.1蛋白的正常功能是加強膜收縮蛋白與肌動蛋白的結合，因此，它的異常可影響膜骨架的穩定性。4.1蛋白缺乏程度與細胞變形性降低和機械脆性增加有關。

HE形成橢圓形紅細胞的機制尚不完全清楚。正常紅細胞在老化過程中也能形成橢圓形細胞。HE的紅細胞只有在骨髓釋放入血循環後才能形成橢圓形，有核紅細胞和網織紅細胞形態正常。推測紅細胞在經過微循環時受一定剪下力的作用後，膜骨架蛋白發生重新連線，紅細胞變成橢圓形，當外力去除後卻不能恢復正常，成為永久性的橢圓形細胞。已證實，上述膜骨架蛋白異常可致紅細胞膜骨架蛋白的水平連線缺陷，使膜骨架穩定性減弱，這與橢圓形紅細胞的形成密切相關。這種紅細胞易在外力作用下破碎，因此病情越重，異形細胞和破碎細胞也愈多。

溶血嚴重程度與膜收縮蛋白二聚體所占比例相關，超過40%～50%者常有嚴重溶血，需脾切除；而二聚體含量的多少又取決於突變位點，以及膜中變異膜收縮蛋白的含量。膜機械脆性增加與未形成四聚體的二聚體含量增多有關，而紅細胞變形性則與變異膜收縮蛋白的量有關。

大多數橢圓形細胞在脾臟被破壞，少部分在肝臟和骨髓中破壞。