妊娠期肝血腫及破裂

妊娠期肝血腫及破裂是一種罕見而嚴重的併發症，多發生於嚴重妊娠高血壓綜合徵（如HELLP綜合徵）有肝臟損害者。病人有右上腹部脹痛、肝區壓痛及反跳痛。隨著病情進展，由於肝被膜的過度伸展，肝韌帶的牽引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加劇，並伴有右肩部放射性痛及腹腔內出血，甚至出現休克症狀。

基本介紹

• 就診科室：外科
• 常見病因：妊娠期高血壓疾病引起
• 常見症狀：妊娠期高血壓疾病引起
• 傳染性：無

病因

妊娠期高血壓疾病是肝臟血腫和破裂的主要原因，包括先兆子癇、子癇、HELLP綜合徵等。另外肝臟腫瘤、肝臟膿腫、急性脂肪肝、外傷等亦可引起肝臟血腫及破裂。

臨床表現

1.妊娠期肝被膜下血腫破裂

多見於妊娠期高血壓疾病患者。本病可發生於產後或剖宮產後，故對有發病因素的孕婦，分娩後應繼續觀察，防止漏診。

2.肝癌破裂出血

病人有合併肝癌病史，有的病人曾被認為患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往無任何自覺症狀而突然肝破裂出血。破裂小，右上腹部輕微疼痛，較局限，常被大網膜包裹而自然止血，疼痛緩解。若破口較大，出血多時，則發病急劇，症狀危重。病人有突發右上腹部劇痛，伴腹脹、噁心嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈細速，導致休克。腹部檢查有明顯壓痛、腹膜刺激征及移動性濁音等，不及時搶救可危及生命。

檢查

1.實驗室檢查

妊娠期高血壓疾病孕婦中肝酶升高以及血小板降低（HELLP綜合徵）提示肝臟血腫的危險性增加，但並不表示肝臟血腫的存在。患者可出現貧血、凝血功能異常。

2.其他輔助檢查

B超檢查見肝區占位性病變及肝包膜下血腫或液性暗區即可明確診斷。必要時CT掃描可見肝包膜下邊緣完整的新月形或透鏡狀低密度積液區。破裂出血時行腹腔穿刺可抽出不凝血。

診斷

根據病史、臨床表現以及輔助檢查不能確診的肝臟血腫及破裂，需經剖腹探查後才能確診。但是早期懷疑，及時檢查可以爭取在肝包膜血腫破裂前診斷，對於及時有效的處理很有幫助。

當妊娠晚期孕婦重度妊娠期高血壓疾病、右上腹疼痛時，臨床高度懷疑肝臟血腫或破裂，可行超聲檢查明確診斷。如剖宮產術中發現非子宮來源的腹腔內出血，應考慮有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。

鑑別診斷

肝臟血腫及破裂是產科急腹症，應與子宮破裂、卵巢囊腫扭轉、重症肝炎、胰腺炎、心肌梗死、肺栓塞等鑑別。

併發症

主要併發症有肝、腎功能衰竭、DIC、呼吸窘迫綜合徵、胸腔積液、膈下感染以及手術後再出血等。

治療

肝包膜下血腫的治療包括：糾正凝血功能異常，密切監測病情，超聲觀察血腫大小變化。病情惡化者手術。

肝血腫破裂出血的急救原則是：糾正凝血功能，糾正休克，手術止血或介入性栓塞治療。

1.糾正休克及凝血功能障礙

首先靜脈大量輸液，輸新鮮血、新鮮血漿、多種凝血因子，必要時用小量肝素糾正凝血功能障礙，防止DIC對肝、腎、心、肺、腦等臟器的進一步損害。待病情穩定或血壓平穩後急診手術。若經輸液輸血治療無效或病情反而惡化，則應及時手術搶救。

2.手術止血

（1）縫合止血 如裂口較規整，周圍組織正常，可行縫合止血。

（2）吸收性明膠海綿填塞。

（3）肝動脈結紮 肝臟的血供1/3來自肝動脈，2/3來自門靜脈，各提供需氧量的50%。正常情況下結紮肝動脈仍能維持肝的需氧量。

（4）肝部分切除術 對全身情況較好、年輕、病灶局限，尤其局限在左半肝內者，行部分肝切除術可收到滿意效果。妊娠期急診肝切除危險大，病死率高，不可輕易選擇。對肝病變廣泛，肝功嚴重不良者更應慎重。

（5）微波固化止血 將針形微波發射電極插入出血的肝組織內，通過微波能在組織內轉變為熱能，使局部升溫，血液凝固而止血，是簡便、安全、損傷輕而效果確切的方法。

（6）產科處理 妊娠期高血壓疾病所致肝破裂手術止血後，視出血及病情輕重、妊娠周數、胎兒是否存活等情況，考慮是否同時施行剖宮產或引產以終止妊娠。

3.術後處理

術後及產後應繼續嚴密觀察及治療，採取積極措施防止併發症的發生。對其他原發疾病給以相應處理。

預後

本病預後的關鍵是能否早期診斷和及時、有效的治療。近年由於診斷治療的進展，母兒幾乎可完全存活。