基本介紹
- 中文名：嬰兒孤獨症
- 外文名：autism
- 類別：廣泛性發育障礙
- 發生在：3歲前
- 發現者：美國兒童精神科醫生Leo Kanner
- 別稱：自閉症
- 核心症狀：社會交往障礙
病症研究,診斷分類,病因發病機制,臨床表現,社會交往障礙,交流障礙,診斷鑑別診斷,診斷標準,評估,鑑別診斷,治療,
病症研究
孤獨症障礙是廣泛性發育障礙的代表性疾病。其患病率約為兒童人口的2/10000~5/10000(據DSM-IV)，有人認為這是較嚴重的患病率，但較常見的多為輕症患者。早期認為社會經濟水平較高的家庭其小孩患病率較高，後來研究這是偏差所致。男女比例約為4:1~3:1，但女孩一般較嚴重。
診斷分類
1980年，美國精神障礙診斷與分類手冊第三版（DSM-III)首次將與孤獨症臨床症狀類似的幾種疾病歸類於精 神疾病分類學中的廣泛發育障礙。1982年，我國學者陶國泰教授首次在雜誌上報導了4例孤獨症患者。1989年， 中國精神障礙分類與診斷標準第二版(CCMD-2)將孤獨症歸屬於兒童精神病。1994年，中國精神障礙分類與診斷 標準第二版修訂版（CCMD-2-R)明確將孤獨症歸屬於廣泛性發育障礙。
病因發病機制
孤獨症的病因至今未明。可能的病因包括以下幾個方面：
遺傳因素
孤獨症家族中認知功能缺陷率和言語發育遲緩發生率較一般非孤獨症家族高，兒童孤獨症遺傳度為90% ；同胞同病率是一般人群的50倍，單卵雙生的同病率達95. 7%，遠低於單基因遺傳疾病的發病率。兒童孤獨症患者二、三級親屬的患病風險分別為0. 18%和0. 12%。與孤獨症有關的致病候選基因大概位於性染色體、7號、15號 和17號染色體等上面，可能與5-羥色胺系統基因、兒茶酚胺系統基因、脆性X綜合徵基因、免疫系統基因及腦源性神經營養因子基因有關係。最近，發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一項研究（2008年）顯示，染色體16pll. 2缺失或重複與孤獨症的發病有關。
圍生期因素
病毒與免疫學因素
圍生期的病毒感染可引起個體免疫缺陷，損害中樞神經系統。孤獨症還可能存在自身免疫缺陷，從而使其在胎兒或新生兒期容易招致各種病毒感染，從而損害中樞神經系統損害。病毒感染和免疫缺陷，可以導致神經細胞凋亡過程出現異常，從而表現為神經發育障礙。
器質性因素
心理理論障礙
“心理理論（theory ofmind,TOM)"是指個體明白自己的以及他人的心理狀態（包括信念、願望、情感、知覺和意圖等），得以預測行為，同時給予適當配合的能力。TOM認為，孤獨症兒童缺乏這種理解自己和他人心理狀態的能力，導致他們出現明顯社交障礙，不能做假象遊戲或角色扮演的遊戲，不能預測他人的願望，難以察言觀色，難以明白別人的情緒及誘發的原因， 因此極少運用表達情緒及感受的辭彙、難以理解弦外之音。
臨床表現
該症起病於36個月以內，主要臨床表現為三大類核心症狀，即：社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重複的行為方式。
社會交往障礙
患兒在社會交往方面存在質的缺陷，這種質的缺陷表現在缺乏社會交往的興趣，缺乏社會交往的技巧和方法，缺乏根據社交情景和各種線索調整自己行為的能力。這種質的缺陷在兒童生長發育的不同階段，表現各有特點。在嬰兒期，患兒迴避目光接觸，對人的聲音缺乏興趣 和反應，沒有期待被抱起的姿勢，或抱起時身體僵硬、不願與人貼近。在幼兒期，患兒仍迴避目光接觸，跟他說話似未聽見、常無反應，對主要撫養者不產生依戀，對與同齡兒童交往或共同玩耍缺乏興趣，不會以適當的方式與同齡兒童交往，不能與同齡兒童建立夥伴關係，不會與他人分享快樂，遇到不愉快或受到傷害時不會向他人尋求安慰，對他人的身體不適或不愉快也不會表示關心和安慰。學齡期後，隨著年齡的增長及病情的改善，患兒目光對視增多，對父母、同胞可能變得友好而有感情，但 仍明顯缺乏主動與人交往的興趣和行為。雖然部分患兒願意與人交往，但交往方式仍存在很問題，他們常常靠其感興趣的單調而刻板的語言與他人交往，對社交常情缺乏理解，對他人情緒缺乏反應，不能根據社交場合調整自己的行為，因而難以被他人接受，也難以建立友誼。成年後，患者仍缺乏社會交往的興趣和社會交往的技能，雖然部分患者對異性產生興趣，但不能建立戀愛關係和結婚。
交流障礙
非言語交流障礙
患兒雖然更傾向於用動作、姿勢進行交流，但除了常常拉著大人手走向他想要的物品外，其他用於表達的動作、姿勢卻很少， 而且常常不會用點頭、搖頭表達自己的意思，表情也常顯得漠然。
言語交流障礙
在言語交流方面存在明顯的缺陷，具體表現為：語言理解力不同程度受損；言語發育遲緩或不發育，也有部分患兒2~3歲 前曾有表達性言語，但以後逐漸減少，甚至完全消失；言語形式及內容異常：常常存在模仿言語、刻板重複言語，言語內容常常與他人問話或周圍情景無關，語法結構、人稱代詞常用錯，語調、語速、節 律、重音等也存在異常；言語運用能力受損：不會用已經學會的言語表達自己的願望，部分患兒雖然會背兒歌、背廣告詞、手機牌子，但卻很少用言語進行交流。少許患兒雖然言語發育相對較好，能表達簡單的願望和要求，但也常常不會提出話題、維持話題或僅靠刻板重複的短語進行交談，糾纏於同一話題。
興趣狹窄及行為刻板重複
患兒興趣範圍狹窄，甚至怪癖，他們常常對玩具、卡通片等正常兒 童感興趣的內容不感興趣，卻迷戀於看廣告、看天氣預報、自己旋轉及看轉動的物品、反覆排列物品等。對一些非生命物體，如紙盒、小瓶可能產生強烈依戀，如果被拿走，則會哭鬧不安。患兒行為方式也常常很刻板，他們會用同一種方式做事或玩玩 具，會要求物品放在固定位置、不能變動，出門非要走同一條路線，長時間只穿同一套衣服或只吃少數幾種食品。如果環境或日常生活常規發生變化，患兒即會哭鬧或煩躁不安。還常常會出現各種刻板 重複的動作和奇特怪異的行為，如：用手指重複敲 打物品，重複蹦跳，將手放在眼前凝視、撲動，自身旋轉，或用腳尖走路等。對於物體的一些非主要特 性，患兒可能非常感興趣，因此會去聞不該聞的東西，或反覆摸光滑的表面等。獨特的興趣對象，對一般兒童所喜歡的玩具、遊戲、衣物不感興趣，而對一般兒童不作為玩具的物品非常感興趣。
其他症狀
患兒常常自娛自樂，情感反應與周圍環境不協調。部分患兒情緒很不穩定，常常煩躁哭鬧。還有部分患兒出現多動、自傷、攻擊等 行為。痛覺可能遲鈍，而對某些聲音卻過度敏感。約3/4患兒存在精神發育遲滯，但患兒能力發展可能不平衡，音樂、機械記憶、計算能力相對較好。1/4~1/3患兒合併癲癇。存在感覺過敏和感覺遲鈍；遊戲中不會遵守遊戲規則，不會扮演，不懂偽裝。80%~90%的患兒存在認知和智力障礙。
診斷鑑別診斷
診斷標準
ICD-10給出的孤獨症的診斷標準為描述性診斷標準，診斷要點如下：
病前常沒有毫無疑問的正常發育期，即使有，在3歲以前也已出現明顯異常。相互性社交總是有性質損害。其表現形式為對社交情緒線索評價不當，對他人的情緒也就缺乏反應，不能根據社交場合調整自身的行為，不能利用社交信號，對社會、情緒和交流行為的整合能力弱；尤其缺乏社交-情緒的相互性應答。交流的性質損害同樣普遍存在。表現為不能套用任何已掌握的語言技能；不能在扮演和模仿遊戲中正確地充當角色；在交談中跟不上趟，缺少應對；言語表達缺乏靈活性，思維相對缺乏創造性和幻想性；對他人的語言或非語言性啟示缺乏情緒反應；不能運用語調和語氣的變化來適應交談的氣氛；在口語交談中同樣缺乏手勢以強化或加重語氣。
本障礙還以行為、興趣和活動的局限、重複與刻板為特徵。傾向於採用僵化刻板、墨守成規的方式應付五花八門的日常活動；在新添活動、舊有習慣和遊戲中都是如此。可依戀某種少見的，通常是不柔軟的物體，在童年早期尤其如此。可能堅持履行無意義的特殊常規行為儀式；可能會刻板地專注於日期、路徑或時間表；常有刻板動作；常對物品的無功能成分(如氣味和質感）發生特殊興趣；拒絕改變日常生活規律或個人環境的細微末節（如移動居室內的裝飾品或家具）。
除了這些特殊診斷指征外，孤獨症患兒還常出現其他一些非特異性問題，如害怕/恐怖、睡眠和進食紊亂、發怒和攻擊。自傷（如咬手腕）較常見，有嚴重精神發育遲滯時尤為如此。大多數孤獨症患兒對閒暇的安排缺乏自發性、主動性和創造性，在工作中也難於運用概念做出決定（即使這些任務是他們力所能及的）。孤獨症的特徵性缺陷的特殊表現形式隨患兒年齡增長而有所變化，但這種缺陷一直延續到成年，類似的問題可表現在更廣的範圍內，如社會化、溝通和興趣類型。只在3歲以前就已出現發育異常的患兒才可確診該綜合徵，但在各種年齡階段都可以做出診斷。孤獨症患兒的智商可高可低，約3/4的患兒有顯著的精神發育遲滯。包括：孤獨性障礙、嬰幼兒孤獨症、嬰幼兒精神病和Kanner綜合徵。
評估
(1)篩査：嬰幼兒孤獨症篩査表（CAT)和孤獨症行為清單（ABC)，其中ABC供家長和撫養者對患兒進行評估時使用，共57項，每個條目按0~4五級評分，最後累積計算總分。得分在67分以上者可以考慮診斷孤獨症。
(2)診斷晤談：多為結構式問卷，孤獨症診斷面談量表-修訂版（ADI-R)、孤獨症診斷觀察量表(ADOS)和兒童孤獨症評定量表（CARS)。其中CARS由專業人員對患兒進行評估，該量表共15個條目，1~4級評分，1分為正常，4分為最嚴重，累積計算總分。CARS總分<29. 5分為正常；30~36. 5分為輕-中度孤獨症；<37分為重度孤獨症。
(3)認知能力：貝利嬰幼兒發育量表（BSID)、斯坦福-比奈智力量表（SBIS)和韋氏兒童智力量表(WISC)等對孤獨症患兒的認知能力進行評估。
(4)適應能力：常用兒童適應行為量表。
鑑別診斷
(1)瓦解性精神障礙：童年瓦解性障礙是一種較少見的疾病，過去稱為嬰兒痴呆、Heller's綜合徵。病因未明，亦無肯定的神經系統體徵，男孩較多見，男比女為4:1左右。
瓦解性精神障礙具有以下特徵：
- 發病前有一段明顯正常的發育階段，通常為3~4歲。在這一段明顯正常的發育階段，身體生長發育正常，語言、行為和簡單生活技能獲得也與正常兒童無差別。
- 患病後短時間內(通常為數月到2年）既往所獲得的各種技能的全面、迅速喪失。主動言語減少、理解語言和表達語言的能力嚴重受損，甚至喪失。ÿ遊戲和生活技能言的能力嚴重受損，甚至喪失。
- 遊戲和生活技能退化。遊戲內容單調，遊戲時的興趣和玩遊戲的能力減退。已具備的生活能力喪失，飲食、大小便難以自理。
- 行為紊亂。運動活動量增多，行為難以自控，出現刻板、重複行為或儀式行為。多數病人伴有情緒異常，發脾氣、煩躁、易激惹、焦慮不安等。在社會交往和人際聯繫方面有孤獨症樣的損害。在社會交往和人際聯繫方面有孤獨症樣的損害。喪失與周圍人交往和對周圍環境的興趣，孤僻離群。
- 社會技能衰退階段後，常有一段病情相對穩定的“平台期”。平台期過後，症狀改善相當有限，尤其是語言能力幾乎無任何改善。
- 預後較差。伴有中樞神經系統器質性損害者可在短時間內死亡，大多數最終發展為痴呆，但仍保持“聰慧的面容”。
(2) Asperger綜合徵：Asperger綜合徵患病率為5/100 000~15/100 000人，男性多見，男比女為3~4:1。發病較遲，進展緩慢，病情可以持續終生。 Asperger綜合徵與孤獨症十分相似，主要的不同是本症患兒的語言及認知能力保留得較好，它的基本特徵是社交性孤獨，可以與父母親建立較好的 關係，但與同齡人的關係很難建立，動作笨拙。社會交往時不會使用眼-眼對視、面部表情、軀體姿勢等。行為重複、刻板，興趣狹窄。語言無明顯遲滯，即2歲時會用單字，3歲時會用短語進行交流。認知發展、自理能力、適應行為和對環境的好奇無明顯影響。
(3) Rett綜合徵：本綜合徵於1966年首先由Rett報導，到了 20世紀80年代才逐漸受到重視並被納人ICD-10。這也是一種少見病，主要見於女孩，屬於進行性的神經系統疾病，時輕時重，常與年齡階段有關。
一般來講，母孕期和圍生期發育正常，出生時頭圍正常，出生後5個月精神運動發育正常。發病多在5~30個月，原來已獲得的語言和手部運動技能逐漸喪失，雙手置於胸前呈無目的的“搓手”、“洗衣”動作，面部呈現“社交性微笑”。智力逐漸衰退， 語言的理解和表達能力減退或喪失，走路不穩。常常伴有癲癇發作。部分患兒可有非特異性腦電圖或腦成像異常。
(4)精神發育遲滯：80%左右的孤獨症患兒存在智力低下，而且精神發育遲滯的患兒往往也表現情感較平淡、刻板重複行為，如果不重點詢問患兒的社會交往問題，容易將孤獨症誤診為精神發育遲滯。二者鑑別的關鍵在於精神發育遲滯患者願意與人交往，交往問題是自身能力缺乏導致的，願意交往而無能力進行交往，孤獨症患者往往是沉溺於自己世界裡不去交往，或者無能力也不願意交往。 孤獨症兒童的智力發育水平往往不平衡，操作智商 常優於語言智商。
(5)精神分裂症：孤獨症在認識初期曾被診斷為精神分裂症，而且部分孤獨症還伴有精神症狀，更容易混淆。主要鑑別點在於孤獨症患兒往往缺乏正常的發育期，多在3歲以前發病，社會交往障礙是其核心症狀。精神分裂症患兒有正常發育期，多發病於青春期或青春前期，3歲以前正常發育， 以思維障礙為其特徵症狀。
治療
藥物治療
藥物治療僅僅是用於改善精神症狀，對核心症狀沒有效果。
- 抗精神病藥
主要用於改善孤獨症兒童的 各種精神症狀，常用的藥物有利培酮、氟哌啶醇、奮乃靜等藥物，使用劑量請參閱有關文獻。
2.抗抑鬱藥
可改善孤獨症兒童及成人的拒 絕變化、重複行為、自傷行為、攻擊行為和情緒症狀，主要藥物有舍曲林和氟伏沙明。
3.中樞興奮藥
孤獨症患兒常常存在過度活動和注意障礙，因此，該類藥可用於伴有注意缺陷多動障礙症狀的孤獨症兒童的治療，其劑量可參照該類藥治療注意缺陷多動障礙時的劑量。
4.其他藥物
納曲酮是一種阿片受體阻滯藥，可以減輕多動，改善注意力，減少易激惹、攻擊行為，減少自傷。
教育訓練
目前在沒有藥物能夠治癒兒童孤獨症的情況下，教育訓練顯得非常重要。只有充分的教育訓 練，才能夠最大程度地促進患兒各方面能力的發展，最大程度地促進患兒的社會適應，改善患兒的生活質量，減少家庭的負擔。
針對每個孤獨症兒童，要採取個別化教育方案 (IEP)，目的是為每個接受特殊教育的學生提供個別化教育方案，強調因人而異、因材施教、以人為本 的原則，最大程度地反映了每個孤獨症兒童的發展 需要，按照計畫或方案實施的教育訓練也最大程度 地促進了患兒各方面能力的發展。
Lovaas訓練法：該方法是由美國Dr. Ivar Lovaas率先創立的、 運用行為治療原理和方法對孤獨症患兒進早期 強化干預。即每周進行40h的一對一強化干預組， 獲得到了最好的效果。不僅可以發展遵從指令、模仿、接受性和表達性語言、與同伴的整合與交往等，還可以促進患兒上述能力的發展，矯正患兒的不適當行為，從而使患兒儘可能朝著正常方向發展。
套用行為分析法（aba)：運用行為治療原理和方法對孤獨症患兒進行早期強化干預的一種方法，基於各種行為治療的原理和方法，但又有所發展和創新，並有一系列較為完整的、規範的作業系統、步驟和方法。該方法主要用於2歲以上孤獨症患兒的一對一教育訓練，其基本操作稱為回合式操作教學法，即在每一個教學回合實施時，都包括5個基本要素：指令、輔助、反應、強化、停頓。
結構化教育(TEACCH)：是 1970 年由 Eric Schople 創建的一個個性化教育訓練項目，旨在改進孤獨症兒童與家人、社會的相互理解、溝通和交流，獲得與人群的交流技巧，並教會他們在生活中如何做出選擇和決定。
感覺統合訓練
孤獨症兒童常常存在感覺方面的異常和感覺統合的失調，如痛覺遲鈍、觸覺過敏、聽覺過敏，前庭功能失調等。而對外界環境和自身狀態的正確感知和對不同感覺的良好整合是兒童高級認知活動和良好學習能力的基礎，因此，對孤獨症患兒進行感覺統合方面的訓練非常重要。感覺統合訓練不僅可改善孤獨症患兒感覺方面的異常和感覺統合的失調，還可減少患兒的過度活動，提高患兒對周圍環境的興趣，增強注意力，並促進患兒言語、社會交往能力的發展。
聽覺統合訓練
聽覺統合訓練（auditory integration training，AIT)是由法國醫師G. Berard發明，用於聽覺問題而引起的一些疾病的治療和康復的一種方法。它是通過讓受試者聆聽經過調製的音樂，來矯正聽覺系統對聲音處理的失調，並刺激腦部活動，從而達到改善語言障礙、交往障礙、情緒失調和行為紊亂的目的。
圖片交換溝通系統（PECS)
圖片交換溝通系統的理論基礎仍然是斯金納的操作條件反射，著眼於交流的起始部分，適用於無語言發育，不能用語言做社交溝通的學齡前兒童，利用代償的非語言的交流方式傳遞信息。交流是由兒童發起的，是自然的、有意義和有強烈動機的，有強烈的獎勵作用，容易被孩子接受。訓練效果比較快，對每個孩子都有特定效果。適用範圍廣泛，老師、治療師和家庭成員都容易使用。
地板時光（floor time)
針對患兒的社會交往缺陷，用符合孩子的能力水平，跟隨兒童的自然的、感興趣的引導技術，與孩子互動，創造建立專注及親密關係，建立雙向的有目的的交流，鼓勵表達情緒，感受及想法，建立邏輯性思維。
