小兒松果體區腫瘤

基本概述

松果體區腫瘤（tumor of pineal region）在兒童期的發病率較成人高2倍以上。腫瘤可致腦積水及顱高壓，使鄰近結構受壓導致雙眼不能上視、耳鳴、聽力減退和造成內分泌紊亂，性功能減退、肥胖、嗜睡等。不同的腫瘤類型發病年齡可略有差異，生殖細胞瘤的發病高峰年齡為12～14歲，畸胎瘤的發病高峰為7～8歲，而此部位的膠質瘤的發病高峰為13～15歲。

發病原因

錯構瘤實際上並非真正的腫瘤，而是先天性腦組織發育異常。Diebler等認為該病是發生於妊娠第5～6周的一種神經管閉合不全綜合徵，由正常腦組織形成的異位腫塊，組成此種畸形的神經細胞類似於灰結節中的神經組織。神經上皮組織腫瘤有兩類。一類由神經系統的間質細胞(即膠質細胞)形成，稱為膠質瘤；另一類由神經系統的實質細胞（即神經元）形成，沒有概括名稱。由於從病原學和形態學上，不能將這兩類腫瘤完全區別，而膠質瘤常見的多，所以將神經元腫瘤包括在膠質瘤中。神經上皮起源的腫瘤是最常見的顱內腫瘤，約占顱內腫瘤總數的44%。

發病機制

除畸胎瘤有完整包膜，為局限性非侵襲性生長，其餘腫瘤大多呈侵襲性生長，並可沿腦脊液發生播散性種植或遠處轉移如骨、肝及淋巴結等。主要有以下三大類：

⒈腫瘤阻塞：三腦室出口引起梗阻性腦積水及顱高壓。

⒉鄰近結構受壓症：如壓迫中腦四疊體上丘導致雙眼不能上視，下丘腦內側、膝狀體受壓，可有耳鳴、聽力減退。

⒊內分泌紊亂：松果體區腫瘤可分泌褪黑激素，影響垂體分泌促性腺激素，可表現為發育遲緩，性功能減退、肥胖、嗜睡等。

疾病檢查

腦脊液中脫落腫瘤細胞學的檢查對診斷有幫助；血清和腦脊液中腫瘤標記物絨毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)含量增高有助於診斷，還可作為療效評價和復發監測的指標。

⒈頭顱X線平片：除顱內壓增高的徵象外，生殖細胞瘤可見病理性鈣化斑。

⒉CT：松果體細胞瘤多呈邊界清楚的類圓形病灶，等或等高混雜密度，有散在的鈣化，發生室管膜下轉移時可見腦室周圍帶狀、略高密度的病灶。生殖細胞瘤邊界不規則，有時呈蝴蝶狀，多有彈丸狀鈣化，有的可見側腦室內播散，可以此確診。畸胎瘤含有脂肪、骨骼及牙齒故多呈混雜密度，有低於腦脊液密度的脂肪密度區和接近骨質密度的高密度區。MRI對腫瘤的周圍結構顯示較好，有信號不均及強化明顯的特徵。

臨床診斷

⒈顱內壓增高（95.5%）：腫瘤突向三腦室後部或向前下發展使導水管狹窄及閉鎖，可早期引起梗阻性腦積水致使顱內壓增高。　　⒉臨近腦受壓症狀：腫瘤壓迫四疊體上丘可出現雙眼上視困難（Parinaud綜合徵）、瞳孔散大或不等大，光反射消失（占61.4%）；腫瘤生長壓迫下丘及內側膝狀體可出現耳鳴或聽力下降；腫瘤向下發展壓迫小腦上腳或上蚓部可出現軀幹性共濟失調及眼球震顫；腫瘤直接侵犯或沿腦室播散轉移至丘腦下部可導致尿崩、嗜睡等下丘腦受損症狀。

⒊內分泌症狀：腫瘤壓迫正常的松果體細胞使褪黑激素分泌減少，去除了褪黑激素對性腺激素分泌的抑制，可導致性早熟（占17.1%），也有少數表現為性徵發育停滯。

⒋其他症狀：部分患兒可出現癲癇發作，雙側錐體束受壓的症狀。

⒌椎管內轉移：生殖細胞瘤可因腫瘤細胞脫落髮生椎管內轉移，出現脊髓受損的表現。

患兒有顱內壓增高及雙眼上視困難時，應考慮三腦室後部腫瘤的可能性，如男童伴有性早熟者應考慮此區的畸胎瘤。

並發疾病

可致腦積水，共濟失調，可導致尿崩，性早熟，性徵發育停滯，癲癇等。

治療方法

一般主張先手術切除腫瘤，目的為明確腫瘤性質，減小腫瘤體積，為放療創造條件。生殖細胞瘤是顱內腫瘤中對放療最敏感的腫瘤。對高度懷疑生殖細胞瘤，但不具備手術切除條件的患兒可在做腦室腹腔分流術後，行放射治療。傳統的放療方案是全神經軸放射治療，包括：腫瘤灶50～55Gy，全腦和脊髓30～36Gy以防止播散轉移，此方案效果良好，能將患兒10年期生存率提高到85%～100%。

在研究的多是用聯合化療來減少放療的範圍和劑量，以防止放療造成的兒童生長發育停滯的副反應。已取得普遍認同的方法是：首先根據腫瘤CT、MRI影像學特點，結合血液腦脊液中腫瘤標記物（AFP，β-HCG）含量測定及腦脊液中腫瘤細胞學檢查結果，對腫瘤性質做初步判定，必要時可做立體定向活檢。常用的化療藥物（如卡鉑、長春新鹼、環磷醯胺等）可用作試驗性化療，在化療過程中對影像學及腫瘤標記物複查以評價腫瘤對化療的敏感性，如果化療反應敏感則在化療療程結束後做減量放療，有人只減少放療劑量（瘤灶30Gy；脊髓軸21Gy）而不減少照射範圍，有人在化療後對腫瘤做局部小範圍、低劑量（24Gy）的放射治療也取得良好效果。而對於松果體區生殖細胞瘤以外的生殖細胞腫瘤，除成熟畸胎瘤預後較好外（手術切除後10年期PFS為92.9%），其他類型均表現顯著侵蝕性，雖然對放、化療也有一定效果，但3年期整體生存率僅為27.3%。