厭氧菌所致肺炎

厭氧菌所致肺炎

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疾病名稱

厭氧菌所致肺炎

疾病分類

呼吸內科

疾病概述

厭氧菌所致肺炎的特徵為:痰液或胸液有惡臭;感染病灶帶有壞死性傾向;大多有原發疾病及誘發因素;標本塗片可查見多量細菌但普通細菌培養卻為陰性。肺部厭氧菌感染多呈壞死性,形成膿腫、膿胸或膿氣胸。臨床上有高熱、軟弱、消瘦、貧血及杵狀指。痰奇臭似臭蛋味,為其臨床特點。有肺實變及胸腔積液體徵。血白細胞總數及中性粒細胞增多。X線顯示支氣管肺炎或伴有膿胸等徵象。X線表現隨病變類型、病期及支氣管引流是否通暢而有不同。
症狀表現症狀表現
青黴素G對革蘭染色陰性厭氧菌有效,但脆弱類桿菌多呈耐藥。克林黴素對大多數厭氧菌感染均有顯著療效,若與青黴素G聯用,對病情較嚴重的肺厭氧菌感染及膿胸有較好療效。硝脒唑類包括甲硝唑(滅滴靈)及替硝唑,臨床常用的甲硝唑對多數厭氧菌有效,對脆弱擬桿菌有殺菌作用,厭氧球菌對其亦很敏感,但不能對抗需氧菌及兼性厭氧菌。替硝唑對厭氧菌及陰道滴蟲具有較強抗菌活性,對脆弱擬桿菌、梭形桿菌及其他擬桿菌的作用較甲硝唑為強,適用於厭氧菌所致各種感染。氟喹諾酮類、氯黴素等亦有一定療效。院內感染患者多為混合感染,應與氨基糖苷類抗生素聯用。

疾病描述

厭氧菌所致肺炎通常易被忽略。近年來由於厭氧菌培養技術的改進,認識到厭氧菌亦是肺胸膜感染的常見病原菌之一。

症狀體徵

病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史,大多有數日上呼吸道感染的前驅症狀。起病多急驟、高熱、寒戰、體溫通常在數小時內升至39-40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留熱,肺率隨之增速,患者感全身肌肉酸痛,換側胸部疼痛,可放射到言部或腹部,咳嗽或深呼吸時加劇。痰少,可帶血或呈鐵鏽色,胃納銳減,偶有惡性、嘔吐、腹痛或腹瀉,被誤診為急腹症。 患者呈急性熱病容,面頰緋紅,鼻翼扇動,皮膚灼熱、乾燥,口角及鼻修軸單純皰疹;病變廣泛時可出現發紺;有敗血症者,可出現皮膚、黏膜出血點、鞏膜黃染;累及腦膜時,可有頸抵抗及出現病理性反射。心率增快,有時心律不齊。早期肺部體徵無明顯異常,僅有胸廓呼吸運動幅度減小,輕度叩濁,呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體徵。消散期可聞及濕羅音,重症患者有腸充氣,上腹部牙痛多與炎症累及膈胸膜有關。感染嚴重時可伴發休克、急性呼吸窘迫綜合徵及神經症狀,表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。
本病自然病程大致1-2周。發病5-10天,體溫可自行驟降或逐消退;使用有效的抗菌藥物後可使體溫在1-3天內恢復正常。患者的其他症狀與體徵亦隨之逐漸消失。
併發症:肺炎厭氧菌肺炎的併發症近年來以很少見。嚴重敗血症或毒血症患者,易發生感染性休克,尤其是老年人。表現為血壓降低、四肢決冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常等,而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。並發胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液,偶可發生膿胸。肺膿腫亦為常見併發症

疾病病因

感染厭氧菌。

病理生理

當人體免疫功能正常時,肺炎厭氧菌是寄居住再生肉強及鼻咽部的一種正常菌群,嬰幼兒在出生後不久,口腔即開始有肺炎厭氧菌寄居,其帶菌率常隨年齡、季節及免疫狀況的變化而有差異。機體免疫功能受損時,有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。除表現為肺炎外,少數可發生菌血症或感染性休克,老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。肺炎厭氧菌在乾燥痰能存活數月。但陽光直射1小時,或加熱至52℃10分鐘,即可殺滅,對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。 發病以冬季與初春為多,常與呼吸道病毒感染相平行。患者常為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒,男性較多見,多數患者先有上呼吸道免疫防禦功能受損,細菌進入下呼吸道,在肺泡內繁殖。吸菸者、痴呆者、慢支、支氣管擴張、充血心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。肺炎球菌不產生毒素,不引起原發性組織壞死或形成空洞。其致病力是由於有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用,首先引起肺泡壁水腫,出現白細胞與紅細胞滲出,含菌的滲出液經Cohn口向肺的中央部分擴展,甚至累及幾個肺段或整個肺葉,因病變開始於肺的外周,故中間分界清楚,易累及胸膜,引起滲出性胸膜炎。病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。肺組織充血水腫,肺泡內漿液滲出及紅、白細胞浸潤,吞噬細菌,繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實際上並無確切分解,經早期套用抗生素治療,此中典型的病理分期已少見。病變消散後肺組織結構多無損害,不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內纖維蛋白吸收不完全,甚至有成纖維細胞形成,所謂機化性肺炎。老人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。若未及時使用抗生素,5%-10%的患者可並發膿胸,15%-20%的患者因細菌經淋巴管、胸導管進入血循環,形成諸如腦膜炎、心包炎、心內膜炎、關節炎、中耳炎等肺外感染。
厭氧菌所致肺炎厭氧菌所致肺炎

診斷檢查

血白細胞計數10-20×109/L,中性粒細胞多在80%以上,並有核左移,或細胞內可見中毒顆粒,年老體弱、酗酒、免疫功能地下者的白細胞計數可不增高,但嗜中性粒細胞的百分比仍高。痰直接塗片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢,如發現典型的革蘭染色陽性、莢膜的雙球菌,即可初步作出病原診斷。痰培養24-48小時可以確定。聚合酶鏈反應(PCR)檢測及螢光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。痰標本送檢應注意器皿潔淨無菌、用藥之前收集、避免污染、去深部嗽出的膿性或鐵鏽色痰,儘可能在漱口後去痰送檢。 X線檢查:早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。因肺泡內充滿炎性滲出物,在實變陰影中可見支氣管氣道征,肋膈角可有少量胸腔積液政。在肺炎消散期,X線顯示炎性浸潤逐漸吸收,可有片狀區域吸收較快,呈現“假空洞”征,多數病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢,亦可能為機化性肺炎。
診斷和鑑別診斷:根據典型症狀與體徵,結合胸部X線檢查,易作出初步診斷。年老體衰、繼發於其他疾病、或呈灶性肺炎改變者,臨床表現常得部分典型,需認真加以鑑別。病原菌監測是確診本病的主要依據。

治療方案

1、抗菌藥物治療 一經診斷即應予抗生素治療,不必等待細菌培養結果。肺炎厭氧菌肺炎首選青黴素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無併發症而定,對於成年輕症患者,可用240萬U/d,分3次肌肉注射,或用普魯卡因青黴素12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者,宜用青黴素G240萬-480萬U/d額,靜脈滴注,每6-8小時1次;重症及並發腦膜炎者,每日劑量可增至1000萬-3000萬U,分4次靜脈滴注。滴注時每次量儘可能在1小時內滴完,無疑維持有血濃度。對青黴素過敏者,輕者可用紅黴素,每日2g,分4次口服,或每日1.5g靜脈滴注;亦可用林可黴素每日2g口服、肌注意或者靜脈滴注。重症患者亦可改用其他第一代或第二代頭孢菌素,如頭孢噻吩鈉(先鋒I),每日2-4g,分3次靜脈注射,頭孢唑啉鈉(先鋒黴素V)每日2-4g,分2次靜脈滴注。氟喹諾丙類藥物口服或靜脈滴注,亦可用於對青黴素過敏或耐青黴素菌株感染者。抗菌藥物療程通常為5-7天,或在退熱後3天停藥或由靜脈用藥改為口服,維持數日。
2、支持療法患者應臥床休息,注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。監測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等,注意防止休克。劇烈胸痛者,可酌用少量鎮痛劑,如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥,以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型,引起臨床判決錯誤。鼓勵飲水每日1-2L輕症患者不需常規靜脈輸液,確有失水者可輸液,保持尿比重在1.020以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。因發熱使水分及鹽類缺失較多,故常用1/4-1/2生理鹽水加5%葡萄糖水。中等或重症患者(PaO2<60mmHg和有發紺)應給氧。腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張,應暫時禁食,禁飲、胃腸減壓,制止恢復腸蠕動。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛1-1.5g,禁用抑制呼吸的鎮靜藥
診斷檢查診斷檢查
3、併發症的處理
經抗菌藥物治療後,高熱常在24小時內消退,或數日內逐漸下降。若體溫降而復升3天后仍不降者,應考慮肺炎球菌的肺外感染如膿胸、心包炎或關節炎等。持續發熱的其他原因尚有混合細菌感染、藥物熱或並存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時,經治療後肺炎雖可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出現,約10%-20%肺炎球菌肺炎發胸腔積液,應酌情取胸液檢查以確定其性質。肺炎治療不當,約束45%並發膿胸,應積極排膿引流並局部加用青黴素。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。
4、感染性休克的治療應注意下列幾個方面:(1)補充血容量一般先給右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或平衡鹽液,以維持有效血容量,減低血液粘滯度,防止彌散性血管內凝血;有明顯酸中毒者,應予以5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注。血壓、尿量、尿比重、血細胞比容及患者的全身情況,可作為調整輸液的指標,並檢測中心靜脈壓。
藥物治療藥物治療
多巴胺
(2)血管活性藥物的套用在輸液的同時,可加重諸如多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺(阿拉明)等血管活性藥物以幫助恢復血壓,保證重要器官的血液供應,使收縮壓維持在90-100mmHg。在補充血容量的情況下,亦可套用血管擴張藥,以改善微循環。若合併心、腎衰竭,酌予正性肌力藥或利尿藥。 (3)控制感染診斷明顯者,可加大青黴素劑量,每日400萬-1000萬U靜脈滴注;或用第二、三代頭孢軍素。對病因不明的嚴重感染,可合併頭孢他啶(頭孢羧甲噻肟)或頭孢哌酮鈉(先鋒必)及氨基糖苷類抗生素兼顧革蘭陽性及陰性細菌,待病原菌明顯以後再適當調整。
(4)糖皮質激素的套用對病情危重、全身毒血症嚴重的患者,可短期(3-5天)靜脈滴注氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg。
(5)糾正水、電解質和酸鹼紊亂樹葉不宜過快,以免發生心力衰竭與肺水腫。隨時監測和糾正甲-鈉及氯紊亂以及酸、鹼中毒。若血容量已不足而24小時尿量仍<400ml、比重<1.018時,應考慮合併急性腎衰竭。(6)補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時出現心功能不全,應及時減慢輸液,酌用毒品毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。
多巴胺多巴胺

保健貼士

本疾病患者常為原先健康的青壯年人以及老人和嬰幼兒,男性較多見,發病以冬季和初春為多。多數患者先有輕度上呼吸道病毒感染,吸菸者、痴呆者、慢性病患者、慢支炎、支氣管擴張、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵襲。
【預防常識】
1、注意預防上呼吸道感染,加強耐寒鍛鍊;避免淋雨受寒、醉酒、過度疲勞等誘因;
2、積極治療原發病,如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等,可預防肺炎的發生。
3、對於老弱體衰和免疫功能減退者,如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者,可注射肺炎免疫疫苗。

用藥安全

臥床休息,注意排痰。多有吸入史或口腔感染史。衛生不良的口腔,常有厭氧菌寄生,在熟睡、昏迷或麻醉情況下可被吸人下呼吸道而引起肺炎。

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